BAB III

LAPORAN KASUS
Tangggal masuk

: 28 Desember 2010

Tanggal pengkajian
No reg

: 29 Desember 2010

: 497541
Ruang

: Seruni
Diagnoda medik : CLOSE
FRAKTUR TIBIA FIBULA
SINISTRA

3.1 PENGKAJIAN
3.1.1 Identitas klien
Nama

:Ny.N

Umur

:66 Tahun

Agama

:islam

Jenis kelamin

:perempuan

Pekerjaan

:IRT

Alamat

:JL.Danau RT.01 Dusun Besar Bengkulu

Penanggung Jawab
Nama

:Ny.S

Umur

:50 Tahun

Jenis kelamin
Hub.dgn klien

:perempuan
:keponakan

3.1.2 Keluhan Utama

Klien mengeluh nyeri

3.1.3Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang

Klien dibawa ke IGD pada tanggal 28-des-2010 diantar oleh keluarga dengan
keluhan nyeri pada betis sebelah kiri dan tidak bisa digerakkan karena patah setelah
ditabrak sepeda motor.
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 29-des-2010 klien tampak
lemah,kesadaran composmentis,tampak bengkak pada bagian kaki yang
patah,klien mengeluh nyeri pada kaki (betis) sebelah kiri karena patah dengan
skala nyeri :4. Dan nyeri bertambah jika kaki tersebut digerakan.keluarga klien
selalu membantu dalam memenuhi kebutuhannya.
Riwayat kesehatan dahulu

Klien belum pernah mengalami patah tulang sebelumnya,klien juga tidak

mempunyai riwayat penyakit keturunan dan menular lainnya.
Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga klien mengatakan tidak ada anggota keluarga yang mengalami penyakit
keturunan ataupun menular lainnya.
3.1.4 Data psikologis
Klien tampak menerima keadaan sakit sekarang dan berharap bisa cepat
sembuh.
3.1.5 Data sosial
Hubungan klien dengan keluarga baik,terlihat dari anak dan keluarganya yang
lain selalu menunggu nya.
3.1.6 Data spiritual
Klien beragama islam,klien dan keluarga selalu berdo'a supaya cepat senbuh.
3.1.7 Kebiasaan sehari-hari
No.

1.

Kebiasaan

Nutrisi
a.Makanan

frekuensi

dirumah

Dirumah sakit

jenis
makanan
b.Minuman

frekuensi

3x sehari

3x sehari

Nasi,lauk
pauk,sayur

Nasi, lauk-pauk, sayur

-jenis minuman
6-7 gelas/hari
6-7 gelas /hari
Eliminasi

Air putih
Air putih

a.BAB

frekuensi

konsistensi

2.

warna
b.BAK

frekuensi

warna

bau

jumlah

Istirahat tidur

lama tidur

gangguan
tidur

1x/hari
1x/hari
Lembek
Lembek
Kuning
Kuning

Terpasang kateter
4-5x/hari
Jernih kekuningan
Jernih kekuningan
Khas
Khas
+1300cc/hari
+ 1300 cc/hari

Personal hygiene

mandi

gosok gigi

6-7 jam/hari
6-7 jam/hari
Tidak ada

3.

4.

Tidak ada

Aktivitas

2x/hari

Dilap 1x/hari

2x/hari

1x/hari

Klien bisa
melakukan
aktivitas

Klien selalu dibantu oleh keluarga

dan perawat dalam melakukan
aktivitas

Secara mandiri
5.

3.1.8 Pemeriksaan fisik

keadaan umum
:lemah
kesadaran
: compos mentis
Tanda-tanda vital : TD : 150/90 mmHg
N : 81x/Menit

P : 18x/Menit
S : 36,5'c

1.Kepala

inspeksi :simetris,distribusi rambut merata

palpasi :tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan

2.Mata

inspeksi :simetris,tidak ada katarak,konjungtiva anemis,sclera an ikterik

palpasi :tidak ada nyeri tekan

3.Hidung

inspeksi :simetris,tidak ada pengeluaran,tidak ada pernafasan cuping

hidung
palpasi :tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan

4.Telinga

inspeksi :simetris,tidak ada pengeluaran

Palpasi :tidak ada nyeri tekan,tidak ada benjolan

5.Mulut

inspeksi :simetris,mukosa bibir lembab,tidak ada sianosis

Palpasi :tidak ada nyeri tekan

6.Leher

inspeksi :simetris,tidak ada pembesaran vena jugularis

Palpasi :tidak ada nyeri tekan,tidak ada pembengkakan

7.Dada

inspeksi :simetris,pergerakan dinding dada baik

palpasi :tidak ada nyeri tekan
auskultasi :bunyi nafas vesikuler
perkusi :bunyi rensonan

8.Abdomen

inspeksi :simetris,tidak ada bekas operasi

auskultasi :bunyi bising usus (+)
perkusi :bunyi timpani
palpasi :tidak ada nyeri tekan

9.Ekstremitas

atas
:pada ekstremitas atas,tangan bisa digerakkan dengan baik
bawah :pada ekstremeritas bawah,kaki sebelah kiri(tibia-fibula) tidak bisa
digerakkan/fraktur, kondisi sekitar fraktur oedema, adanya luka

10.Genetalia

inspeksi

:simetris,terpasang kateter

palpasi

:tidak ada nyeri tekan

3.1.9 THERAPY
1.cairan RL 20 tts/menit
2.citicholine 3x1 (IV)
3.keterolac 3x1 (IV)
4.taxef 2x1 gr (14/st)
5.pronalges supp
6dexamethason 2x1 amp (IV)
7.rannitidin 2x1 amp (IV)

3.2 ANALISA DATA

Nama : Ny.N No.Reg : 4793

Umur : 66 Tahun Ruangan :Seruni
No

Data Senjang

Interprestasi Data

Masalah

Fraktur

DS :

Klien mengatakan nyeri pada betis

sebelah kiri kerena patah
DO :

KLien tampak lemah

Skala nyeri 4

Tampak edema pada bagian fraktur

Diskontinuitas
tulang

Gangguan rasa
nyaman nyeri
Pergeseran
fragmen tulang

Nyeri bertambah jika pada bagian

yang fraktur di gerakkan

Nyeri

DS :
Keluarga klien mengatakan aktivitas
klien selalu dibantu oleh keluarga
DO :

Fraktur

Klien tampak selalu di bantu oleh

keluarga dan perawat dalam melakukan
aktivitas
Fraktur pada 1/3 tibia fibula sinistra

Diskontinuitas
tulang

Gangguan
mobilitas fisik

Perubahan
jaringan sekitar

Pergeseran
fragmen tulang

Depormitas

Gangguan fungsi

Gangguan
mobilitas fisik

3.2 DIAGNOSA
Nama : Ny.N No.Reg : 4793
Umur : 66 Tahun Ruangan :Seruni
No

Diagnoasa Keparawatan

Tanggal

Paraf

Tanggal

Paraf

Dtemukan

Gangguan rasa nyaman nyeri b.d

terputusnya kontinuitas jaringan pada
tulang / fraktur

Gangguan mobilitas fisik b.d kelemahan 29-12-2010

teratasi

29-12-2010

3.3 INTERVENSI
Nama : Ny.N No.Reg : 4793
Umur : 66 Tahun Ruangan :Seruni

No

Tujuan dan kriteria

hasil

Intervensi Keperawatan

Pertahankan

Setelah dilakukan
imobilisasi bagian yang
perawatan selama
sakit dengan tirah baring,
3x24 jam di
gips / pembidaian
harapkan gangguan

rasa nyaman nyeri

dapat berkurang /
atau teratasi
dengan criteria

hasil :
Klien tidak
mengeluh nyeri
Skala
nyeri0

Tinggikan dan
dukung eksremitas yang
terkena

Evaluasi keluhan
nyeri, perhatikan lokasi,
karakteristik dan

Rasional
Menghilangkan
nyeri dan mencegah
kesalahan posisi tulang atau
jaringan yang cedera
Meningkatkan
aliran balik vena,
menurunkan edema, dan
menuunkan nyeri
Mempengaruhi
pilihan / pengawasan
kefektifan intervensi
Menurunkan edema
/ pembentukan hematum,
menurunkan sensasi nyeri
Untuk menurunkan
nyeri atau spasme otot

Paraf

Setelah dilakukan
perawatan selama
3x24 jam
diharapkan
gangguan
mobilitas fisik
dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :

intensitas nyeri
Lakukan kompres
dingin 24-48 jam pertama
sesuai keperluan

Kolaborasi
pemberian obat analgetik

Kaji derajat

imobilitas yang
dihasilkan oleh cedera

Klien
melakukan
aktivitas secara
mandiri

Beriakn papan
kaki, bebat pergelangan

Berikan / bantu
mobilisasi dengan kursi
roda, kruk, tongkat,
sesegera mungkin,

Pasien mungkin
dibatasi oleh pandangan
diri / persepsi diri tentang
keterbatasan fisik aktual,
memerlukan informasi
Berguna untuk
mempertahankan posisi
fungsional eksremitas
tangan / kaki, mencegah
kontraktur
Mobilisasi dini
menurunkan komplikasi
tirah baring, meningkatkan
penyembuhan dan
normalisasi fungsi organ

Hipertensi pertural
adalah masalah umum
menyertai tirah baring lama
dan dapat memerlukan
intervensi khusus

intruksikan keamanan
dalam menggunakan alat
mobilisasi
Awasi TD dengan
melakukan aktivitas

3.4 IMPLEMENTASI
Nama : Ny.N No.Reg : 4793
Umur : 66 Tahun Ruangan :Seruni

No

Tanggal
/ jam

Implementasi

Respon hasil

Paraf

22-122010

-mempertahankan mobilisasi
bagian yang sakit dengan tirah baring
dan spalk

-meninggikan dan mendukung

ekstrimitas yang terkena

-mengevaluasi keluhan nyeri

lokasi,karakteristik dan intensitasnya

-mengukur TD pasien

Mengkolaborasikan
pemberian obat analgetik sesuai
indikasi yaitu:keterolac

membantu mobilisasi dengan

kruk dan mengintruksikan keamanan
dalam menggunakan alat mobilitas
Mempertahankan mobilisasi
bagian yang sakit dengan tirah baring
dan spalk

Meninggikan dan mendukung

eksremitas yang terkena
Mengevaluasi keluhan nyeri

Mengukur TD pasien

Berkolaborasi dalam
pemberian obat analgetik sesuai
indikasi yaitu : ketrolak
membantu mobilisasi dengan
kruk dan mengintruksikan keamanan
dalam menggunakan alat mobilitas

Nyeri berkurang

Nyeri berkurang
tapi masih edema

Neri p[ada
eksremitas bawah sebelah
kiri (tibia-fibula) Nyeri
nyilu skala 4

TD : 150/90
mmHg

Ketrolak 2x1 amp

IV

Mempertahankan mobilasasi
bagian yang sakit dengan tirah baring
dan spalk
Meninggikan dan medukung

eksremitas yang terkena

Mengevaluasi keluhan nyeri

Mengukur TD pasien

Berkolaborasi dalam
pemberian obat analgetik sesuai
indikasi yaitu : ketrolak
membantu mobilisasi dengan
kruk dan mengintruksikan keamanan
dalam menggunakan alat mobilitas

Membantu
menyembuhkan dan
menormalisakan
fungsikan organ

Nyeri berkurang

Nyeri berkurang
tapi masih edema

30-122010

Skala nyeri 4

TD : 130/90

Ketrolak 2x1 amp

IV

Membantu
penyembuhan dan
normalisai fungsi organ

Nyeri berkurang

Nyeri berkurang
tapi masih edema

Skala nyeri 3

TD : 130/90

Ketrolak 2x1 amp

IV

Membantu
penyebuhan dan
normalisasi fungsi organ

3.5 EVALUASI
Nama : Ny.N No.Reg : 4793
Umur : 66 Tahun Ruangan :Seruni
Hr/tgl/jam

No.

Evaluasi Keperawatan

S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang

O : skala nyeri:3
Jum'at,
31,des
2010

klien masih tampak lemah

1.

A : Masalah teratasi sebagian

P : Lanjutkan intervensi

Jum'at

2.

S : Keluarga klien mengatakan aktivitas klien masih dibantu

oleh keluarga

31,des
2010
O : Klien masih tampak dibantu oleh keluarga dalam
beraktivitas

paraf

A : Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi