Mecanismos, diagnstico y tratamiento de la encefalopata heptica

Introduccin
La encefalopata heptica (He) es una enfermedad neuropsiquitrica grave
Complicacin tanto aguda como crnica
Enfermedad heptica.1 esta enfermedad abarca una amplia gama De
anomalas neuro psiquitricas de gravedad variable:
Los pacientes afectados exhiben alteraciones en la psicomotricidad,
Intelectual, cognitivo, emocional, conductual y Funciones motoras. Puede
ser clasificado como 'abierto' O "mnimo". He (oHe) es un sndrome de
enfermedad neurolgica Anomalas neuropsiquitricas que pueden ser
Detectados por las pruebas clnicas de cabecera. Por el contrario, los
pacientes
Con un mnimo de He (mHe) presente con mental normal Estado
neurolgico tras el examen clnico, pero Las pruebas psicomtricas
especficas proporcionan resultados anormales. un
Sistema de clasificacin de los trastornos de He Por el Grupo de Trabajo en
el Congreso mundial de 1998 Gastroenterologa en Viena, Austria (Figura 1).
Clasificacin ha ayudado a estandarizar la nomenclatura Diagnstico e
investigacin en todo el mundo, y ha Utilizado en este artculo.
Histricamente, el papel de la acumulacin de amonaco ha Dominadas de
la patognesis de l. encima La dcada pasada, sin embargo, han surgido
evidencias para De otros factores concurrentes (como inflamacin y
Hiponatremia) en el desarrollo de He.2-6 en algn grado De edema cerebral
ocurre en todos los pacientes con He, incluyendo Aquellos con mHe, y la
inflamacin de astrocitos se piensa Para tener un papel clave en la
enfermedad. El preciso molecular Mecanismos que causan estos cambios en
el cerebro Pacientes con l, sin embargo, todava deben ser aclarados.
La carga de la enfermedad para la cirrosis est aumentando, especialmente
Con respecto al aumento del nmero de pacientes Con hepatitis C o
esteatohepatitis no alcohlica. Por esta razn, el reconocimiento de las
complicaciones de la cirrosis (Incluido El) y la necesidad de una mejor
gestin De los pacientes afectados por esta enfermedad es imperativo.
Tiene un efecto negativo sustancial en la calidad de vida, incluso En
pacientes con enfermedad mnima. Prasad et al. Fueron El primer grupo
para demostrar que el tratamiento de mHe mejora Calidad de vida de los
pacientes. Adems, los pacientes con l Tienen habilidades de navegacin
deficientes y una capacidad Este impedimento coloca a estos individuos en
un Aumento del riesgo de violaciones del trfico vial y accidentes.
Aparte de estos efectos negativos sobre la calidad de vida y El
funcionamiento diario, los pacientes con l tambin han aumentado,
Adems, el diagnstico de mHe tiene un pronstico Implicacin con respecto
al riesgo de progresin hacia el oHe. con mayor conciencia y mejoramiento
Mtodos diagnsticos, la carga de l es probable que proporciones
epidmicas. Esta revisin considera La patognesis, el diagnstico y la

gestin de l. el Terapias que son efectivas en el tratamiento de l tambin

son Discutido junto con las opciones disponibles a largo plazo Tratamiento
de este trastorno.
Patogenia
La patognesis de El no ha sido claramente definida. El General es que los
niveles elevados de amonaco Y una respuesta inflamatoria trabaja en
sinergia para causar Los astrocitos se hinchan y el lquido se acumula en el
cerebro (Edema cerebral), que se cree que explica los sntomas de l. Los
mecanismos moleculares precisos que Estos cambios morfolgicos en el
cerebro son n no se ha identificado.
amonaco
El amonaco es un subproducto del metabolismo del nitrgeno que contiene
Compuestos y est involucrado en un nmero De las reacciones
metablicas. Sin embargo, el amonaco es txico al Concentraciones
elevadas y deben eliminarse del en mamferos, el amonaco es ms
comnmente Eliminado a travs de la formacin de urea en el hgado.
Este metabolito no txico es soluble en agua y puede ser Excretada por los
riones. En pacientes con enfermedad heptica aguda Fracaso, sin
embargo, las clulas cerebrales y musculares estn Metabolismo del
amonaco en mayor medida que el normal. Estos "sumideros de amonaco"
utilizan el aminocido glutamato para Desintoxicar el amoniaco
convirtindolo en glutamina.
Acumulacin de amonaco ha recibido considerables La atencin como una
explicacin de la patognesis de l. A principios del siglo XVIII, nencki,
Pavlov y Zaleski Demostr el desarrollo de la neuropsiquitrica Cambios en
los perros despus de fstula portacaval experimental Ciruga (denominada
fstula eck) Los sntomas neuropsiquitricos empeoraron si Los perros
fueron alimentados con carne, lo que dio lugar al trmino "intoxicacin por
carne Las alteraciones del comportamiento en pacientes con Disfuncin
heptica se describieron formalmente ms tarde en el Siglo por Phillips y
colegas en 1991, Lockwood Colegas demostraron evidencia directa del
papel que De amonaco en la patognesis de He usado radiomarcado
Nitrgeno en estudios de imgenes de mascotas de pacientes con
Enfermedad heptica grave y mHe.
El sistema inmune perifrico comunica con el cerebro en respuesta a la
infeccin ya la inflamacin.
Astrocitos y clulas microgiales liberan citoquinas en respuesta a una lesin
o inflamacin.
Estudios en ratas han indicado que el aumento de los niveles sanguneos de
tnF que se produce durante la inflamacin estimula las clulas gliales a
secretar las citocinas il y il6.
TnF tambin compromete la barrera hematoenceflica endotelial e il1
afecta la integridad del lado glial de la barrera hematoenceflica. Tanto tnF
como il6 aumentan la permeabilidad en fase de fluido de clulas

endoteliales de cerebro aisladas in vitro, y tnF tambin aumenta la difusin

de amonaco en astrocitos.
neurosteroides
En pacientes con He, se cree que la expresin de la protena translocadora
de 18 kDa (tambin conocida como receptor perifrico de benzodiacepina)
est regulada positivamente en clulas microgliales activadas por la
inflamacin.
La expresin aumentada de este receptor da como resultado una sntesis
mitocondrial incrementada de esteroides neuroactivos, que tambin se
conocen como neuroesteroides.
La evidencia sugiere que los neurosteroides estn involucrados en la
patognesis de El. Estos compuestos se sintetizan en el sistema nervioso
central y perifrico, ya sea a partir de
Colesterol o de precursores de esteroides (metab olites de las hormonas
esteroides producidas en las gnadas y las glndulas suprarrenales).
En el cerebro, los neurosteroides son producidos principalmente por las
clulas gliales mielinizantes (como los astrocitos). La sntesis de
neuroesteroides ocurre en el retculo endoplsmico mitocondrial de las
clulas astrogliales. Translocator se sitan en la membrana mitocondrial en
astrocytes y regulan la sntesis del neuroesteroide. Amonaco y manganeso,
que se acumulan en pacientes con insuficiencia heptica, se cree que
potencian la sntesis de neuroesteroides
Mediante la activacin de estas protenas translocatorias. Los hallazgos de
psies auto del cerebro han demostrado una densidad creciente de la
expresin de esta protena en pacientes con cirrosis. Adems, Cagnin et al.
Demostraron una mayor densidad de expresin de protena translocada en
los cerebros de pacientes con mHe usando un ligando especfico que se une
a esta protena en estudios de imgenes de mascotas. Los neurosteroides
son moduladores alostricos positivos del receptor GaBaa; Aumentan la
afluencia de iones de cloruro y por lo tanto aumentan el tono de GaBaergic.
Estos efectos son responsables de Secuelas clnicas en pacientes con EH
tipo c.
Estrs oxidativo y nitrosante
En los astrocitos cultivados (aislados de ratas) que estn expuestos al
amonaco, a las citocinas inflamatorias, a la hiponatremia oa las
benzodiazepinas, se produce mejorada la produccin de especies de
nitrgeno reactivo (rns) y especies reactivas de oxgeno (ros). Este proceso
depende de los niveles de calcio y se produce a travs de las vas
receptoras de Nmetildaspartato. Hilgier et al demostraron sobreestimulacin
De receptores de Nmetildaspartato en el cerebro de rata despus de la
administracin intravenosa de cloruro de amonio. Tambin se ha observado
una hinchazn aguda de astrocitos cuando estas clulas estn expuestas a
ros o rn in vitro. En 2006, albrecht y norenberg propusieron una hiptesis de
"caballo de Troya" para explicar el efecto txico de la glutamina en los
astrocitos. Estos investigadores sugirieron que la glutamina formada en el

citoplasma entra en la matriz mitocondrial y se escinde para liberar

amonaco mientras todava est dentro de la mitocondria. Se piensa
entonces que este amonaco intramitochondrial mediar la liberacin de ros y
rns a travs de calcio dependiente
Vas La evidencia que indica una estrecha asociacin y la interaccin entre
la inflamacin de astrocitos y ros est creciendo ahora. Aparte de la
inflamacin de los astrocitos, las ros tambin estn implicados en la
nitracin de los residuos de tirosina en las protenas intracelulares. La
nitracin de tirosina afecta el transporte de sustrato transastrocitico y la
degradacin selectiva de la capacidad de permeabilidad de la barrera
hematoenceflica, lo que, en ltima instancia, rompe hinchamiento de
astrocitos y edema cerebral.
Manganeso
El manganeso es una neurotoxina que se acumula preferentemente en los
ganglios basales. La deposicin de manganeso ha sido detectada por mri en
los ganglios basales de pacientes con cirrosis y en ratas con un shunt
portacaval extension y se ha demostrado que resuelve con la normalizacin
de la funcin heptica. el manganeso se cree que induce cambios en
astrocitos de Los ganglios basales que promueven la formacin de los
astrocitos del tipo alzheimer ii. Esta neuro toxina tambin est implicada en
la estimulacin de protenas translocatorias en astrocitos, lo que mejora an
ms la sntesis neurosteride y el tono GaBargico. La deposicin
preferencial de manganeso en los ganglios basales podra explicar los
sntomas parkinsonianos (como los temblores) observados en algunos
pacientes con He

Diagnstico
El enfoque de He comprende la exclusin de otras causas de encefalopata,
la identificacin de la causa precipitante y un ensayo de tratamiento
emprico para He (Figura 2).
Una respuesta rpida a este tratamiento emprico confirma un diagnstico
de He, mientras que la falta de respuesta dentro de las 72 h indica que las
opciones de tratamiento adicionales deben sConsiderado (como se discute
ms adelante).

Diagnstico diferencial y causas subyacentes varias afecciones tienen

sntomas similares a He (Figura 2) y la exclusin de estas causas de
encefalopata es imprescindible para el correcto manejo de pacientes con
He. Si los pacientes muestran evidencia de cambios en el estado mental, la
exclusin del hematoma subdural es vital ya que los pacientes con cirrosis
tienen coagulopatas y un mayor riesgo de cadas. La cirrosis se asocia con
un mayor riesgo de sepsis, fallo orgnico relacionado con la sepsis y muerte.
Los efectos adversos inducidos por medicamentos
Muy comn en pacientes con cirrosis, ya que el hgado es el sitio de
metabolismo de primer paso para la mayora de los frmacos y este rgano

es disfuncional en estos pacientes. As como la exclusin de condiciones que

pueden imitar la EH. el diagnstico de esta enfermedad implica la
identificacin de posibles causas precipitantes. Estos dos procesos son un
aspecto clave del manejo de pacientes con sospechoso de He. La mayora
de los pacientes con enfermedad heptica crnica tienen al menos uno (y
con frecuencia mltiples, coexistentes) factores precipitantes simultneos
capaces de inducir un episodio de He. Muchas evaluaciones diferentes,
incluyendo imgenes cerebrales y pruebas neuropsicomtricas, pueden
usarse para diagnosticar He (tabla 1). O Se clasifica convencionalmente por
escalas clnicas tales como los criterios de West Haven. MHe, por el
contrario,
slo
puede
ser
diagnosticado
mediante
pruebas
neuropsicomtricas especficas. Existe un amplio espectro de anomalas
neurolgicas y neuro-psicolgicas en pacientes con cirrosis, que se extiende
desde ninguna de las dos extremidades hasta el extremo severo y coma en
el otro
Escalas clnicas para la clasificacin de un nmero de escalas se han ideado
para el diagnstico deEH; El primero de su tipo fue propuesto por
Parsonsmith y sus colegas en 1957. Para los pacientes con moderado a
grave He, la escala de Glasgow Coma tambin se puede emplear. West
Haven en 1977, Conn et al. Desarrollaron los criterios de West Haven (tabla
1), que se han utilizado en una serie de estudios de He. Esta escala clasifica
semiquantitativamente el estado mental de un paciente mediante
evaluaciones subjetivas de comportamiento, funcin intelectual, alteracin
de la conciencia y funcin neuromuscular. La versin original de los criterios
de West Haven comprenda cuatro grados, que van desde el grado 1 (que
incluye sntomas como una trivial falta de conocimiento) hasta el grado 4 (lo
que implica un paciente que no responde en coma). Sin embargo, los
resultados de los estudios que utilizan esta escala demostraron una
variabilidad sustancial entre los observadores en sus evaluaciones de
grados bajos de He. En 2004, amodio y colegas, por lo tanto, propuso una
modificacin de los criterios de West Haven que introdujo escalas objetivo
para la evaluacin de los componentes individuales de los criterios en
pacientes con He. Se necesitan ms estudios para determinar si esta
versin de los criterios de West Haven debe ser implementada para uso
general en pacientes con sospecha de He.
Algoritmo de puntuacin de la encefalopata heptica
La caracterizacin de los diferentes grados de EH es especialmente
importante en el diseo de ensayos teraputicos. El algoritmo de
puntuacin de He (Hesa) fue originalmente ideado por Hassanein et al. Para
su uso en un estudio multicntrico que evalu la utilidad de la dilisis
extracorprea de albmina en el tratamiento de pacientes con He. Este
algoritmo es particularmente til para evaluar pacientes con grados bajos
de He, ya que la variabilidad mnima fue evidente entre las puntuaciones
dadas en los diferentes sitios participantes en el estudio (tabla 1). Pruebas
neuropsicomtricas pruebas neuropsicomtricas (incluyendo pruebas de
papel y lpiz y pruebas computarizadas) se emplean para identificar
deficiencias en dominios tales como el funcionamiento visuoespacial, la
atencin, la velocidad de procesamiento y la inhibicin de la respuesta. Con
el tiempo, estas pruebas han demostrado ser sensibles a los cambios

asociados con mHe. Sin embargo, estas pruebas no carecen de limitaciones

(tabla 1). PHES el puntaje psicomtrico (PHes) es una batera de pruebas
neuropsicomtricas especficamente diseadas para diagnosticar los sutiles
cambios cognitivos que caracterizan mHe en pacientes con cirrosis (tabla 1
y cuadro 1).
Los datos normativos para la comparacin se obtuvieron inicialmente en
Alemania, seguido por Italia y Espaa. Los resultados de las pruebas
anormales estn fuertemente correlacionados con los cambios encontrados
en las exploraciones funcionales del neuroimagen cerebral. El grupo de
trabajo Del Congreso Mundial de Gastroenterologa de 1998, Viena, Austria,
aprob esta prueba como el "patrn oro" oficial para el diagnstico de mHe.
Notablemente, aparte de los PHes, no se han validado otras pruebas
psicomtricas para l mediante comparaciones con datos normativos. Esta
falta de validacin sigue siendo un rea importante para la investigacin
adicional en el campo de mHe. El PHes no ha podido ganar la popularidad
en los EEUU, sin embargo, debido a la carencia de datos normativos
usspecific y de la disponibilidad limitada del sistema de prueba.
RBANS
Se emiti la batera repetible para la evaluacin del estado neurolgico
(rBans) para diagnosticar trastornos neurocognitivos tales como demencia,
lesin cerebral traumtica, apopleja, esclerosis mltiple y trastorno bipolar
en los Estados Unidos. Un subconjunto de las pruebas rBans se utiliza en los
EE.UU. en lugar de los PHes. Esta versin modificada de la rBans fue
diseado para centrarse especficamente en los cambios cognitivos que se
producen en los pacientes con oHe. El test de rBans modificado se ha
utilizado en mltiples estudios en los Estados Unidos y ha demostrado ser
eficaz en el cribado de pacientes para mHe. Como el PHes, el rBans es una
prueba de papel y lpiz que toma unos 20-25 minutos para administrar.
Adems de los dominios evaluados en los PHes, la prueba rBans califica la
memoria visual, verbal y de trabajo de los pacientes. Las pruebas
psicomtricas computarizadas han desarrollado una serie de pruebas
psicomtricas computarizadas en los ltimos 5 aos que, una vez aprobadas
por un gran grupo de consenso, tienen el potencial de revolucionar la
evaluacin de pacientes con He. Prueba de control inhibitorio La prueba de
control inhibitorio parece ser la ms popular de las pruebas computarizadas
actualmente disponibles para He.
Esta prueba evala dos diferentes dominios cognitivos que se ven afectados
en pacientes con mHe-respuesta inhibicin y atencin. El principio de esta
prueba se basa en objetivos y seuelos. A los pacientes se les muestra
una serie de secuencias alfabticas diferentes que parpadean en la pantalla
del ordenador una tras otra, y se espera que respondan cuando "X" es
seguido de "Y" y viceversa, un llamado "objetivo". Sin embargo, a los
pacientes se les dice que no respondan a un seuelo, cuando X seguido
de X o Y es seguido de Y. Una respuesta de seuelo superior a cinco
(de 40 intentos) detecta mHe con alta sensibilidad. Esta prueba ha sido
validada contra las pruebas psicomtricas estndar convencionales y, en un
ensayo de terapia probitica para He, ha mostrado estrechas correlaciones
con otras puntuaciones de He y mejoras en los resultados de la prueba

En pacientes que respondieron a la terapia. Sin embargo, la mayora de los

estudios que usaron la prueba de control inhibitorio han sido publicados por
un solo grupo de investigadores y Ha sido conducido slo en wisconsin o
virginia, usa. Sin embargo, esta prueba muestra promesa y puede ser
aprobada en ltima instancia para el diagnstico de mHe. CDR sistema de
evaluacin computarizada el sistema de evaluacin informatizado
eponymous de Cognitive Drug research ltd (CDR), Goringonthames, Reino
Unido, fue diseado especficamente para perfiles neuropsiquitricos
De los pacientes con cirrosis y mHe. Esta batera consta de siete pruebas
que comprenden ms de 50 formas paralelas de cada tarea y de forma
comprensiva medir el poder de la atencin, la continuidad de la atencin, la
calidad de la memoria episdica, la calidad de la memoria continua y la
velocidad de la memoria. Esta prueba ha demostrado una buena correlacin
con la Estndar dorado PHes prueba y es popular en el Reino Unido.
Evaluaciones electrofisiolgicas La prueba de frecuencia de parpadeo crtico
se valid la prueba de frecuencia de parpadeo crtico para la evaluacin de
pacientes con He en 200284 y para la evaluacin de pacientes con He que
fueron sometidos a una derivacin transesofgica intraheptica
transyugular en 2009. el principio de esta prueba es Basado en el hecho de
que las clulas gliales de la retina en pacientes con l sufren cambios
similares (es decir, hinchazn) a los observados en las clulas cerebrales
cerebrales, denominada retinopata heptica. La prueba implica mostrar los
impulsos de luz del paciente, inicialmente a una frecuencia de 60 Hz, que se
reduce gradualmente en decrementos de 0,1 Hz, una vez por segundo. La
frecuencia de parpadeo crtica representa la frecuencia a la que se perciben
primero los impulsos de luz discretos. Los resultados de las pruebas no
estn influenciados por el sexo, la ocupacin o el nivel de educacin, y slo
dependen ligeramente de la edad. Adems, los resultados de la prueba se
correlacionan positivamente con los de las pruebas neuropsicomtricas de
papel y lpiz. Adems, una frecuencia de parpadeo crtica de diagnsticos
inferiores a 39 Hz
MHe con alta sensibilidad y especificidad. Esta herramienta ha sido
ampliamente utilizada para evaluar a El en ensayos teraputicos.
electroencefalografa
La electroencefalografa es una excelente herramienta para diagnosticar a
El en el mbito de la investigacin. Se asocia con una disminucin de la
frecuencia media de la actividad elctrica en el cerebro, y la sensibilidad
diagnstica de este hallazgo oscila entre el 43% y el 100% en los estudios
publicados nuevos avances en la electroencefalografa, , La actividad
dominante y el anlisis de conglomerados, podran resultar tiles para el
diagnstico de He, aunque requieren mayor validacin en ensayos clnicos.
Imagen mental
El edema cerebral en pacientes con El es cada vez ms detectado por mri.
Muchas tcnicas de RM pueden identificar edema cerebral de baja
graduacin (tabla 2). Una exploracin Ct de la cabeza es til para identificar
condiciones que podran imitar o exacerbar a He, como hematoma subdural
o un evento cerebrovascular (tabla 2).

Medicin de los niveles sricos de amonaco

Los niveles de amonaco arterial y venoso se correlacionan positivamente
con la gravedad de He. Sin embargo, la medicin rutinaria de los niveles de
amonaco en la sangre no se recomienda, ya que el resultado de la prueba
no cambiara ni el enfoque para el diagnstico o la gestin de un paciente
con sospecha de He. Adems, esta prueba puede ser difcil de llevar a cabo
en la clnica, ya que la muestra de sangre debe ser recogida de una vena sin
stasis (es decir, sin usar un torniquete y teniendo cuidado de no causar
turbulencia o hemlisis) y debe ser transportada inmediatamente sobre
hielo
Al laboratorio a analizar dentro de los 20 min.
Tratamiento
Muchas opciones de tratamiento estn disponibles para los pacientes con
oHe (como se describe ms adelante), pero ninguna evidencia actualmente
apoya el tratamiento de mHe. La mayora de los pacientes muestran signos
clnicos de mejora en los sntomas de He dentro de las 24-48 horas del
inicio del tratamiento (tanto la terapia emprica como el tratamiento de las
causas subyacentes). Los niveles sricos de amonaco podran quedar a la
zaga de la respuesta clnica.
Sin embargo, si persiste despus de 72 h de tratamiento, las siguientes
posibilidades deben ser exploradas: otras causas de encefalopata podran
haberse perdido o inadecuadamente tratados; Un factor precipitante podra
haberse perdido, tratado inadecuadamente o no haber sido corregido; No se
ha instituido una terapia emprica efectiva o se ha dado en exceso (en el
caso de la lactulosa, como se discute ms adelante).
terapia farmacolgica
La correccin de los factores subyacentes que precipitan El podra en s
ayudar a resolver la enfermedad, pero predecir la respuesta de un paciente
al tratamiento es difcil. La respuesta inadecuada al tratamiento puede
deberse a una combinacin de factores. Todos los pacientes deben, por lo
tanto, recibir terapia emprica para l como otros posibles diagnsticos
estn siendo excluidos. La terapia emprica se basa en el principio de
reducir la produccin y la absorcin de amonaco en el intestino -un nmero
de agentes son beneficiosos para este propsito (Recuadro 2).
Disacridos no absorbibles Los disacridos no absorbibles incluyen lactulosa
y lactitol (un anlogo de lactulosa que no est disponible en EE.UU.).
Adems de tener un efecto laxante, la lactulosa y el lactitol reducen el pH
colnico e interfieren con la captacin mucosa de glutamina en el intestino,
reduciendo as la sntesis y absorcin de amonaco. La lactulosa es
considerada la terapia de primera lnea para He. Este agente se puede
administrar oralmente a travs de una sonda nasogstrica a un paciente
comatoso o que no responde o por va rectal a travs de enemas. La dosis
oral habitual de lactulosa es de unos 15-30 ml administrada dos veces al da
para inducir 2-3 movimientos intestinales blandos diariamente. Hinchazn
abdominal y un sabor dulce en la boca son los principales efectos adversos
asociados

Con dosis normales de lactulosa. El sobretratamiento con lactulosa, sin

embargo, da lugar a los graves efectos adversos de la deshidratacin
severa, hiponatremia y empeoramiento de He, especialmente en pacientes
tratados en la unidad de cuidados intensivos. Los clnicos deben ser
conscientes de los efectos adversos del sobre-tratamiento con lactulosa en
pacientes con He.
antibiticos
Varios antibiticos pueden usarse como tratamiento emprico para He
(Figura 2 y Caja 2). Rifaximina es un antibitico oral mnimamente absorbido
con pocos efectos adversos y sin interacciones medicamentosas. Un gran
estudio multicntrico, publicado en 2010, demostr que la remisin de He
se prolong en pacientes tratados con rifaximin en comparacin con los que
no recibieron este antibitico. Rifaximina recibi la aprobacin FDa en marzo
de 2010 para el tratamiento de He (en una dosis oral de 550 mg dos veces
al da).
Cuadro 2 | Opciones para el tratamiento a largo plazo de la encefalopata
heptica
Lactulosa (dosis oral de 15-30 ml dos veces al da)
Rifaximina (dosis oral de 550 mg dos veces al da)
Replecin de zinc (sulfato de zinc y acetato de zinc, dosis oral de 600 mg)
Bromocriptina (dosis oral de 15-60 mg al da)
Benzoato sdico (dosis oral 5 g dos veces al da)
l-ornitina l-aspartato (dosis oral de 6 g tres veces al da)
dieta a base de protenas vegetales
Dieta enriquecida con BCAA
Abreviatura: BCAA, aminocido de cadena ramificada.
La neomicina fue uno de los primeros antibiticos que se investigaron como
un posible tratamiento para El. Este frmaco funciona principalmente
inhibiendo la mucosa glutaminasa en el intestino, lo que reduce la
produccin de amonaco en el intestino. La neomicina inhibe las bacterias
coliformes amoniagnicas que producen ureasa (una enzima que convierte
la urea en amonaco) y son frecuentes en el intestino. Los principales
efectos adversos de la administracin
de sulfato de neomicina incluyen efectos ototxicos y nefrotxicos y
malabsorcin intestinal.
El uso de este antibitico ha disminuido en los ltimos aos, debido a la
disponibilidad de antibiticos ms seguros como la rifaximina.
Intervenciones nutricionales msculo esqueltico metaboliza el amonaco en
pacientes con enfermedad heptica crnica. La prdida de masa corporal
magra agota este "sumidero de amonaco" y aumenta la carga de amonaco
en el cerebro, empeorando as. Por lo tanto, existe un fuerte consenso de
que los pacientes con cirrosis deben recibir una dieta alta en protenas. La

sociedad europea para la nutricin parenteral y enteral recomend, en

2006, que los pacientes con cirrosis deben comer al menos 1,2 g / kg de
protena al da. Tambin recomendaron que la dieta de los pacientes con
cirrosis se complementara con aminocidos de cadena ramificada (BCaas) y
protena vegetal una vez que se haya desarrollado.
Los aminocidos de cadena ramificada BCaas han sido estudiados
extensamente y un metaanlisis reciente ha demostrado que los pacientes
con cirrosis que reciben BCaas son ms propensos a recuperarse de l que
aquellos que no reciben este suplemento. BCaas mejorar los niveles de
albmina srica, aumentar la progresin libre.

Protena a base de vegetales

La protena de base vegetal es mejor tolerada por los pacientes con cirrosis
que la protena a base de carne. Los alimentos proteicos basados en
vegetales tienen un alto contenido de fibra, lo que aumenta el tiempo de
trnsito intestinal y la motilidad del colon y mejora el aclaramiento intestinal
del nitrgeno. La protena vegetal tambin reduce el pH del colon, lo que
impide que el amonaco se absorba en el intestino. Los efectos adversos de
una dieta predominantemente vegetariana incluyen hinchazn abdominal y
flatulencia. Para reducir estos efectos y aumentar la ingesta de protenas de
un paciente protena vegetal puede combinarse con productos lcteos,
como la leche y el queso.
A largo plazo El tratamiento ambulatorio de la HE despus de un episodio de
He resuelto, los pacientes con cirrosis tienden a permanecer en la terapia
emprica por un perodo de tiempo indefinido o hasta que se someten a un
trasplante de hgado. Los objetivos de la terapia en esta etapa son prevenir
episodios recurrentes de l y asegurar una calidad de vida razonable.
Lactulosa y rifaximina son opciones populares para la terapia continua en
pacientes que han experimentado un episodio de He (cuadro 2).
La adherencia de los pacientes a la terapia con lactulosa a largo plazo est
limitada por sus efectos adversos gastrointestinales. Los pacientes tambin
deben ser educados con respecto a la necesidad de controlar la consistencia
de sus evacuaciones intestinales y el uso apropiado de titulacin de la dosis
cuando se trata con lactulosa. Rifaximin, por el contrario, ha surgido como
una estrategia de tratamiento eficaz para prevenir la recurrencia de He en
un estudio multicntrico publicado en 2010. Los pacientes que haban
experimentado anteriormente al menos dos episodios de He y estaban en
remisin fueron asignados al azar a recibir rifaximina o placebo y Fueron
seguidos durante 6 meses. Ms del 90% de los participantes en este estudio
fueron tratados con lactulosa, adems de rifaximina o placebo. Los
pacientes en el grupo de rifaximina mantuvieron su remisin de EH ms
eficazmente que los pacientes en el grupo placebo, y la rifaximina se asoci
con mejor tolerabilidad y disminucin de los efectos adversos en
comparacin con el placebo. Rifaximin es, por lo tanto, probable que domine
la estrategia de tratamiento para l en el futuro.
HE persistente

El trasplante heptico ortotpico es la solucin definitiva para los pacientes

afectados por. Sin embargo, ha perdido terreno como una indicacin para el
trasplante de hgado en la era del modelo para la puntuacin de la
enfermedad del hgado endotal (melD). Stewart et al. Inform que la
gravedad de HE antes del trasplante heptico est inversamente
correlacionada con la duracin de la supervivencia despus del trasplante y
que el pronstico de los pacientes que se someten a un trasplante para He
es peor que el indicado por su puntuacin de melD. Una cuestin crucial,
por lo tanto, es que el De un paciente que es elegible para el trasplante de
hgado debe iniciarse en la primera oportunidad despus de un episodio
agudo de He. La derivacin portosistmica quirrgica o la colocacin de las
TiPs empeoran porque el amonaco en la circulacin intestinal puede
entonces pasar por alto el primer paso Metabolismo en el hgado e ir
directamente al cerebro. Los sntomas de HE que resultan de la derivacin
portosistmica son susceptibles de cierre de derivacin o una reduccin en
el dimetro del stent, pero estos procedimientos se indican slo si el
paciente no es un candidato para el trasplante. Se deben considerar
tratamientos alternativos para la condicin subyacente que motiv la
colocacin de la derivacin (es decir, sangrado recurrente de varices o
ascitis refractaria) para prevenir el desarrollo de He.
Conclusiones
Es una complicacin neuropsiquitrica de la cirrosis. El amonaco es
reconocido como un componente crucial en la patognesis de He, pero otros
factores tales como inflamacin, neurosteroides y manganeso tambin
estn implicados en el desarrollo de la enfermedad. O Se puede diagnosticar
clnicamente y los grados leves a moderados de la enfermedad pueden
estar presentes en una proporcin considerable de pacientes ambulatorios
con cirrosis. Los pacientes con mHe tienen hallazgos normales en el examen
clnico, pero anormal resultados de la prueba psicomtrica.
Varias pruebas psicomtricas computarizadas se estn desarrollando para
ayudar al diagnstico clnico de EH y permitir a los mdicos a la pantalla de
los pacientes con cirrosis para esta condicin en un establecimiento
ambulatorio. Los niveles sricos de amonaco tienen un valor limitado en el
diagnstico de He, a pesar de ser un indicador de la gravedad de la
enfermedad. El tratamiento emprico debe iniciarse en todos los pacientes
con oHe. Los principales objetivos de la gestin ambulatoria de los pacientes
que han experimentado previamente un episodio de EH se centra en el
mantenimiento de la remisin y en asegurar que tienen una razn de
calidad de vida capaz. Rifaximina y lactulosa han recibido la aprobacin FDa
para el mantenimiento de la remisin en pacientes que han sido
previamente afectados por He. Un estudio temprano para el trasplante de
hgado es Beneficioso para el manejo de pacientes con El que son
candidatos para este procedimiento. Aprobacin de las pruebas
psicomtricas computarizadas por la encefalopata heptica Grupo de
consenso para el diagnstico de mHe est en el horizonte. Esta aprobacin
facilitar la implementacin generalizada del cribado de pacientes con
cirrosis para el paciente en un entorno ambulatorio.

Adems, la GmP cclica y las molculas relacionadas son prometedoras

como biomarcadores de mHe, lo que podra revolucionar el futuro
diagnstico y manejo de estos pacientes. Investigacin traslacional que Las
tcnicas avanzadas del mri y el spectro scopy del protn podran resolver
ediciones polmicas en la gnesis patho de l. Aunque los estudios
preliminares han demostrado que los pacientes con mHe obtienen
beneficios del tratamiento, se esperan los resultados de ensayos
multicntricos grandes en este entorno. La identificacin de un agente
rentable y welltolerated para el tratamiento de l sigue siendo un desafo.