Anda di halaman 1dari 20

REFERAT ILMU KESEHATAN ANAK

HIPOKSIK ISKEMIK ENSEFALOPATI

Pembimbing:
dr. M. Muchson, Sp.A

Disusun oleh:
Isnaini Nurul Fatmawati

G4A015124

SMF ILMU KESEHATAN ANAK


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARDJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2016

LEMBAR PENGESAHAN
Telah dipresentasikan dan disetujui referat dengan judul :
HIPOKSIK ISKEMIK ENSEFALOPATI
Pada tanggal,

Oktober 2016

Diajukan untuk memenuhi salah satu syarat mengikuti


program profesi dokter di Bagian Ilmu Kesehatan Anak
RSUD Prof. Dr. Margono Soekardjo Purwokerto

Disusun oleh:
Isnaini Nurul Fatmawati G4A015124

Mengetahui,
Pembimbing

dr. M. Muchson, Sp.A


KATA PENGANTAR
Bismillahirrahmanirrahim.
Puji serta syukur penulis panjatkan ke hadirat Allah SWT., karena atas
rahmat dan hidayah-Nya penulis dapat menyelesaikan tugas referat ini. Shalawat
serta salam semoga senantiasa tercurahkan kepada Nabi Muhammad SAW beserta
para pengikut setianya.
Terimakasih penulis sampaikan kepada para pengajar, fasilitator, dan
narasumber SMF Ilmu Kesehatan Anak, terutama dr. M. Muchson, Sp.A selaku
pembimbing penulis. Penulis menyadari referat ini masih sangat jauh dari

kesempurnaan. Kritik dan saran yang membangun dari semua pihak sangat
penulisharapkan demi kesempurnaannya.
Demikian yang dapat penulis sampaikan, semoga referat ini dapat
bermanfaat khususnya bagi penulis yang sedang menempuh pendidikan dan dapat
dijadikan pelajaran bagi yang membacanya.

Purwokerto, September 2016

Penulis

DAFTAR ISI
LEMBAR PENGESAHAN.................................................................................ii
KATA PENGANTAR..........................................................................................iii
DAFTAR ISI........................................................................................................iv
I. PENDAHULUAN..........................................................................................1
II. TINJAUAN PUSTAKA
A Definisi......................................................................................................2
B Epidemiologi.............................................................................................2
C Faktor Risiko.............................................................................................2
D Patogenesis................................................................................................3
E Manifestasi Klinis dan Penegakan Diagnosis............................................5
F Diagnosis Banding.....................................................................................6
G Penatalaksanaan.........................................................................................6
H Komplikasi.................................................................................................12
I Prognosis...................................................................................................13
III. RINGKASAN................................................................................................14
DAFTAR PUSTAKA........................................................................................ 15

I. PENDAHULUAN
Hipoksik Iskemik Ensefalopati (HIE) pada perinatal merupakan penyebab
penting kerusakan otak pada neonatus dan dapat menyebabkan konsekuensi
jangka panjang, seperti defisit perilaku ringan sampai kejang berat, retardasi
mental, dan atau cerebral palsy pada neonatus (Lai dan Yang, 2011). Kasus ini
terjadi karena kurangnya jumlah oksigen yang ada di jaringan otak, sehingga
menyebabkan hipoksemia. Beberapa faktor dapat menyebabkan terjadinya kasus
ini, seperti faktor antepartum, intrapartum, faktor maternal, uteroplasenta, dan
janin.
Di negara berkembang, asfiksia pernatal terjadi pada 3-5 neonatus per 1000
kelahiran hidup dengan 0,5-1 neonatus per 1000 kelahiran hidup mengalami
kerusakan otak dalam bentuk HIE (WHO, 2010). Sekitar 10-60% bayi di dunia
yang mengalami HIE akan meninggal dan sekitar 25% yang bertahan akan
mengalami sekuele perkembangan saraf jangka panjang (Gabriel et al., 2014).
Dilihat dari insidensi, mortalitas, dan morbiditasnya, kasus ini memerlukan
pemahaman dan penelitian lebih lanjut untuk mengurangi dampak jangka panjang
yang terjadi.
Berdasarkan beberapa penelitian terakhir, kasus ini memiliki prognosis
jangka panjang yang sulit ditentukan. Pada penelitian beberapa tahun terakhir
diketahui kematian atau cacat perkembangan saraf utama sekitar 48%, kematian
sekitar 27%, dan kecacatan perkembangan saraf utama pada bayi yang masih
hidup sekitar 28% (QCG, 2016). Oleh karena itu, HIE penting untuk mendapat
perhatian karena pada kasus ini dapat berakibat fatal dan menyebabkan kecacatan
fisik maupun gangguan perkembangan pada tahap usia selanjutnya. HIE juga
perlu dijelaskan kepada orangtua tentang diagnosis, faktor risiko, tatalaksana,
serta prognosisnya agar dapat dilakukan antisipasi dan pencegahan agar
memberikan outcome yang terbaik bagi neonatus dan keluarganya.

II. TINJAUAN PUSTAKA


A. Definisi
HIE adalah kondisi terganggunya pertukaran gas selama periode
intrapartum yang berkelanjutan sehingga terjadi hipoksemia, hiperkabnia,
fetal asidosi, dan gangguan neurologis (Hansen dan Soul, 2012). Gangguan
neurologis terjadi akibat hipoksemia sistemik dan atau pengurangan aliran
darah otak. Gangguan neurologis ini ditandai dengan penurunan tonus otot
dan refleks serta penurunan kesadaran. Kondisi tersebut menunjukkan
kerusakan otak akut atau subakut (Zanelli et al, 2015; Handel et al., 2007).
Perinatal hipoksik iskemik ensefalopati merupakan penyebab penting
kerusakan otak pada neonatus dan dapat menyebabkan konsekuensi jangka
panjang. Konsekuensi jangka panjang tersebut mulai dari defisit perilaku
ringan sampai kejang berat, retardasi mental, dan atau cerebral palsy (CP)
pada neonatus (Lai dan Yang, 2011).
B. Epidemiologi
Di negara berkembang, asfiksia pernatal terjadi pada 3-5 neonatus per
1000 kelahiran hidup dengan 0,5-1 neonatus per 1000 kelahiran hidup
mengalami kerusakan otak dalam bentuk HIE (WHO, 2010). Asfiksia
perinatal dan HIE terjadi pada 1-3 neonatus per 100 kelahiran hidup di
Amerika Serikat. Sekitar 10-60% bayi di dunia yang mengalami HIE akan
meninggal dan sekitar 25% yang bertahan akan mengalami sekuele
perkembangan saraf jangka panjang. HIE merupakan penyebab utama dari
15-28% kejadian CP pada anak-anak (Gabriel et al., 2014).
C. Faktor Risiko
Martinez-Biarge et al (2013) menyebutkan bahwa terdapat dua faktor
utama yang mempengaruhi HIE pada anak, yaitu antepartum dan intrapartum.
Berdasarkan penelitian ini, faktor antepartum yang paling berpengaruh adalah
usia kehamilan < 37 dan > 41 minggu, usia maternal (< 20 tahun),
primiparitas, dan hipertensi sebelum serta selama kehamilan, sedangkan

faktor intrapartum yang paling berpengaruh adalah ruptur membran yang


lama (prolonged rupture of membrane/ PROM), mekonium yang kental,
sentinel

events,

dislokasi

bahu,

nuchal

cord,

vakum

gagal,

dan

kardiotokografi yang abnormal. Kondisi-kondisi tersebut menyebabkan


pertukaran gas melalui plasentan tidak adekuat antara ibu dan janin di
plasenta.
Selain kedua faktor tersebut, faktor maternal, uteroplasenta, dan janin
juga berpengaruh terhadap terjadinya HIE. Faktor maternal antara lain infeksi
(korioamnionitis), penyakit ibu (hipertensi kronik, penyakit jantung, penyakit
ginjal, dan diabetes). Faktor uteroplasenta antara insufisiensi plasenta,
oligohidramnion, polihidramnion, ruptur uterus, gangguan tali pusat (tali
pusat menumbung, lilitan tali pusat, dan prolaps tali pusat). Faktor janin
antara lain prematuritas, bayi kecil masa kehamilan, kelainan bawaan, infeksi,
depresi saraf pusat oleh obat-obatan, dan twin to twin transfutioni (Levene
dan Vries, 2006; Hansel dan Soul, 2012; Martinez-Biarge, 2013).
D. Patogenesis
Pada HIE, kerusakan otak yang terjadi terdiri dari 2 fase, yaitu early
energy failure dan late energy failure. Pada early energy failure terjadi
penurunan metabolisme energi oksidatif dan menyebabkan terjadinya
nekrosis sel. Pada fase ini terjadi metabolisme secara anaerob sehingga
muncul akumulasi asam laktat dan H+ (Lai dan Yang, 2010). Pada late energy
failure terjadi kematian sel. Pada fase late energy failure terjadi setelah
reperfusi dan reoksigenasi beberapa jam setelah fase awal (Cerio et al., 2013).
Gangguan reperfusi pada ealy energy failure akan menyebabkan
penurunan asupan oksigen dan glukosa, sehingga terjadi kegagalan
pembentukan energi. Hal ini memicu terjadinya gangguan biokimiawi yang
menyebabkan disfungsi sel hingga kematian sel. Reperfusi otak yang tersebut
menyebabkan terjadinya metabolisme anaerob yang ditandai dengan
dihasilkannya laktat dan fosfat inorganik, peningkatan stres oksidatif,
peningkatan glutamat ekstraseluler, aktivitas berlebih reseptor glutamat,
peningkatan kalsium serta radikal bebas (Cerio et al., 2013). Glutamat akan
terkumpul di jaringan yang rusak. Jumlah sodium dan kalsium meningkat di

jaringan

intraseluler,

sehingga

dapat

menyebabkan

edem

serebral

(Ambalavanan dan Carlo, 2016).


Gangguan hipoksia iskemik juga menyebabkan depolarisasi membran,
mempengaruhi eksositosis dan stres oksidatif yang menunda proses
apoptosis, serta pengeluaran mediator inflamasi, seperti tumor necrosis factor
(TNF) dan interleukin. Saat terjadi gangguan depolarisasi membran, glutamat
presinaps akan terlepas dan terjadi perubahan transpor glutamat. Perubahan
tersebut juga terjadi di glia dan terminal neural. Hilangnya membran potensial
mitokondria dan peningkatan konsentrasi glutamat akan mengaktivasi
N-methyl A aspartic (NMDA) dan kanal kalsium sehingga masuk ke sel
neuron. Jumlah kalsium sitosolik akan meningkat. Hal tersebut menyebabkan
pengingkatan produksi radikal bebas, aktivasi lipase, protease dan
endonuklease, serta menyebabkan kematian sel (Lai dan Yang, 2011).

Gambar 2.1 Patogenesis HIE (Lai dan Yang, 2011).

E. Manifestasi Klinis dan Penegakan Diagnosis

Diagnosis HIE dapat ditegakkan berdasarkan penilaian awal pada


neonatus, risiko yang dialami neonatus dengan APGAR yang rendah,
gangguan pH, serta presentasi klinis. Bayi baru lahir dapat menjadi suspek
neonatal ensefalopati bila pada bayi tersebut ditemukan depresi pernapasan
dan gangguang fungsi neurologis saat lahir, seperti penurunan kesadaran atau
kejang, sering sulit memulai dan menjaga pernapasan, dan sering mengalami
depresi tonus dan reflek. Beberapa manifestasi klinis lain yang dapat
ditemukan pada pasien dengan HIE, yaitu (QCG, 2016):
1. Asidemia arteri umbilikal fetal dengan pH < 7 dan atau defisit basa
-12 mmol/L.
2. Skor APGAR 5 pada menit ke 5 dan 10.
3. Pemeriksaan fisik menunjukkan ensefalopati ringan, sedang, atau berat
(berdasarkan Tabel 2.1).
4. Onset gagal organ multisistem yang mungkin merupakan kombinasi dari
kerusakan renal, kerusakan hepar, abnormalitas hematologi, disfungsi
kardiak, gangguan metabolik, dan cedera gastrointestinal.
Berdasarkan kondisi klinis pasien, Sarnat dan Sarnat

telah

memperkenalkan beberapa stasium HIE sejak tahun 1976. Stadium HIE


tersebut dapat digunakan untuk membantu dalam penatalaksanaan HIE.
Gangguang jangka panjang yang ditimbulkan pada HIE stadium I didapatkan
lebih ringan dibandingkan pada gangguang yang ditimbulkan HIE stadium II
dan III. Stadium I ditandai dengan hyperalert, EEG normal, moro dan reflek
regangan baik. Stadium II ditandai dengan hipotonia, fleksi distal, dan kejang
multifokal. Stadium III ditandai dengan stupor, flaksid, dan gambaran EEG
abnormal (Tabel 2.1) (QCG, 2016).
Tabel 2.1 Klasifikasi ensefalopati hipoksik iskemik (QCG, 2016).
Ringan/
Sedang/
Berat/
Stadium I
Stadium II
Stadium III
Tingkat kesadaran
Irritable
Letargis
Stupor
Tonus otot
Normal
Hipotoni
Flaksid
Postur
Normal
Fleksi
Deserebrasi
Refleks regangan
Normal
Hiperkatif
Penurunan refleks/
tidak ada
Mioklonus
Ada
Ada
Tidak ada
Reflek menyusu
Lemah
Lemah
Tidak ada
Moro
Kuat
Lemah
Tidak ada
Occulovestibular
Normal
Tidak ada atau

Leher tonik
Fungsi otonom

Berkurang
Dominan
simpatik

Kuat
Dominan
parasimpatik

Pupil

Midriasis

Miosis

Denyut jantung
Motilitas
gastrointestinal
Kejang

Takikardi
Berkurang

Bradikardi
Berkurang

Tidak ada

Fokal atau multi


fokal
Voltase rendah
sampai bangkitan
kejang
24 jam sampai 14
hari

EEG

Normal

Durasi

<24 jam

lemah
Tidak ada
Terganggu
parasimpatik dan
simpatik
Bervariasi, reflek
cahaya berkurang
Bervariasi
Bervariasi
Deserebrasi
Burst suppression
ke isoelektrik
Beberapa hari
sampai minggu

F. Diagnosis Banding
Beberapa diagnosis lain yang dapat digunakan sebagai diagnosis
banding dari HIE adalah gangguan metabolik, gangguan kongenital,
meningitis, hipoglikemia, hiperbilirubinemia, dan insufisiensi plasenta
kronik. Selain itu, penyebab ensefalopati pada neonatus yang lain, yaitu
perdarahan intrakranial, stroke perinatal, dan penghentian penggunaan obat
(QCG, 2016).
G. Penatalaksanaan
Penanganan klinis pada pasien HIE adalah penanganan suportif dengan
melakukan koreksi hemodinamik dan asidosis; memperhatikan kadar glukosa,
kalsium magnesium dan elektrolit; serta memperhatikan kadar kecukupan
oksigen. Kekurangan oksigen akan menyebabkan gangguan autoregulasi
serebrovaskuler dengan konsekuensi tekanan pasif pada serebral yang
menyebabkan aliran darah lebih banyak pada bagian otak yang sehat, serta
peningkatan jejas pada area substansia alba (Hansen dan Soul, 2012). Selain
resusitasi dan stabilisasi, penanganan pada HIE berupa terapi hipotermia
untuk ensefalopati ringan sampai sedang, ventilasi dan perfusi yang ade kuat,
terapi cairan, menghindari hipoglikemia dan hiperglikemia, serta penanganan
kejang. Tujuan dari penanganan tersebut adalah menghidari kerusakan otak
lebih jauh pada bayi (Zanelli et al., 2015).

1. Stabilisasi dan resusitasi awal


Berdasarkan guideline Neonatal Resuscitation Program (NRP), pada
penanganan awal bayi dengan asfiksia disarankan untuk menggunakan
oksigen 21%. Jika bayi tidak menunjukkan perbaikan, konsentrasi
oksigen lebih tinggi dapat diberikan dan harus dipantau menggunakan
pulse oxymetry (Zanelli et al., 2015). Pada penanganan awal ini,
oksigenasi pada bayi dapat diberikan menggunakan Continuous Positive
Airway Pressure (CPAP) atau ventilasi tekanan positif. Beberapa bayi ada
yang membutuhkan pijat jantung dan atau adrenalin intravena. Suhu
tubuh harus dipantau untuk menghindari hipertermia. Selain itu, gas darah
arteri, vena, atau kapiler disarankan untuk diambil pada 1 jam pertama
setelah kelahiran bayi (QCG, 2016).
2. Observasi dan monitoring
Observasi dan monitoring perlu dilakukan pada beberapa jam
pertama setelah kelahiran bayi. Penilaian pada 6 jam pertama menentukan
bayi memiliki indikasi untuk mendapatkan terapi hipotermia atau tidak,
seperti membutuhkan resusitasi 10 menit, APGAR skor selama 10 menit
5, dan pH kurang dari 7. Beberapa hal lain juga perlu dimonitoring,

seperti detak jantung, laju pernapasan, saturasi oksigen, suhu, tekanan


darah, dan kriteria stage HIE secara berkala. Selain itu, pencegahan
hipertermia juga harus tetap dilakukan (QCG, 2016).
3. Penanganan suportif
Kebanyakan bayi dengan HIE berat membutuhkan bantuan ventilator
selama beberapa hari setelah kelahirannya. Tujuan dari ventilator ini
adalah untuk menjaga gas darah dan keseimbangan asam basa pada batas
normal (fisiologis). Hal ini dilakukan untuk mencegah hipoksia,
hiperoksia, hiperkapnia, dan hipokapnia. Hipokapnia yang terjadi dapat
menyebabkan hipoperfusi otak berat dan alkalosis seluler dimana
keduanya berhubungan dengan efek perkembangan otak yang lebih buruk
(Zanelli et al., 2015).
Tabel 2.2 Penanganan suportif (QGC, 2016).
Aspek
Konsiderasi
Pernapasan
Jika menggunakan ventilatior, waspada terhadap:
a. Hiperoksia pada 6 jam pertama kehidupan sebagai
efek samping penanganan bayi dengan HIE
menggunakan terapi hipotermia.

Kardiovaskular

Neurologis

Renal

Metabolisme

Hematologi

b. Over-ventilatiin
dan
hipokapnia
yang
menyebabkan hipoperfusi otak berat, alkalosis
seluler, dan outcome perkembangan saraf yang
buruk.
Hipotensi, syok, kardiomegali, artritis, gagal jantung,
atau iskemia dapat terjadi.
Jaga mean arterial pressure (MAP) di atas 35-40
mmHg.
Inotropik dapat diberikan jika terjadi hipotensi.
Hati-hati sebelum memberikan bolus cairan pada
kondisi suspek hipovolemia.
Hindari hipertensi iatrogenik.
Pertimbangkan echocardiography (ECHO) yang dapat
digunakan untuk mengidentifikasi hipovolemia dan
kontraktilitas myocardium yang buruk.
Pada HIE sedang sampai berat dapat dilakukan EEG
berkala, ada baiknya berupa video, agar dapat
digunakan untuk mengkonfirmasi kejang klinis dan
mendeteksi kejang subklinis, serta dapat digunakan
untuk menentukan prognosis.
Oliguria, hematuria, proteinuria, myoglobinuria,
polyuria atau gagal ginjal dapat terjadi.
Cari tahu: urea, kreatinin
Mulai berikan D10% secara intravena dengan dosis
40-50 cc/ kgBB/ hari.
Monitor keseimbangan cairan.
Hindari penggunaan obat nefrotoksik. Monitoring
kadar gentamisin: dosis dengan interval yang lebih
lama dibutuhkan pada bayi dengan hipotermia.
Jika oliguria/ anuria terjadi:
a. Masukan bolus NaCl 0,9% secara intravena secara
bolus jika hipovolemia.
b. Kateterisasi urin.
c. Dopamin atau infus inotropik lain.
d. Turunkan dosis aminoglikosida (gentamisin) jika
diresepkan.
Hipo/ hiperglikemia, hipokalsemia, hiponatremia,
hipomagnesia, dan asidosis laktar mungkin terjadi.
Cari tahu: glukosa darah, kalsium, magnesium, laktat
serum, elektrolit, osmolaritas serum dan urin.
Jaga glukosa darah pada range fisiologis normal.
Trombositopenia dan trombosis dapat terjadi.
Disseminated intravascular coagulopathy (DIC)
merupakan risiko signifikan setelah hipoksia terjadi di
hepar.

Gastrointerstina
l

Infeksi

Monitor tes fungsi hepar.


Jika terdapat perdarahan, trombositopenia, atau ptekie:
a. Lakukan profil koagulasi.
b. Pertimbangkan pemberian fresh frozen plasma
(FFP) atau terapi komponen lain jika diperlukan
dan vitamin K.
Bayi dengan HIE memiliki risiko nekrosis
enterokolitis.
Jangan berikan makanan jika menerima terapi
hipotermia.
Hati-hati saat memberikan makan kembali saat bayi
kembali dihangatkan: ASI merupakan pilihan ideal.
Bisa terjadi pada HIE.
Lakukan tes untuk mengetahui apakah terjadi sepsis.
Mulai pemberian antibiotik penisilin dan gentamisi
atau sesuatu aturan di daerah setempat.

4. Managemen perfusi dan tekanan darah


Penelitian menunjukkan MAP di atas 35-40 mmHg dibutuhkan
untuk menghindari penurunan perfusi serebral. Hipotensi sering terjadi
pada bayi dengan HIE berat dan akibat disfungsi miokardium, capillary
leak syndrome, dan hipovolemia. Hipotensi harus ditangani dengan baik.
Dopamin atau dobutamin dapat diberikan untuk mendapatkan cardiac
output yang adekuat pada pasien (Zanelli et al., 2015).
5. Managemen cairan dan elektrolit
Kekhawatiran tentan Acute Tubular Necrosis (ATC) dan Syndrome
of Inappropriate Antiduiretic Hormone (SIADH), pembatasan cairan
direkomendasikan pada bayi dengan HIE sampai fungsi renal dan urin
output dapat dinilai. Namun, rekomendasi ini tidak berdasarkan pada
penelitian randomized controlled trial (RCT). Oleh karena itu,
managemen cairan dan elektrolit dilakukan secara individu berdasarkan
kondisi klinis, perubahan berat badan, urin output, dan jumlah serum
elektrolit serta fungsi renal. Selain itu, keseimbangan cairan dan glukosa
juga harus dicapai. Hipo dan hiperglikemia harus dihindari karena dapat
menyebabkan kerusakan otak (Zanelli et al., 2015).
6. Menghindari hipertermia
Hipertermia diketahui berhubungan dengan peningkatan risiko
outcome buruk pada bayi dengan HIE sedang sampai berat (Zanelli et al.,
2015).

10

7. Penanganan kejang
HIE merupakan penyebab kejang tersering pada masa neonatal.
Kejang biasanya terbatas pada hari pertama setelah kelahiran, tetapi dapat
mengganggu fungsi tubuh yang lain, seperti pemeliharaan ventilator,
oksigenasi, dan tekanan darah. Kejang bahkan yang asimptomatis dapat
berkontribusi pada kerusakan otak dan peningkatan risiko sekuele
epilepsi. Penanganan neonatus dengan kejang berupa phenobarbital,
phenytoin, dan benzodiasepin (Zanelli et al., 2015).
8. Terapi hipotermia
Teknik ini dilakukan dengan menurunkan suhu sekitar 3-5C dengan
tujuan mengurangi jejas pada otak dan meminimalkan penggunaan energi,
mengurangi ukuran infark yang disebabkan oleh hipoksia, mengurangi
ameliorasi sel neuronal dan struktur hipokampus, serta meningkatkan
kemampuan perkembangan neurologis. Suhu yang digunakan pada teknik
ini sekitar 32-34C. Pengurangan suhu ini digunakan untuk mengurangi
jejas otak akibat HIE pada neonatus. Setiap penurunan 1C suhu inti akan
membantu mengurangi laju metabolisme sekitar 6-7% (Cerio et al.,
2013).
Penerapan terapi ini pada kepada dan badan diharapkan dapat
mengurangi jejas pada thalamus. Penurunan 3-5C suhu tubuh diharapkan
dapat mempertahankan neuron yang normal di ganglia basalin dan supresi
aktivitas caspase-3. Hipotermia akan menekan aktivitas mikroglia dan
menekan proses indalmasi dengan menurunkan produksi TNF, IL-1,
dan IL-18. Pada tingkat seluler, proses hipotermia juga akan memproteksi
dinding sel dan mempertahankan integritas membran lipoprotein. Proses
ini akan mengurangi reaksi enzimatik yang memperparah kematian sel.
Selain itu, suplai oksigen ke area iskemik otak akan meningkat sehingga
mengurangi tekanan intrakranial (Polderman, 2009; Barret et al., 2007).
Strategi neuroprotektif
Penggunaan neuroprotektif untuk mengurangi gejala sisa dari HIE
masih merupakan perdebatan, belum diketahui secara jelas mekanisme
biokimiawinya. Penggunaan terapi farmakologis dan nonfarmakologis
diterapkan sesuai dengan insidensi terjadinya HIE (Gambar 2.2). Seluruh

11

terapi tersebut bertujuan untuk mengurangi jejas pada otak dengan


mengurangi pembentukan radikal bebas, menghambat influks kalsium yang
berlebihan ke neuron dan meminimalkan edem serebral. Radikal bebas dan
jejas pada otak dapat diminimalkan dengan menggunakan N-acetylcysteine,
magnesium glutamat receptor, allopurinol, eritropoetin serta teknik
hipotermia (Cerio et al., 2013).

Gambar 2.2

Terapi neuroprotektif, waktu pemberian dan hubungannya


dengan mekanisme aksi HIE (Cerio et al., 2013).

Beberapa obat telah dicoba digunakan untuk mengurangi radikal bebas


dan menghambat influks kalsium secara berlebihan sehingga mengurangi
edem serebral, seperti allopurinol, magnesium sulfat, eritropoetin, statin,
xenon dan cannabinoid.
1. Allopurinol
Allopurinol diduga dapat mengurangi pembentukan radikal bebas
dan menghambat xanthine oksidase yang terlibat pada kerusakan
reperfusi. Selain itu allopurinol diduga dapat menghambat akumulasi
neutrofil, kelasi besi (seperti ferri) dan memfasilitasi transpor elektron ke
sitokrom (Marro, Mishra, dan Delivoria-Papadopoulos, 2006).
2. Xenon
Xenon merupakan zat antagonis non kompetitif dari NMDA
dengan menghambat pelepasan neurotransmiter dan menghibisi kalsium
(Ma et al., 2007).
3. Magnesium sulfat
Magnesium sulfat berperan sebagai agen neuroprotektif dengan
mencegah terjadinya eksitotoksik dari jejas yang disebabkan oleh
masuknya kalsium. Hal tersebut dilakukan dengan menginhibisi reseptor
NMDA (Cerio et al., 2013).

12

4. Cannabinoid
Cannabinoid

menupakan

agen

neuroprotektif

dengan

cara

menginduksi terjadinya penutupan kanal kalsium sehingga menginduksi


neuroproteksi dengan mengurangi respon glutamat (Yager, 2004).
5. Eritropoetin
Eritropoetin memiliki efek antiapoptotik dan angiogenik (Yager,
2004).
6. Melantonin
Melantonin memiliki efek antiapoptosis dan antiinflamasi sehingga
meningkatkan aktivasi mikroglia dan meningkatkan sitokin pro inflamasi
(Yager, 2004).
7. Desferoksamin
Desferoksamin dapat membantu meningkatkan metabolisme dan
reperfusi otak (Yager, 2004).
H. Komplikasi
Beberapa komplikasi sering menyertain bayi dengan HIE. Berdasarkan
waktunya, jejas yang ditimbulkan oleh kejadia HIE dapat dibagi menjadi dua,
yaitu akut dan berkelanjutan. Kerusakan otak pada fase akut (seperti pada
ruptur uterus) sering kali diikuti dengan adanya bradikardi dan jejas otak
yang lebih mengarah pada bagian otak tengah, sedangkan kerusakan otak
pada fase lanjut sering dideteksi dengan adanya perlambatan jantung janin
(seperti pada insufisiensi plasenta) lebih banyak menyerang jejas otak pada
daerah wathershed zone (Robertson dan Perlam, 2006).
Komplikasi jangka panjang lain yang disebabkan oleh jejas akut adalah
CP, athetoid, spastik kuadriplegia, mikrosefal, dan gangguan kognitif. CP
merupakan komplikasi jangka panjang yang sering dikhawatirkan. CP akibat
HIE diduga karena terjadinya kerusakan pada daerah ganglia basalis,
thalamus, dan aera perirolandik. Gangguan kognitif dan tingkah laku juga
dapat terjadi. Gangguan ini akibat jejas pada substansia alba, thalamus, dan
ganglia basalis. Gangguan ini sering terdeteksi karena adanya keterlambatan
membaca dan menghitung yang muncul pada anak usia sekolah (Vries dan
Jongmans, 2010). Badawi et al. (2006) menyebutkan bahwa anak dengan
riwayat HIE sedang sampai berat memiliki risiko berkembang menjadi
gangguan tingkah laki autisme.
I. Prognosis

13

Prognosis jangka panjang dari HIE sulit ditentukan. Penelitian lama


seperti penelitian Sarna dan Sarnat tidak begitu mempertimbangkan manfaat
dari terapi hipotermia. Review Conchrane 2013 mempetimbangkan hasil dari
terapi hipotermia memalui protokol ketat pada bayi dengan HIE sedang dan
berat. Hasil dari terapi hipotermia tersebut adalah kematian atau cacat
perkembangan saraf utama sekitar 48%, kematian sekitar 27%, dan kecacatan
perkembangan saraf utama pada bayi yang masih hidup sekitar 28% (QCG,
2016).

III. RINGKASAN
1. HIE adalah kondisi terganggunya pertukaran gas selama periode intrapartum
yang berkelanjutan sehingga terjadi hipoksemia, hiperkabnia, fetal asidosi,
dan gangguan neurologis.
2. Beberapa faktor dapat menyebabkan terjadinya kasus ini, seperti faktor
antepartum, intrapartum, faktor maternal, uteroplasenta, dan janin.
3. Diagnosis HIE dapat ditegakkan berdasarkan penilaian awal pada neonatus,
risiko yang dialami neonatus dengan APGAR yang rendah, gangguan pH,
serta presentasi klinis.
4. Penanganan klinis pada pasien HIE adalah penanganan suportif dengan
melakukan koreksi hemodinamik dan asidosis; memperhatikan kadar glukosa,
kalsium magnesium dan elektrolit; serta memperhatikan kadar kecukupan
oksigen. Prinsip penanganan ini adalah mengurangi jejas pada otak dengan
mengurangi pembentukan radikal bebas, menghambat influks kalsium yang
berlebihan ke neuron dan meminimalkan edem serebral.
5. Prognosis jangka panjang dari HIE sulit ditentukan. Pada penelitian beberapa
tahun terakhir disebutkan bahwa melalui terapi hipotermia diketahui kematian
atau cacat perkembangan saraf utama sekitar 48%, kematian sekitar 27%, dan
kecacatan perkembangan saraf utama pada bayi yang masih hidup sekitar
28%.

DAFTAR PUSTAKA
Ambalavanan, N. dan Carlo, W. A. 2016. Hipoxic ischemic encephalopathy.
Dalam: Stanton, B. F., St Geme III, J. W., Schor, N. F., dan Behrman, R. E.,
editor, Nelson Textbook of Pediatrics, edisi 20, 838-842.
Badawi, N., Dixon, G., Felix, J.R., Keogh. J.M., Petterson, B., Stanley, F., dan
Kurinczuk, J.J. 2006. Autism following a history of newborn

14

encephalopathy: more than a coincidence?, Developmental Medicine and


Child Neurology, 85-89.
Barret, R., Bennet, L., Davidson, J., Dean, J., George, S., Emerald, B., dan Gunn,
A. J. 2007. Destruction and reconstruction: hypoxia and the developing
brain. Birth Defects Research, 163176.
Cerio, F., Lara-Celador, I., Alvarez, A., dan Hilario, E. 2013. Neuroprotective
Therapies after Perinatal Hypoxic Ischemic Brain Injury. Brain Science,
191-214.
Gabriel, S. G., Stephanny, R., Daniela, A., Mibel, M. P., dan Cesar, V. B. 2014.
Stem cell theraphy for neonatal hypoxic ischemic encephalopathy. Frontiers
in Neurology, 1-10.
Handel, M., Swaab, H., Vries, L., dan Jongmans, M.J. 2007. Long-term cognitive
and behavioral consequences of neonatal enchepalopathy following pernatal
asphyxia: a review. European Journal of Pediatrics, 645-654.
Hansen, A. R. dan Soul, J. S. 2012. Pernatal asphyxia and hypoxic ischemic
encephalopathy. Dalam: Cloherty, J. P., Eichenwald, E. C., Hansen, A. R.,
dan Stark, A. R., editor, Manual od Neonatal Care, edisi 7. Philadelphia:
Lippincott Williams and Witnins, 721-726.
Lai, M. dan Yang, S. 2011. Pernatal Hypoxic-Ischemic Encephalopathy. Hindawi
Publishing Corporation, 1-6.
Levene, M.I. dan Vries, L. 2006. Hypoxic Ischmic Encephalopathy. Dalam:
Martin, R.J., Fanaroff, A.A., dan Walsh, M.C., editor, Fanaroff and Martins
Neonatal Pernatal, edisi 8. Maryland: Elsevier Mosby.
Ma, D., Williamson, P., Januszewski, A., Nogaro, M.C., Hossain, M., Ong, L.,
Shu, Y., Franks, N.P., dan Maze, M. Xenon mitigates isoflurane-induced
neuronal apoptosis in the developing rodent brain. Anaesthesiology, 74653.
Marro, P., Mishra, O., dan Delivoria-Papadopoulos, M. 2006. Effect of allopurinol
on brain adenosine levels during hypoxia in newborn piglets. Brain
Research, 444-450.

15

16

Martinez-Biarge, M., Diez-Sebastian, J., Wusthoff, C. J., Mercuri, E., dan Cowan,
F. M. 2013. Antepartum and intrapartum factors preceding neonatal HIE.
American Academy of Pediatrics, e952-e959.
Martinez-Biarge, M., Madero, R., Gonzalez, A., Quero, J., dan Garcia-Alix, A.
2012. Perinatal morbidity and risk of hypoxic-ischemic encephalopathy
associated with intrapartum sentinel events. American Journal of Obstetric
and Gynecology, 1-7.
Polderman, K.H. 2009. Mechanisms of action, physiological effects, and
complications of hypothermia. Critical Care Medicine, 1-17.
Queensland Clinical Guideline. 2016. Hypoxic Ischemic Encephalopathy.
Queensland: Quensland Health.
Robertson, C.M. dan Perlman, M. 2006. Follow up of the term infant after
hypoxic-ischemic encephalopathy, Archives of Disease in Childhood, 220F4.
Vries, L. Dan Jongmans, M. J. 2010. Long-term outcome after neonatal hypoxic
ischemic encephalopathy. Archives of Disease in Childhood, 220-f4.
WHO. 2010. Cooling for newborns with hypoxic-ischemic enchepalopathy.
http://apps.who.int/rhl/newborn/cd003311_ballotde_com/en/ diakses pada
19 September 2016.
Yager, J. 2004. Animal models of hypoxic ischmic brain damage in the newborn.
Seminars in Pediatric Neurology, 31-46.
Zanelli, S. A., dan Kaufman, D.A. 2015. Hypoxic-Ischemic Encephalopathy.
http://emedicine.medscape.com/article/973501-overview diakses pada 19
September 2016.