TUGAS PROSES DAN DOKUMENTASI KEPERAWATAN

KONSEP DASAR DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DISUSUN OLEH:
Kelompok: 1

1)

Ni Kadek Ariyastuti

P07120214007

2)

Putu Epriliani

P07120214010

3)

I Gusti Ayu Cintya Adianti

P07120214012

4)

Ni Putu Novia Indah Lestari

P07120214016

5)

Kadek Poni Marjayanti

P07120214026

DIV KEPERAWATAN
TINGKAT 1 SEMESTER II
KEMENTERIAN KESEHATAN RI
POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
TAHUN 2015

Halaman 0

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan kehadapan Tuhan Yang Maha Esa, karena atas berkat
rahmat dan tuntunan-Nyalah penulis dapat menyelesaikan karya tulis ilmiah ini tepat pada
waktunya. Karya tulis ini dibuat sebagai laporan tugas dokumentasi keperawatan dan merupakan
salah satu bentuk usaha penulis untuk menambah wawasan mengenai konsep dasar dokumentasi
keperawatan. Dalam penyusunan karya tulis ini penulis banyak mendapatkan bantuan dari
berbagai pihak. Untuk itu penulis mengucapkan banyak terimakasih.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini jauh dari sempurna. Mengingat banyaknya
kekurangan yang penulis miliki, baik dari segi isi, penyajian maupun penulisan itu sendiri. Oleh
karena itu, penulis sangat mengharapkan pendapat, saran dan kritik yang membangun demi
kesempurnaan karya tulis ini. Semoga karya tulis ini dapat menjadi inspirasi dan memberikan
manfaat bagi kita semua.

Denpasar, 28 April 2015

Penulis

Halaman 1

DAFTAR ISI
Halaman
HALAMAN JUDUL .....................................................................................
KATA PENGANTAR ................................................................................... 1
DAFTAR ISI ................................................................................................. 2

BAB I

PENDAHULUAN ......
1.1 Latar Belakang Masalah ......................................................... 3
1.2 Rumusan Masalah .................................................................. 4
1.3 Tujuan Penulisan .................................................................... 4
1.4 Manfaat Penulisan .................................................................. 4

BAB II PEMBAHASAN..............................................................................
2.1 Pengertian Dokumentasi Keperawatan.................................. 5
2.2 Tujuan Dokumentasi Keperawatan........................................ 7
2.3. Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan............ 9

BAB III PENUTUP.......................................................................................

3.1 Simpulan.................................................................................. 12
DAFTAR PUSTAKA...................................................................................

13

Halaman 2

BAB I
Pendahuluan
1.1.

Latar Belakang
Perkembangan teknologi informasi pada saat ini sangat pesat perkembangannya,

termasuk juga dalam bidang kesehatan. Teknologi informasi dalam bidang kesehatan
mempunyai perannya yang cukup besar dalam managemen penyimpanan informasi dan
data di unit-unit pelayanan kesehatan terutama di Rumah Sakit . Catatan tentang informasi
pasien merupakan alat komunikasi untuk professional dibidang kesehatan. Peningkatan akses
terhadap informasi dalam bidang kesehatan untuk masing interdisiplier (profesi kesehatan)
diharapkan dapat meningkatkan kualitas dan kelangsungan perawatan pasien serta
pengobatannya.

Hal ini juga mengantisipasi bahwa dokumentasi keperawatan dalam

catatan pasien elektronik (EPR) akan menjadi alat bekerja perawat yang memberikan
informasi yang akurat dan memadai tentang mereka pasien.
Dokumentasi asuhan dalam pelayanan keperawatan adalah bagian dari kegiatan yang
harus dikerjakan

oleh perawat setelah memberi asuhan kepada pasen. Dokumentasi

merupakan suatu informasi

lengkap

meliputi

status kesehatan pasen, kebutuhan

pasen, kegiatan asuhan keperawatan/kebidanan serta respons pasen terhadap asuhan

yang diterimanya.
Catatan pasien merupakan suatu dokumen yang legal, dari status sehat sakit pasen pada
saat lampau, sekarang, dalam bentuk tulisan, yang menggambarkan asuhan keperawatan/
kebidanan yang diberikan. Umumnya catatan pasien berisi imformasi yang mengidentifikasi
masalah, diagnosa keperawatan dan medik, respons pasen terhadap asuhan
keperawatan yang diberikan dan respons terhadap pengobatan serta berisi beberapa rencana

Halaman 3

untuk intervensi lebih lanjutan. Keberadaan dokumentasi baik berbentuk catatan maupun
laporan akan sangat membantu komunikasi antara sesama perawat/ bidan maupun disiplin
ilmu lain dalam rencana pengobatan.
1.2.

Rumusan Masalah
1. Apakah pengertian dari dokumentasi keperawatan ?
2. Apakah tujuan dari pembuatan dokumentasi keperawatan ?
3. Apakah manfaat dan pentingnya dokumentasi keperawatan ?

1.3.

Tujuan Penulisan
1. Agar mahasiswa mengetahui dan memahami pengertian dari dokumentasi
keperawatan.
2. Agar mahasiswa mengetahui dan memahami tujuan dari dokumentasi keperawatan.
3. Agar mahasiswa mengetahui dan memahami manfaat dan pentingnya dokumentasi
keperawatan.

1.4.

Manfaat Penulisan
Diharapkan makalah ini dapat mengedukasi mahasiswa khususnya mahasiswa
keperawatan mengenai model dokumentasi keperawatan sehingga mahasiswa mampu
menerapkannya dalam praktik sehari-hari dan bias membuat dokumentasi keperawatan
dengan baik sehingga dapat meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan.

Halaman 4

BAB II
Pembahasan

2.1.

Pengertian Dokumentasi Keperawatan

Menurut Deswani (2011) dokumentasi adalah sesuatu yang ditulis atau

dicetak, kemudian diandalkan sebagai catatan bukti bagi orang yang

berwenang, dan merupakan bagian dari praktik professional.
Dokumentasi keperawatan merupakan informasi tertulis tentang status dan
perkembangan kondisi klien serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang
dilakukan oleh perawat (Fisbach, 1991 dalam Setiadi, 2012).
Dokumentasi keperawatan adalah rangkaian kegiatan yang dilakukan
oleh perawat, berkaitan dengan pencatatan dan penyimpanan informasi yang
lengkap dan benar, tentang keadaan pasien selama dirawat. Kegiatan konsep
pendokumentasian

meliputi

pendokumentasian proses

ketrampilan

berkomunikasi, ketrampilan

keperawatan, dan ketrampilan standart (Nursalam,

2001).
Dokumentasi keperawatan merupakan bukti pelayanan keperawatan yang
profesional. Karena dengan dokumentasi, semua aspek baik pengobatan
dan perawatan yang dilakukan oleh tim kesehatan tertulis dengan teratur
sehingga dapat membuatkan gambaran kondisi kesehatan pasien secara
keseluruhan (Setyowaty, 2005)

Halaman 5

Dokumentasi

keperawatan

sangat

penting

bagi

perawat

dalam

memberikan asuhan keperawatan.

Dokumentasi

ini

penting

karena pelayanan keperawatan yang diberikan

pada klien membutuhkan catatan dan

pelaporan

yang

dapat

digunakan

sebagai tanggung jawab dan tanggung gugat dari berbagai kemungkinan

masalah yang dialami klien baik masalah kepuasan maupun ketidakpuasan
terhadap pelayanan yang diberikan. (Hidayat, 2001).
Semua tatanan kesehatan secara hukum perlu mencatat observasi
keperawatan, perawatan yang diberikan, dan respons pasien. Catatan ini
berfungsi sebagai alat komunikasi dan sumber untuk membantu dalam
menentukan keefektifan perawatan dan untuk membantu menyusun prioritas
untuk

perawatan

yang

berkesinambungan.

Dalam

upaya

untuk

menyederhanakan laporan dan untuk meningkatkan pencatatan yang akurat

dan

tepat

waktu,

banyak

institusi

menggunakan

flowsheet

untuk

mendokumentasikan aktivitas rutin, pemantauan, dan perawatan pasien.

Flowsheet mengurangi kebutuhan untuk menulis catatan kemajuan yang rinci.
Selain itu, hanya variasi dari nilai dasar yang tercatat dan perkecualian
yang memerlukan penjelasan lebih banyak ditulis dalam catatan kemajuan.
(Doenges et al., 1998).
Dokumentasi adalah bagian dari keseluruhan tanggung jawab perawat
untuk perawatan pasien. Catatan klinis memfasilitasi pemberian perawatan,
meningkatkan

kontinuitas

perawatan,

dan

membantu mengkoordinasikan

pengobatan dan evaluasi. (Iyer, 2004).

Halaman 6

Sementara ANA dalam Iyer (2004) menekankan peran dokumentasi

dengan

peryataan

bahwa

perawat

bertanggung

jawab

untuk

mengumpulkan data dan mengkaji status kesehatan klien; menentukan rencana

asuhan keperawatan

yang

ditujukan untuk mencapai tujuan perawatan;

mengevaluasi efektivitas asuhan keperawatan dalam mencapai tujuan perawatan;

dan mengkaji ulang serta merevisi kembali rencana asuhan keperawatan.
Pengertian dokumentasi keperawatan menurut Kozier (2004) adalah laporan
baik komunikasi secara lisan, tertulis maupun melalui komputer untuk
menyampaikan informasi kepada orang lain .
Merupakan informasi tertulis tentang status dan perkembangan kondisi klien
serta semua kegiatan asuhan keperawatan yang dilakukan oleh perawat
(Fisbach,1991)
Dengan demikian, dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar
dari catatan klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang
terjadi selama asuhan dilaksanakan. Disamping itu catatan juga dapat sebagai
wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat
dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung jawabkan.

2.2.

Tujuan Dokumentasi Keperawatan

Menurut Doenges, Moorhouse, dan

Burley (1998),

tujuan

sistem

dokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan

pasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenan
dengan hasil yang berfikus pada pasien, memfasilitasi konsistensi antardisiplin dan
komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.
Halaman 7

Sedangkan menurut Setiadi (2012), tujuan dari dokumentasi keperawatan

yaitu :
a. Sebagai sarana komunikasi : dokumentasi yang dikomunikasikan secara akurat
dan lengkapdapat berguna untuk membantu koordinasi asuhan keperawatan
yang diberikan oleh tim kesehatan, mencegah informasi yang

berulang

terhadap pasien atau anggota tim kesehatan atau mencegah tumpang

tindih, bahkan sama sekali tidak dilakukan untuk mengurangi kesalahan dan
meningkatkan ketelitian dalam memberikan asuhan

keperawatan

pada

pasien, membantu tim perawat dalam menggunakan waktu sebaik-baiknya.

b. Sebagai Tanggung Jawab dan Tanggung Gugat : sebagai upaya untuk
melindungi
diterima

klien

terhadap

kuallitas

dan perlindungan

terhadap

melaksanakan

tugasnya

maka

dapat

membantu

keamanan

perawat diharuskan

tindakan yang dilakukan terhadap klien.

c. Sebagai
Informasi
Statistik : data
keperawatan

pelayanan

statistik

merencanakan

keperawatan

yang

perawat

dalam

mencatat

segala

dari

dokumentasi

kebutuhan

di

masa

mendatang, baik SDM, sarana, prasarana dan teknis.

d. Sebagai Sarana Pendidikan : dokumentasi asuhan keperawatan yang
dilaksanakan secara

baik dan benar akan membantu para siswa

keperawatan maupun siswa kesehatan lainnya dalam proses belajar

mengajar untuk mendapatkan pengetahuan dan membandingkannya, baik
teori maupun praktik lapangan.
e. Sebagai Sumber Data Penelitian : informasi yang ditulis dalam dokumentasi
dapat digunakan sebagai sumber data penelitian. Hal ini sarat kaitannya dengan
yang dilakukan terhadap asuhan keperawatan yang diberikan sehingga melalui

Halaman 8

penelitian dapat diciptakan satu bentuk pelayanan keperawatan yang aman, efektif
dan etis.
f. Sebagai Jaminan Kualitas Pelayanan Kesehatan : melalui dokumentasi yang
dilakukan dengan baik dan benar, diharapkan asuhan keperawatan yang berkualitas
dapat dicapai, karena jaminan kualitas merupakan bagian

dari

program

pengembangan pelayanan kesehatan. Suatu perbaikan tidak dapat diwujudkan

tanpa dokumentasi yang kontinu, akurat, dan rutin baik yang dilakukan oleh
perawat maupun tenaga kesehatan lainnya.
g. Sebagai Sumber Data Perencanaan Asuhan Keperawatan Berkelanjutan : dengan
dokumentasi akan didapatkan data yang aktual dan konsisten mencakup seluruh
kegiatan

keperawatan

yang

dilakukan

melalui tahapan kegiatan proses

keperawatan.
2.3.

Manfaat dan Pentingnya Dokumentasi Keperawatan

Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus

dapat dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.

Artinya

dokumentasi

asuhan

keperawatan

yang

dapat

dipertanggungjawabkan dari kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek

manajerial, yang disatu sisi melindungi pasien sebagai penerima pelayanan
(konsumen) dan disisi lain melindungi perawat sebagai pemberi jasa
pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2002)
Nursalam (2011) menerangkan bahwa dokumentasi

keperawatan

mempunyai makna yang penting dilihat dari berbagai aspek seperti aspek
hukum, kualitas pelayanan, komunikasi, keuangan, pendidikan, penelitian,
dan akreditasi. Penjelasan mengenai aspek-aspek tersebut adalah sebagai
berikut:
a. Hukum
Halaman 9

Semua catatan informasi tentang klien merupakan dokumentasi resmi

bernilai

hukum.

Bila

menjadi

suatu

dan

masalah (misconduct) yang

berhubungan dengan profesi keperawatan, dimana sebagai pemberi jasa dan

klien sebagai pengguna jasa, maka

dokumentasi

dapat

dipergunakan

sewaktu-waktu. Dokumentasi tersebut dapat dipergunakan sebagai barang bukti

di pengadilan.
b. Kualitas Pelayanan
Pendokumentasian data klien yang lengkap dan akurat, akan memberi
kemudahan

bagi

perawat

dalam

membantu menyelesaikan masalah klien.

Dan untuk mengetahui sejauh mana masalah klien dapat teratasi dan seberapa jauh
masalahdapat diidentifikasi dan dimonitor melalui dokumentasi yang akurat. Hal ini
akan membantu meningkatkan kualitas (mutu) pelayanan keperawatan.
c. Komunikasi
Dokumentasi

keadaan

klien

merupakan

alat

perekam

terhadap

masalah yang berkaitan dengan klien. Perawat atau profesi kesehatan lain
dapat melihat dokumentasi yang ada dan sebagai alat komunikasi yang dijadikan
pedoman dalam memberikan asuhan keperawatan.
d. Keuangan
Dokumentasi dapat bernilai keuangan. Semua asuhan keperawatan
yang

belum,

sedang,

dan

telah

diberikan didokumentasikan dengan

lengkap dan dapat dipergunakan sebagai acuan atau pertimbangan dalam biaya
keperawatan bagi klien.
e. Pendidikan
Halaman 10

Dokumentasi mempunyai nilai pendidikan, karena isinya menyangkut

kronologis dari kegiatan asuhan keperawatan yang dapat dipergunakan sebagai
bahan atau referensi pembelajaran bagi peserta didik atau profesi keperawatan.
f. Penelitian
Dokumentasi keperawatan mempunyai nilai penelitian. Data yang terdapat
didalamnya mengandung informasi yang dapat dijadikan sebagai bahan atau
objek riset dan pengembangan profesi keperawatan.
g. Akreditasi
Melalui dokumentasi keperawatan akan dapat dilihat sejauh mana peran
dan fungsi perawat dalam memberikan asuhan keperawatan kepada klien. Dengan
demikian dapat diambil kesimpulan mengenai tingkat keberhasilan pemberian
asuhan keperawatan

yang

diberikan

guna

pembinaan

dan pengembangan

lebih lanjut.

Halaman 11

Bab III
Penutup

3.1.

Simpulan
Dokumentasi keperawatan mempunyai porsi yang besar dari catatan

klinis pasen yang menginformasikan faktor tertentu atau situasi yang terjadi
selama asuhan dilaksanakan. Disamping

itu catatan juga dapat sebagai

wahana komunikasi dan koordinasi antar profesi (Interdisipliner) yang dapat

dipergunakan untuk mengungkap suatu fakta aktual untuk dipertanggung
jawabkan.
Menurut Doenges, Moorhouse, dan Burley (1998), tujuan sistem
dokumentasi keperawatan adalah untuk memfasilitasi pemberian perawatan
pasien yang berkualitas, memastikan dokumentasi kemajuan yang berkenan
dengan hasil yang berfikus pada pasien, memfasilitasi konsistensi antardisiplin
dan komunikasi tujuan dan kemajuan pengobatan.
Dokumentasi asuhan keperawatan merupakan tuntutan profesi yang harus dapat
dipertanggungjawabkan, baik dari aspek etik maupun aspek hukum.
dokumentasi

asuhan

keperawatan

yang

Artinya

dapat dipertanggungjawabkan dari

kedua aspek ini berkaitan erat dengan aspek manajerial, yang disatu sisi melindungi
pasien sebagai penerima pelayanan (konsumen) dan disisi lain melindungi perawat
sebagai pemberi jasa pelayanan dan asuhan keperawatan (Hidayat, 2002)

Halaman 12

Daftar Pustaka

Ejjariza. 2013. Makalah dokumentasi keperawatan. (Online). Available :

https://ejjariza.wordpress.com/2013/02/15/makalah-dokumentasi-keperawatan/ (26 April
2015)
Safit, retno. 2011. Bab 2. (Online). Available:
http://digilib.unimus.ac.id/files/disk1/106/jtptunimus-gdl-retnosafit-5284-3-bab2.pdf (26
April 2015)
Yeni. 2010. Tugas UTS SIM Yeni Kep. Anak. (Online). Available :
http://pkko.fik.ui.ac.id/files/Tugas%20UTS%20SIM_%20Yeni_%20Kep.%20Anak.pdf (26
April 2015)
Wahyu, dhian. 2011. Bab ii. (Online). Available :
http://digilib.ump.ac.id/files/disk1/18/jhptump-a-dhianwahyu-879-2-babii.pdf (26 April
2015)

Halaman 13