LAPORAN KASUS

KATARAK SENILIS

Dokter Pembimbing :
dr. Sribudi, Sp. M

Dibuat Oleh :
Dhita Aprilia Anjoti
112014104

KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT MATA

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
PERIODE 10 OKTOBER 2016 13 NOVMBER 2016

I.

II.

IDENTITAS
Nama
Umur
Agama
Pekerjaan
Alamat
Tanggal Pemeriksaan
Pemeriksa

: Tn. W
: 65 tahun
: Islam
: Pensiunan
: Kampung kramat RT 001/ 005 Cililitan, Jakarta Timur
: 3 November 2016
: Dhita Aprilia

ANAMNESIS
Auto-anamnesis
Keluhan Utama

: 3 November 2016
: OS terasa penglihatan kabur seperti melihat kabut sejak 3

tahun yang lalu

Keluhan Tambahan : Riwayat Penyakit Sekarang :
Sejak 3 tahun yang lalu, pasien merasakan mata sebelah kiri terasa
penglihatan

kabur

seperti

melihat

kabut.

Pasien

juga

merasakan

bahwa

penglihatannya semakin lama semakin berkurang. Mata sering berair dan terasa
seperti ada yang mengganjal. Kadang-kadang sering merasa gatal. Merah pada mata,
nyeri dan keluar kotoran disangkal.
Pasien sudah pernah berobat ke RS Pasar Rebo 2 tahun yang lalu dan di
diagnosis oleh dokter katarak, dokter menyarankan untuk dilakukan operasi tetapi
pasien menolaknya.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Pasien mempunyai riwayat penyakit darah tinggi sejak tahun 2000 dan minum
obat rutin amlodipin 10 mg dan candesartan 16 mg. Riwayat penyakit kencing manis
sejak 5 tahun yang lalu dan minum obat rutin metformin dan glibenclamide. Riwayat
penyakit jantung dan minum obat rutin bisoprolol. Pasien juga sudah dilakukan
operasi pemasangan stent pada tahun 2003.
Riwayat Penyakit Keluarga :
Ayah pasien mempunyai riwayat darah tinggi. Riwayat kencing manis,
penyakit jantung dan alergi disangkal.
III.

PEMERIKSAAN FISIK
STATUS GENERALIS
Keadaan Umum
Kesadaran
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan

: Baik
: Compos mentis
: 160/100 mmHg
: 89 kali/ menit
: 36.0 C
: 20 kali/ menit

STATUS OPHTALMOLOGIS

KETERANGAN
OD
OS
1. Visus
Visus
6/6F
1/60 PH 6/30 F
Koreksi
Tidak dikoreksi
Tidak dapat dikoreksi
Addisi
+ 3.00
+3.00
Distansia pupil
60
Kacamata lama
2. Kedudukan Bola Mata
Eksoftalmus
Enoftalmus
Deviasi
Gerakan bola mata
Baik ke segala arah
Baik ke segala arah
3. Supersilia
Warna
Hitam
Hitam
Simetris
OD dan OS simetris bentuk dan letaknya
4. Palpebra superior dan inferior
Edema
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri tekan
Tidak ada
Tidak ada
Ektropion
Tidak ada
Tidak ada
Entropion
Tidak ada
Tidak ada
Blefarospasme
Tidak ada
Tidak ada
Trikiasis
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Punctum Lakrimal
Ada
Ada
Fissura Palpebra
Tidak ada
Tidak ada
Tes Anel
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
5. Konjungtiva Superior dan Inferior
Hiperemis
Tidak ada
Tidak ada
Folikel
Tidak ada
Tidak ada
Papil
Tidak ada
Tidak ada
Sikatriks
Tidak ada
Tidak ada
Hordoelum
Tidak ada
Tidak ada
Kalazion
Tidak ada
Tidak ada
6. Konjungtiva Bulbi
Sekret
Tidak ada
Tidak ada
Injeksi Konjungtiva
Tidak ada
Tidak ada
Injeksi Siliar
Tidak ada
Tidak ada
Perdarahan Subkonjungtiva
Tidak ada
Tidak ada
Pterigium
Tidak ada
Tidak ada
Pinguekula
Tidak ada
Tidak ada
Nevus Pigmentosa
Tidak ada
Tidak ada
Kista Dermoid
Tidak ada
Tidak ada
7. Sklera
Warna
Putih
Putih
Ikterik
Tidak ada
Tidak ada
Nyeri Tekan
Tidak ada
Tidak ada
8. Kornea
Kejernihan
Jernih
Jernih

Permukaan
Sensibilitas
Infiltrat
Keratik Presipitat
Sikatriks
Ulkus
Perforasi
Arcus Senilis
Edema
Tes Placibo
9. Bilik Mata Depan
Kedalaman
Kejernihan
Hifema
Hipopion
Efek Tyndal
10. Iris
Warna
Kripte
Sinekia
Koloboma
11. Pupil
Letak
Bentuk
Ukuran
Refleks Cahaya Langsung
Refleks Cahaya Tidak Langsung

12. Lensa
Kejernihan
Letak
Shadow Tes
13. Badan Kaca
Kejernihan
14. Fundus Oculi
Batas
Warna
Ekskavasio
Rasio Arteri : Vena
C/D Ratio
Makula Lutea
Retina
Eksudat
Perdarahan
Sikatrik
Ablasio
15. Palpasi
Nyeri Tekan
Massa Tumor

Licin
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Licin
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Dalam
Jernih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Dalam
Jernih
Tidak ada
Tidak ada
Tidak dilakukan

Hitam
Jelas
Tidak ada
Tidak ada

Hitam
Jelas
Tidak ada
Tidak ada

Tengah
Bulat
3 mm
+
+

Tengah
Bulat
3 mm
+
+

Keruh
Tengah
+

Keruh
Seluruh
-

Jernih

Jernih

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan

Tidak ada
Tidak ada

Tidak ada
Tidak ada

Tensi Oculi
Tonometri
16. Kampus Visi
Tes Konfrontasi

Tidak dilakukan
13

Tidak dilakukan
12

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

IV.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium : darah rutin, kimia darah, gula darah
Funduskopi
Slit-lamp

V.

RESUME
Pasien laki-lak usia 65 tahun datang ke poliklinik mata RSAU dr. Esnawan
Antariksa dengan keluhan mata kiri terasa kabur seperti melihat kabut sejak 3 tahun
yang lalu. Penglihatan terasa semakin lama semakin berkurang. Mata sering berair
dan terasa seperti ada yang mangganjal. Kadang-kadang mata seing gatal. Pasien
sudah berobat ke RS Pasar Rebo dan didiagnosis oleh dokter katarak. Dokter
menyarankan untuk dilakukan operasi tetapi pasien menolak. Pada pemeriksaan
oftalmologi didapatkan hasil :
Visus

OD
6/6 F
OD
Keruhan
Tengah
+

Visus
Koreksi
Lensa
Kejernihan
Letak
Shadow Tes
VI.

OS
1/60 PH 6/30
OS
Keruh
Seluruh
-

DIAGNOSIS KERJA
OD Katarak Senilis stadium Imatur
OS Katarak Senilis stadium matur

VII. DIAGNOSIS BANDING

1. Katarak Sekunder
2. Glaukoma Sekunder
VIII. PENATALAKSANAAN
1. ECCE (Extracapsular Cataract Extraction) Oq1 S + Implantasi Intraocular Lens
IX.

PROGNOSIS

Ad Vitam
Ad Fungsionam
Ad Sanationam

OD
Bonam
Dubia ad bonam
Bonam

OS
Bonam
Dubia ad bonam
Bonam