Clasificacin
La encefalopata heptica debe clasificarse de acuerdo con los cuatro
factores siguientes.
(1) Segn la enfermedad subyacente, HE se subdivide en
Tipo A resultante de ALF
Tipo B resultante predominantemente de derivacin portosistmica o
derivacin
Tipo C resultante de la cirrosis Las manifestaciones clnicas de los tipos B y
C son similares,
Mientras que el tipo A tiene caractersticas distintas y, en particular, puede
estar asociado con un aumento de la presin intracraneal y un riesgo de
hernia cerebral. La gestin de HE tipo A se describe en las recientes
directrices sobre ALF y no se incluye en este documento.
(2) Segn la gravedad de las manifestaciones. El continuo que es HE ha sido
arbitrariamente subdividido. Para propsitos clnicos y de investigacin, se
proporciona un esquema de tal clasificacin (Tabla 2). Las clasificaciones
operativas que se refieren a deficiencias funcionales definidas tienen como
objetivo incrementar la confiabilidad intra y inter-evaluadores y deben
usarse siempre que sea posible.
(3) Segn su curso del tiempo, HE se subdivide en
Episodios HE
Recurrente HE denota episodios de HE que se producen con un intervalo de
tiempo de 6 meses o menos.
"Persistente HE" indica un patrn de alteraciones de comportamiento que
estn siempre presentes y intercaladas con recadas de HE manifiesta.
(4) Segn la existencia de factores precipitantes, HE se subdivide en
Nonprecipitated o
Precipitado, y los factores precipitantes deben ser especificados. Los
factores precipitantes pueden identificarse en casi todos los episodios de EH
episdica tipo C y deben ser buscados y tratados activamente cuando se
encuentran (Tabla 3).
Recientemente se ha sugerido una quinta clasificacin, segn si el paciente
tiene insuficiencia heptica aguda o crnica (ACLF). Aunque la gestin, el
mecanismo y el impacto pronstico difieren, esta clasificacin sigue siendo
un rea de investigacin.
Tabla 3. Factores precipitantes para OHE por disminucin de la frecuencia.
Episodic
Recurrent
Infecciones *
Trastornos electrolticos
sangrado gastrointestinal
Infecciones
Sobredosis diurtica U
no identificada
Trastorno electroltico
Constipacin
Constipacin:
Sobredosis diurtica
no identificada
Hemorragia gastrointestinal
Escneres cerebrales
La tomografa computarizada (TC) o la resonancia magntica (MR) u otras
exploraciones de la modalidad de imagen no aportan informacin de
diagnstico o clasificacin. Sin embargo, el riesgo de hemorragia
intracerebral es por lo menos 5 veces mayor en este grupo de pacientes , y
los sntomas pueden ser indistinguibles, por lo que un escner cerebral
suele ser parte del diagnstico de primera y de la sospecha clnica de otra
patologa
Recomendaciones
3. La encefalopata heptica debe ser tratada como un continuo que va
desde la funcin cognitiva intacta con la conciencia intacta hasta el coma
(GRADO III, A, 1)
4. El diagnstico de HE es a travs de la exclusin de otras causas de
disfuncin cerebral (GRADE II-2, A, 1)
5. La encefalopata heptica debe dividirse en varias etapas de gravedad,
reflejando el grado de autosuficiencia y la necesidad de cuidados (GRADE III,
B, 1)
6. La encefalopata heptica es diagnosticada por criterios clnicos y puede
clasificarse segn el WHC y el GCS (GRADE II-2, B, 1)
7. El diagnstico y clasificacin de MHE y CHE puede realizarse mediante
varios exmenes neurofisiolgicos y psicomtricos que deben ser realizados
por examinadores experimentados (GRADE II-2, B, 1)
8. Las pruebas de MHE y CHE podran utilizarse en los pacientes que se
beneficiaran ms de las pruebas, como las que tienen una calidad de vida
deteriorada o implicaciones en el empleo o la seguridad pblica (GRADE III,
B, 2)
9. El aumento del amonaco sanguneo por s solo no agrega ningn valor
diagnstico, estadstico o pronstico para la HE en pacientes con CLD. Un
valor normal requiere una reevaluacin diagnstica (GRADE II-3, A, 1)
Las recomendaciones generales para el tratamiento de la OHE episdica
tipo C incluyen las siguientes:
10. Un episodio de OHE (ya sea espontneo o precipitado) debe ser tratado
activamente (GRADE II-2, A, 1)
11. Se recomienda la profilaxis secundaria despus de un episodio de HE
manifiesta (GRADO I, A, 1)
12. No se requiere profilaxis primaria para la prevencin de episodios de
OHE, excepto en pacientes con cirrosis con alto riesgo conocido de
desarrollar HE (GRADE II-3, C, 2)
13. La OHE intracable recidivante, junto con la insuficiencia heptica, es una
indicacin para LT (GRADO I)
Enfoque especfico para el tratamiento de OHE
Flumazenil
Este medicamento no se utiliza con frecuencia. Mejora transitoriamente el
estado mental en OHE sin mejora en la recuperacin o supervivencia. El
efecto puede ser importante en situaciones marginales para evitar la
ventilacin asistida. Del mismo modo, el efecto puede ser til en situaciones
diagnsticas diferenciales difciles confirmando la reversibilidad (por
ejemplo, cuando la terapia estndar falla inesperadamente o cuando se
sospecha toxicidad por benzodiazepina).
laxantes
Los laxantes sencillos por s solos no tienen las propiedades prebiticas de
los disacridos, y no se han publicado publicaciones sobre este tema.
Albmina
Un ECA reciente sobre pacientes con OHR en rifaximina diariamente
albmina IV o solucin salina no mostr ningn efecto en la resolucin de
HE, pero se relacion con una mejor supervivencia despus del alta.
Prevencin de la encefalopata heptica manifiesta
Despus de un episodio de OHE
No hay ensayos aleatorios, controlados con placebo de lactulosa para el
mantenimiento de la remisin de OHE. Sin embargo, sigue siendo
ampliamente recomendado y practicado. Un ECA de lactulina de un solo
centro y de etiqueta abierta demostr una menor recurrencia de HE en
pacientes con cirrosis. Un ECA reciente apoya la lactulosa. Como prevencin
de HE despus del sangrado gastrointestinal superior (GI).
Recomendaciones
18. Identificar y tratar factores precipitantes para HE (GRADO II-2, A, 1)
19. La lactulosa es la primera opcin para el tratamiento de la HE episdica
(GRADE II-1, B, 1)
20. La rifaximina es un tratamiento complementario eficaz para la lactulosa
para la prevencin de la recurrencia de la OHE (GRADE I, A, 1)
21. Los BCAA orales pueden utilizarse como un agente alternativo o
adicional para tratar a los pacientes que no responden a la terapia
convencional (GRADE I, B, 2)
22. IV LOLA puede utilizarse como un agente alternativo o adicional para
tratar a los pacientes que no responden a la terapia convencional (GRADE I,
B, 2)
(1) El equipo mdico debe confirmar el estado neurolgico antes del alta y
juzgar hasta qu punto los dficits neurolgicos del paciente pueden ser
atribuibles a la HE, oa otras comorbilidades neurolgicas, para una
adecuada planificacin de la descarga. Deben informar a los cuidadores que
el estado neurolgico puede cambiar una vez que la enfermedad aguda se
ha establecido y que el requisito de la medicacin podra cambiar.
(2) Se deben reconocer los factores precipitantes y de riesgo para el
desarrollo de la HE. La administracin clnica futura debe planificarse de
acuerdo con (1) la posibilidad de mejorar la funcin heptica (por ejemplo,
hepatitis alcohlica aguda, hepatitis autoinmune y hepatitis B) (2) presencia
de shunts portosistmicos grandes (que pueden ser adecuados para la
oclusin) y ( 3) caractersticas de los factores precipitantes (por ejemplo,
prevencin de la infeccin, evitacin de hemorragias gastrointestinales
recurrentes, diurticos o estreimiento).
(3) Deben planificarse consultas ambulatorias despus del alta para ajustar
el tratamiento y prevenir la reaparicin de los factores precipitantes. Se
debe establecer un estrecho contacto con la familia del paciente, el mdico
general y otros cuidadores en el servicio de salud primario, para que todas
las partes involucradas entiendan cmo manejar la HE en el paciente
especfico y prevenir hospitalizaciones repetidas
Atencin preventiva despus del alta
(1) Los efectos de la medicacin (lactulosa, rifaximina, etc.) y los posibles
efectos secundarios (por ejemplo, diarrea), (2) la importancia de la
adherencia, (3) los primeros signos de recurrencia HE, y (4) acciones que
deben tomarse en caso de recurrencia (p. Ej., Medidas de anticonstipacin
para recidiva leve y derivacin al mdico general u hospital si tiene fiebre).
(2) Prevencin de recurrencia: la patologa heptica subyacente puede
mejorar con el tiempo, la nutricin o medidas especficas, pero
generalmente los pacientes que han desarrollado OHE Insuficiencia heptica
avanzada sin mucha esperanza de mejoras funcionales y son a menudo
candidatos potenciales de LT. El manejo de las complicaciones de la cirrosis
(p. Ej., Peritonitis bacteriana espontnea y sangrado GI) debe ser instituido
de acuerdo con las directrices disponibles. La prevencin farmacolgica
secundaria se menciona anteriormente.
(3) El monitoreo de manifestaciones neurolgicas es necesario en pacientes
con HE persistente para ajustar el tratamiento y en pacientes con HE previa
para investigar la presencia y el grado de MHE o CHE o signos de HE
recurrente. La evaluacin cognitiva depende de los datos normativos
disponibles y de los recursos locales. La evaluacin motora debe incluir la
evaluacin de la marcha y caminar y considerar el riesgo de cadas.
(4) Las implicaciones socioeconmicas de la persistencia de HE o MHE o
CHE pueden ser muy profundas. Incluyen una disminucin en el desempeo
laboral, deterioro en la calidad de vida y aumento en el riesgo de
accidentes. Estos pacientes a menudo requieren apoyo econmico y
atencin extensiva del sistema pblico de apoyo social y pueden incluir a