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ACTUALIZACIN

Sncope
V. Palazuelos Molinero, D. Micheloud Gimnez, J. A. Nuevo Gonzlez e I. Muoz Roldn
Servicio de Urgencias. Hospital General Universitario Gregorio Maran. Madrid. Espaa.

Palabras Clave:

Resumen

- Sncope

- Urgencias

El sncope es una de las patologas ms prevalentes por las que se consulta en Atencin Primaria y
en los servicios de Urgencias.
Se trata de un cuadro de aparicin brusca e inesperada, por lo que suele tratarse de un proceso
muy alarmante tanto para el paciente como para el personal sanitario, y que suele estudiarse inicialmente en los servicios de Urgencias.
Aunque la mayora suelen ser benignos, existe un pequeo porcentaje que indican un grave problema subyacente, generalmente de causa cardaca, que puede llegar a suponer entre un 6 y un
30% de los sncopes que requieren estudios ms prolongados, y que generan muchas dudas en el
momento de tomar una decisin para el mdico responsable.
En esta actualizacin se tratan las causas ms frecuentes y las ms graves, as como su manejo
y cmo estratificar el riesgo para adoptar las medidas ms adecuadas de acuerdo a cada paciente.

Keywords:

Abstract

- Syncope

Syncope

- Cardiognico
- Etiologa
- Pronstico

- Cardiogenic
- Etiology
- Prognosis
- Emergency

Syncope is one of the most prevalent diseases for which there is consultation in Primary Care and
Emergency services.
This is a picture of sudden and unexpected appearance, so often be a very frightening process
for both the patient and for the health workers, and often initially studied in the Emergency
services.
Although most are benign, there is a small percentage that indicate a serious underlying
problem, usually from cardiac causes, which can go as far between 6 to 30% of syncope requiring
longer studies, and generate many doubts when making a decision to the responsible physician.
This update addresses the most common and the most serious causes and its management are
treated and how risk stratification to adopt the most appropriate measures according to each
patient.

Definicin
Se define el sncope1 como una prdida transitoria de conciencia con recuperacin completa posterior, sin que existan
secuelas, debido a una hipoperfusin cerebral general y transitoria.
Es importante el mecanismo que provoca el sncope, ya
que permite diferenciarlo de otras causas de prdida de

conciencia con las que se puede confundir, pero que no se


deben a una hipoperfusin cerebral, aunque pueden causar
prdida de conciencia de manera transitoria con o sin recuperacin completa posteriormente, como, por ejemplo, crisis epilpticas, donde no existe recuperacin completa posterior.
Se estima que entre un 1 y un 3% de los pacientes que
acuden a los servicios de Urgencias lo hacen por este motivo.
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URGENCIAS

Clasificacin
Se pueden clasificar en benignos o no graves y graves. La
mayora de las causas son benignas, y las ms frecuentes son:

Benignos
De origen reflejo o neuromediado o vagales o vasovagales
Se estima que suelen ser la causa del 25-65% de los sncopes,
siendo la causa ms frecuente de estos; lo ms caracterstico
es que suelen acompaarse de prdromos, como mareo, sensacin de fro o calor, diaforesis, nuseas o vmitos, dolor
abdominal, palidez mucocutnea, que en muchas ocasiones
el paciente ya reconoce, sobre todo si sufre frecuentes episodios de sncope, y en los que suelen ser ms peligrosas las
consecuencias de la cada por el sncope que el propio sncope. Se puede afirmar que tiene un pronstico bueno a largo
plazo, sin que suponga un riesgo futuro para la vida del paciente, y que no requiere ms estudios que los iniciales. Es
ms frecuente en jvenes y adultos jvenes, y su desencadenante puede deberse a una situacin estresante emocionalmente, como hemofobia, espacios cerrados y calurosos, o
dolor, o factores situacionales, como tos, defecacin o miccin, entre otros.
Hipersensibilidad del seno carotdeo
Se debe pensar en esta causa cuando el sncope se produce al
presionar externamente el seno carotdeo o al hiperextender
el cuello. Es caracterstico que se produzca el sncope durante el afeitado o con los giros de la cabeza.
Ortosttico
Se estima que puede suponer hasta un 5-25% de los sncopes. Se define como una cada de la presin arterial (PA) mayor de 20 mmHg o una taquicardia refleja de ms de 20 lpm
al pasar del decbito al ortostatismo.
Lo ms frecuente es que se deba a una prdida de volumen intravascular o a un fallo del sistema nervioso autnomo.
El sncope ortosttico es un diagnstico de exclusin, con
un pronstico muy bueno.
Es ms frecuente en pacientes ancianos, que asocian medicaciones vasodilatadoras y disautonoma (diabetes, amiloidosis, lesiones espinales), en mujeres embarazadas y en pacientes que toman medicacin hipotensora.
Farmacolgico
Pueden llegar a suponer hasta un 5-15% de los sncopes,
principalmente debido a medicaciones hipotensoras (betabloqueantes, calcioantagonistas, alfabloqueantes, nitratos,
diurticos) y medicaciones que alargan el QT, como antipsicticos y antiemticos.
Otras causas benignas y poco frecuentes
Son los sncopes de causa psiquitrica; se trata de pacientes
jvenes, con trastorno de ansiedad, con frecuentes consultas
a los servicios de Urgencias por episodios sincopales sin que
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llegue a objetivarse patologa orgnica. Tambin se incluyen


los sncopes por intoxicaciones por drogas o alcohol y los
sncopes metablicos por hipoglucemia o hipoxia. Otras causas ms raras son mastocitosis y sndromes carcinoides.

Graves
Dentro de las causas ms graves, que pueden suponer un peligro para la vida del paciente, siempre hay que descartar:
Sncope de causa cardaca
Es la causa ms frecuente, dentro de las causas graves, y pueden suponer hasta un 6-30% de los casos. Se deben principalmente a arritmias (bradi-o taquiarritmias), cardiopata isqumica u otros tipos de cardiopata estructural: estenosis
artica, miocardiopatas, taponamientos cardacos, diseccin
artica, etc.
Sncope secundario a hemorragia grave
Por una importante y rpida prdida de volumen intravascular, como hemorragia digestiva, retroperitoneal, rotura de
aneurisma de aorta, rotura de quiste ovrico o de embarazo
ectpico o traumatismos internos (rotura de bazo, cadera, etc.).
Sncope secundario a tromboembolismo pulmonar
Es poco frecuente, pero en ocasiones puede ser la primera
manifestacin de un embolismo pulmonar de alto riesgo o
masivo.
Sncope secundario a hemorragia subaracnoidea
Generalmente el sncope est precedido de cefalea muy intensa; lo ms frecuente es que se localice en la zona occipital,
que no mejore con analgesia y que se acompae de episodios
emticos o sensacin nauseosa incoercibles. Ocasionalmente
se acompaa de inestabilidad en la marcha e incluso de focalidad neurolgica.
A pesar de esta clasificacin, hasta en un 50% de los pacientes que consultan por sncope se desconoce la causa en el
momento del alta, lo que obliga a realizar estudio ambulatorio2.
La clasificacin etiolgica (tabla 1) es la que se ha utilizado clsicamente para el diagnstico de los sncopes, y es la
que se usa basndose en las guas de la European Society of
Cardiology, pero en la ltima revisin, en 2012, se comprob
que la clasificacin etiolgica no siempre se correlacionaba
con el mecanismo causal, y adems, en muchos casos, se deban a ms de un mecanismo distinto, por lo que se propuso
una clasificacin basada en el mecanismo. Se comprob mediante estudios aleatorizados (Eastbourne Syncope Assessment
Study) que hasta la mitad de los pacientes diagnosticados inicialmente como sncope reflejo vasovagal presentaban recurrencias, hasta en un 16% debidas a asistolias prolongadas,
que fueron detectadas mediante sistemas implantables de
grabacin de eventos cardacos, decidindose la colocacin
de marcapasos en estos pacientes, con lo que se mejor el
pronstico y disminuyeron las recurrencias3.
Segn lo anteriormente descrito, basndose en el mecanismo del sncope, centrndose en el registro del electrocardiograma (ECG) y la PA se puede clasificar en:

SNCOPE
TABLA 1

Clasificacin etiolgica de los sncopes


Reflejo o neuromediado
Vasovagal
Desencadenado por descarga adrenrgica
Desencadenado por ortostatismo
Situacional
Relacionado con tos, miccin, estmulo gastrointestinal
Sndrome del seno carotdeo
Formas atpicas
Sin desencadenante aparente: sndrome carcinoide, mastocitosis
Hipotensin ortosttica
Disfuncin autonmica primaria
Secundaria a diabetes, lesin espinal, amiloidosis
Por frmacos: vasodilatadores, diurticos, antidepresivos
Cardiognico
Bradiarritmia
Disfuncin sinusal, bloqueo auriculoventricular
Taquiarritmia
Taquicardia ventricular o supraventricular
Cardiopata estructural
Estenosis artica, miocardiopata hipertrfica, diseccin artica

r 4ODPQFT RVF DVSTBO DPO CSBEJDBSEJB 4FDVOEBSJPT B


asistolia, como BAV completo, bradicardia sinusal sintomtica, enfermedad del seno.
r -PTRVFDVSTBODPOUBRVJDBSEJB$PNPGJCSJMBDJOBVricular, taquicardia auricular, taquicardias ventriculares.
r -PT RVF DVSTBO DPO IJQPUFOTJO Z TJO BMUFSBDJO EFM
ritmo.
Esto es importante, ya que uno de los objetivos de los
pacientes valorados en Urgencias es determinar la gravedad
o benignidad del cuadro y decidir el mejor tratamiento posible o la necesidad de ampliar estudios en otras unidades.

Diagnstico y pruebas complementarias


Historia clnica/anamnesis
Una parte esencial en el diagnstico es la realizacin de una
correcta historia clnica, ya que hasta en la mitad de los pacientes se consigue llegar al diagnstico.
Es importante centrarse en la edad y los antecedentes personales (y familiares) del paciente, ya que los que son jvenes no
suelen tener patologa de base y, por tanto, la causa ms frecuente de sncope suele ser neuromediada. Pero en pacientes
jvenes, con antecedentes familiares de muerte sbita o parada cardiorrespiratoria, y sncope durante el esfuerzo fsico,
es obligado descartar una causa cardiolgica grave subyacente, aunque las pruebas y la monitorizacin durante su estancia en el servicio de Urgencias sean anodinas. Los pacientes
mayores suelen tener pluripatologa, sobre todo cardiopata,
y estar polimedicados, por lo que es muy difcil afirmar que
la causa de sncope es neuromediada, y generalmente obligan
a realizar ms pruebas y mantenerlos monitorizados durante
varias horas, ya que se asocian con mayor frecuencia a varios
mecanismos que pueden provocar un sncope, como ortosta-

tismo, disautonoma, tratamiento farmacolgico o causas


ms graves. En pacientes con cardiopata no es posible descartar, a priori, una causa no grave, y en muchos casos obligan
a continuar el estudio de forma ambulatoria o mediante ingreso hospitalario.
Otra parte esencial de la historia, y sobre la que es muy
importante incidir, son los momentos previos al sncope (prdromos), ya que los sntomas prodrmicos pueden orientar hacia
la causa del sncope. Por ejemplo, la existencia de palpitaciones o dolor torcico puede indicar un origen cardiolgico; la
existencia de disnea, una causa cardiolgica o pulmonar; la
existencia de parestesias o debilidad, acompaadas de cefalea,
puede indicar una hemorragia subaracnoidea.
Tambin es importante preguntar sobre desencadenantes
conocidos de sncope, como la miccin, la defecacin o situaciones estresantes emocionalmente, como, por ejemplo, una
causa muy frecuente: la extraccin de sangre.
Es necesario conocer cmo se establece el sncope. Si aparece sin ningn tipo de prdromos (brusco) puede indicar la
existencia de una arritmia y orientar, de ese modo, hacia un
estudio de arritmias. Si lo hace en relacin con esfuerzo fsico orienta hacia un origen cardiognico. O puede aparecer
acompaado de prodrmos.
La duracin del cuadro permite diferenciar entre sncope y
otros cuadros que cursan con prdida de conciencia, como
cuadros epilpticos; los cuadros que duran muchos minutos,
sin claros signos de gravedad o sntomas de alarma, podran
indicar en gente joven con antecedentes psiquitricos un
trastorno psiquitrico.
Tambin hay que considerar las medicaciones que toma el
paciente, sobre todo las personas mayores que toman medicacin antihipertensiva, principalmente calcioantagonistas,
betabloqueantes, alfabloqueantes, nitratos, antiarrtmicos,
diurticos y medicaciones que provocan un alargamiento del
QT (generalmente antipsicticos y antiemticos). La toma
de antiinflamatorios no esteroideos puede provocar en estos
pacientes un deterioro de la funcin renal y, secundariamente, alteraciones inicas o hemorragias digestivas. Todas las
medicaciones anteriores son frmacos que toman frecuentemente las personas mayores polimedicadas.

Exploracin fsica
Es muy importante, si se puede, conocer las constantes vitales en el momento del cuadro sincopal, ya que puede orientar
hacia la posible causa y hacia su estudio posterior.
Lo ms frecuente durante un sncope neuromediado es la
aparicin de un claro prdromo con malestar general, palidez mucocutnea, hipotensin arterial e inicialmente bradicardia, y despus taquicardia casi de forma inmediata.
La existencia de hipotensin arterial y bradicardia en el
momento del sncope, en paciente con sncopes de repeticin y patologa cardiolgica de base, como arritmias, cardiopata isqumica, valvulopatas, etc., puede indicar una
bradiarritmia. La aparicin de hipotensin y taquicardia
puede indicar la existencia de una arritmia o de cardiopata
isqumica o de hemorragia. Presentar hipertensin y taquicardia puede indicar la existencia de hemorragia o de cardioMedicine. 2015;11(87):5195-200

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URGENCIAS

pata o cuadro de ansiedad; hipertensin y bradicardia, de


patologa en SNC, como un sndrome de enclavamiento por
hemorragia intracraneal.
Adems, hay que buscar signos de traumatismo, ya que
en muchas ocasiones son ms graves las consecuencias que la
causa; por ejemplo, por sncope ortosttico en paciente mayor con osteoporosis, que a consecuencia de la cada ha podido sufrir una fractura de fmur o cadera o una hemorragia
intracraneal.

TABLA 2

Criterios de riesgo: evaluacin inmediata u hospitalizacin


Cardiopata isqumica o dilatada con FEVI < 35%
Antecedentes de necrosis miocrdica
Insuficiencia cardaca
Episodios de TVNS (durante la monitorizacin)
Bloqueo bifascicular (BRI o BRD + HBA o HBP) o QRS > 120 msg
Preexcitacin
QT largo
Historia familiar de muerte sbita

Pruebas complementarias

ECG con morfologa de tipo Brugada (elevacin de ST de V1-V3)


Bradicardia (< 50 lpm) sin causa farmacolgica o fisiolgica

Deben ir encaminadas a orientar el diagnstico, y principalmente a orientar a los pacientes que pueden tener gravedad
a corto o medio plazo, para dirigir el estudio y decidir las
pruebas necesarias.
Siempre debe realizarse un ECG basal, ya que varias
guas prcticas lo recomiendan, aunque su rendimiento real es muy
bajo, ya que solo un 2-7% llegan a detectar alguna alteracin, y
generalmente tambin una radiografa de trax, a todo paciente que consulte por sncope, ya que es la forma ms fiable
de detectar patologa cardaca de base, como, por ejemplo,
signos radiolgicos de insuficiencia cardaca o arritmias, que
no se conocan previamente.
Hay que dejar a los pacientes monitorizados en un rea
de observacin, excepto cuando se interpreta que es un cuadro vagal, en un paciente joven, sin factores de riesgo, que no
requiere realizar ms estudios ni requiere monitorizacin.
Una prueba a considerar en caso de estar disponible, y
ante la sospecha de un sncope de perfil cardiognico, es un
ecocardiograma, ya que puede diagnosticar patologas estructurales cardacas no conocidas, como valvulopatas o alteraciones de la contractilidad asociadas a cardiopata isqumica.
Otras pruebas que podran realizarse en Urgencias van a
depender de la sospecha etiolgica del sncope, ya que puede
ser necesario realizar una tomografa computarizada (TC)
craneal con o sin contraste si se sospecha un ictus isqumico
o hemorrgico; una TC de aorta ante la sospecha de aneurisma de aorta complicado o una TC de arterias pulmonares
ante la sospecha de un tromboembolismo pulmonar. En algunos casos puede plantearse la realizacin de un electroencefalograma como diagnstico diferencial de sncope para
descartar cuadros epilpticos.

Estratificacin del riesgo


Uno de los mayores problemas que se presentan para el mdico que est evaluando a un paciente con sncope es que en
el momento de la valoracin puede estar asintomtico, con lo
que se plantea la dificultad de decidir y adoptar las medidas
ms importantes para evitar la aparicin de nuevos cuadros
sincopales, e intentar diferenciar los pacientes que pueden
presentar mayor gravedad y que no pueden ser dados de alta
o que requieren un estudio inmediato por especialistas.
Para intentar ayudar en la toma de decisiones se trata de
estratificar el riesgo, entendindose este como la realizacin
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Morfologa de displasia arritmognica del VD


Sncope durante el ejercicio
Comorbilidades: anemia grave y alteraciones hidroelectrolticas graves
ECG: electrocardiograma; FEVI: fraccin de eyeccin del ventrculo izquierdo;
TVNS: taquicardia ventricular no sostenida; VD: ventrculo derecho.

de las pruebas anteriores (historia clnica, exploracin fsica,


pruebas complementarias, monitorizacin cardaca, etc.)
para lograr diferenciar los pacientes que presentan ms riesgo en el momento de ser valorados en Urgencias de aquellos
que no presentan ningn o bajo riesgo, y no requieren ms
estudios, y de los pacientes que no presentan ningn riesgo
en el momento de ser valorados en Urgencias pero que, por
las caractersticas del cuadro sincopal, obligan a un estudio
ms especfico de forma ambulatoria.
La tabla 2 permite diferenciar los pacientes que presentan gravedad en el momento de ser evaluados en Urgencias
y pueden requerir un tratamiento inmediato y, por tanto,
deben ser ingresados, y aquellos que pueden ser derivados a
especialistas o unidades especficas de estudio de sncope de
forma preferente para completar el estudio, dependiendo
de su situacin, de su evolucin y de los hallazgos de las
pruebas complementarias realizadas en Urgencias.
Pero existe un grupo que se denomina de alto riesgo (tabla 3),
como demostr el estudio San Francisco Syncope Rule4,5; en
este se evidenci la aparicin de eventos adversos en pacientes entre 7 y 30 das despus de ser dados de alta del hospital
y que presentaban unas caractersticas comunes. Se observ
que cuando asociaban alteraciones en el ECG (isquemia o
infarto, arritmias, etc.), historia de cardiopata (sobre todo,
insuficiencia cardaca), hipotensin mantenida (PAS menor
de 90 mmHg), taquipnea durante el sncope o durante la exploracin, hematocrito menor del 30%, mayores de 65 aos
o con comorbilidad asociada, o historia familiar de muerte
TABLA 3

Pacientes con sncope de alto riesgo


Presencia de alteraciones en ECG no conocidas
Historia de cardiopata (insuficiencia cardaca)
Taquipnea
Hematocrito < 30%
Edad: mayor de 65 aos con comorbilidad asociada
Historia familiar de muerte sbita
Hipotensin mantenida (PAS < 90 mmHg)
ECG: electrocardiograma; PAS: presin arterial sistlica.

SNCOPE

sbita, el riesgo de desarrollar un cuadro de gravedad era


mayor, por lo que debera plantearse el ingreso para que sean
estudiados y adoptar las medidas teraputicas necesarias.

Pruebas de provocacin
Como se ha indicado previamente, el problema est en los
pacientes que no presentan gravedad en el momento de ser
valorados en Urgencias ni muestran en las pruebas realizadas
en Urgencias alteracin alguna importante, pero en los que
por las caractersticas del sncope o por sus factores de riesgo
es obligado un estudio ms especfico.
Para tratar de estudiar a este tipo de pacientes se plantea
la realizacin de pruebas de provocacin que intenten reproducir las caractersticas del sncope.
El problema que plantea el diagnstico de estos pacientes
es si las pruebas de provocacin realmente reproducen fielmente los episodios sincopales o es ms til documentar estos cuando sucedan.
Las pruebas de provocacin intentan reproducir los episodios sincopales en condiciones artificiales, como un laboratorio. Dentro de ellas, estn:
Masaje del seno carotdeo
En esta prueba, cuando se realiza de forma monitorizada un
masaje del seno carotdeo se produce una disminucin de la
frecuencia cardaca (FC), un alargamiento del intervalo PR y
una cada de la PA. Se considera positiva la prueba cuando se
produce una pausa sinusal de al menos 3 seg o una cada de
la PAS mayor de 50 mmHg, y adems el paciente sufre sntomas sincopales. Lo ltimo es importante, ya que en pacientes ancianos o con cardiopata de base se pueden producir
pausas o cada de la PA sin haber sufrido nunca un sncope.
En la ltima revisin se propone un punto de corte de 6
seg para evitar demasiados falsos positivos6.

los pacientes a conocer los prdromos y entrenarlo a realizar


medidas de contrapresin.
Estudios electrofisiolgicos
Se trata de una prueba indirecta, por lo que en pacientes con
ECG normal y sin cardiopata estructural tiene un rendimiento diagnstico muy bajo. La finalidad de los estudios
electrofisiolgicos (EEF) es la deteccin de una posible bradiarritmia o la induccin de una taquiarritmia.
Deteccin de bradiarritmias. En la disfuncin sinusal, la
utilidad de los EEF es muy limitada y se suelen diagnosticar
basndose en un ECG basal o en un registro Holter.
Los EEF son ms tiles para la deteccin de alteraciones
de la conduccin infrahisianas, por lo que estn indicados en
pacientes con alteraciones de la conduccin intraventricular
en el ECG basal, con morfologa de rama bifascicular (BCRI
o BCRD + HBA o HBP) o con trastornos inespecficos pero
con QRS anchos de ms de 120 mseg.
En estos pacientes, la causa ms frecuente de sncope es
el bloqueo auriculoventricular paroxstico, por lo que tanto
las guas de estimulacin cardaca de la Sociedad Europea de
Cardiologa como las guas de actuacin de los sncopes recomiendan implantar un marcapasos (nivel de recomendacin IIa).
Induccin de arritmias. Una arritmia ventricular en pacientes sin cardiopata estructural es excepcional; sera ms
esperable la induccin de una arritmia supraventricular. Por
todo lo anterior, los EEF estn indicados para el diagnstico
de arritmias en pacientes con cardiopata isqumica y FEVI
mayor de 35%, ya que los enfermos con cardiopata isqumica o dilatada con FEVI menor de 35% tienen indicacin de
colocacin de desfibrilador automtico implantable independientemente de la existencia o no de sncope, por lo que un
EEF en este tipo de pacientes no tiene prcticamente ninguna utilidad.

Pruebas de ortostatismo
Activo. Consiste en analizar la PA y la FC cuando el paciente cambia su postura desde decbito hasta ponerse de pie.
Est indicada en pacientes que sufren sncopes en relacin
con los cambios de postura. Se considera positiva cuando hay
una cada de la PA respecto al valor basal en decbito superior a 20 mmHg en la PA sistlica o mayor de 10 mmHg en
la PA diastlica, o cuando la PA sistlica cae por debajo de 90
mmHg, adems de presentar sntomas sincopales.
Pasivo (prueba de la mesa basculante o tilt test). En esta
prueba el cambio de postura del paciente es pasivo; se inclina
la tabla hasta un ngulo de 60-70 sin que el paciente haga
ningn movimiento. El objetivo es que el paciente no utilice
las extremidades inferiores, con lo que acumula ms volumen, consiguindose una mayor disminucin de la volemia
central y, con ello, una mayor respuesta refleja en pacientes
susceptibles. Esta prueba tiene una alta especificidad (hasta
un 90%), pero una baja sensibilidad. Actualmente est indicada en pacientes con sncopes de etiologa desconocida y sin
criterios de alto riesgo, e incluso, en ocasiones, para ayudar a

Prueba de adenosina
Este frmaco produce inicialmente un enlentecimiento del
ritmo sinusal con bloqueo auriculoventricular en el nodo, de
muy corta duracin, seguido de una taquicardia sinusal. Se
considera anormal cuando los pacientes sufren una pausa
mayor de 10 seg.
Recientemente se ha comprobado en un estudio controlado realizado por Flammang et al. que existe un grupo de
pacientes con sncopes de etiologa desconocida, sin cardiopata y con ECG normal, y respuesta positiva al test de adenosina, que durante el episodio sincopal sufren un bloqueo
auriculoventricular sbito, con lo que se benefician claramente de la implantacin de un marcapasos, ya que no se
trata de sncopes por mecanismo reflejo, sino de una alteracin de la conduccin en el nodo auriculoventricular7.
Monitorizacin electrocardiogrfica ambulatoria
Tericamente los nicos datos fiables para el diagnstico de
un sncope seran los que se pudieran recopilar durante un
episodio sincopal real. El problema es que los sncopes son
episdicos e impredecibles.
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URGENCIAS

Hasta ahora los nicos parmetros que se podan medir


en las 24 o 48 h siguientes era el registro de ECG mediante
Holter, pero el problema es que su rendimiento diagnstico
es muy bajo, menos de un 5%, y alcanza a tener mayor rendimiento si el paciente sufre episodios sincopales muy frecuentes.
Otro tipo de dispositivos son los que el enfermo activa
cuando sucede un evento o prospectivos, pero no son muy
tiles, ya que cuando el paciente es capaz de activar el dispositivo ya no es posible registrar la posible alteracin que lo
provoc.
Los sistemas ms tiles actualmente son los sistemas de
registro de asa cerrada, que cuando el paciente activa el dispositivo permiten registrar los eventos ECG desde unos minutos antes; adems, todos tienen un sistema de grabacin automtica que se activa en el momento en que el dispositivo
detecta una alteracin en la FC programada, independientemente de que exista un episodio sincopal o no8. Elegir si el
dispositivo debe ser externo o implantable depende de la
frecuencia de la sintomatologa.
Este tipo de sistemas ha permitido diagnosticar a pacientes con sncopes recurrentes que antiguamente se pensaba
que eran de causa neuromediada, ya que no tenan cardiopata estructural, con un ECG normal en que exista una alteracin de la conduccin no detectada mediante otras pruebas, comprobndose que hasta un 50% presentaba asistolias
mayores de 3 seg como causa de los cuadros sincopales9.
Para facilitar la comprensin y ayudar a la toma de decisiones, y como resumen final de esta actualizacin, se propone un algoritmo diagnstico (fig. 1).

Conflicto de intereses
El autor declara no tener ningn conflicto de intereses.

Bibliografa

t Importante tt Muy importante


Metaanlisis
Artculo de revisin
Ensayo clnico controlado

Gua de prctica clnica


Epidemiologa

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Sospecha de sncope

Valoracin inicial:
1. Historia y exploracin
2. ECG
3. Otras pruebas

Diagnstico?
S

No

Tratamiento

Existe riesgo a corto plazo?


S

Ingreso para estudio


y tratamiento

Derivacin a especialistas
para estudio (EEF, Holter,
ECG, dispositivo de registro
ambulatorio, etc.)

No

Sospecha de sncope
cardiognico o sncope
reflejo (con riesgo de
recurrencia en situaciones
de riesgo)?

No

No requiere ms estudios

Fig. 1. Algoritmo diagnstico del sncope. ECG: electrocardigrama; EEF: estudios electrofisiolgicos.

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