Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS JEMBER
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
Alamat: Jl. Kalimantan No. 37 Jember Telp./Fax. (0331) 323450

ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

DI UPT PSLU DESA KASIYAN KECAMATAN PUGER
A. Pengkajian
Hari / tanggal pengkajian
Oleh
1. Identitas Klien
a) Identitas diri klien
Nama Klien
Jenis Kelamin
Umur
TB / BB
Status perkawinan
Gol. Darah
Agama
Suku
Pendidikan
Alamat
TD

: Senin, 19 September 2016 Pukul : 15.00 WIB

: Rizky Meidwigita, S.Kep

: Mbah Sg
: Laki-laki
: 56 th
: 162 cm / 60 kg
: Cerai
: O / AB / A / B
: Islam
: Jawa
: SMP
: Dusun Sukosari RT 01 RW 06 Desa Mundungsari Kec.
Tempursari, Lumajang
: 150/90 mmHg

b) Identitas penanggungjawab: UPT PSLU Jember

2. Riwayat Usia Lanjut
a) Pekerjaan:
Klien setiap pagi mencari barang bekas di dalam area PSLU Jember dan
menjualnya di depan PSLU Jember
b) Riwayat masuk panti:
Klien pernah mengalami psikotik 3 tahun lalu dan sempat dirawat di RSJ
Lawang selama 3 bulan. Setelah pulang dari RSJ Lawang, klien kembali
pulang kerumahnya di Lumajang tetapi tidak ada anggota keluarga dan
warga sekitar yang mau menerima kehadiran klien.
c) Jumlah dan hubungan keluarga yang masih ada:
Klien merupakan anak sulung dari 4 bersaudara dan kesemuanya masih
hidup. Klien memiliki 4 anak dan kesemuanya masih hidup. Saudara
maupun anaknya tidak pernah ada yang menjenguk klien selama klien
berada di PSLU Jember.

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama yang dirasakan saat ini:
Klien mengeluhkan sering mengalami pusing, nyeri di bagian tengkuk,
punggung bagian bawah dan juga linu-linu di bagian kaki. Klien
mengatakan bahwa tekanan darahnya selalu tinggi Klien mengalami
hipertensi.
b) Riwayat penyakit yang pernah diderita:
Klien tidak pernah mengalami penyakit fisik sebelumnya, hanya batuk,
pusing, dan flu di masa lalu. Klien pernah mengalami gangguan jiwa 3 tahun
lalu dan sempat dirawat di RSJ Lawang.
4. Pola Kebiasaan
a) Kebiasaan makan dan minum
Klien makan 3 kali dalam sehari sesuai dengan yang dijadwalkan oleh UPT
PSLU Jember. Nafsu makan klien baik. Variasi makanan yang biasa klien
konsumsi adalah nasi, sayur, ikan, telur, dan daging. Klien selalu
menghabiskan porsi makannya setiap kali makan. Klien minum air putih 3-4
gelas (750-1000 ml) dalam sehari. Setiap pagi, klien meminum kopi atau teh
yang diberikan oleh UPT PSLU Jember.
b) Pola eliminasi
Klien rutin BAB setiap pagi. Konsistensi feses padat dan tidak ada darah.
Warna khas feses. Klien BAK 1-3 kali dalam sehari bewarna kuning jernih
khas urine.
c) Pola Toileting
1) Mandi:
Klien dapat mandi secara mandiri 2 kali sehari pada pagi hari dan sore
hari.
2) Gosok gigi:
Klien gosok gigi setiap kali mandi
3) Keramas:
Klien keramas setiap pagi hari. Jika sore hari dirasakan berkeringat,
klien keramas lagi pada saat mandi sore.
5. Pola Tidur dan Istirahat
Klien tidur malam pada pukul 20.00 WIB dan terbangun pada pukul 02.00
WIB. Setelah terbangun, klien dapat tertidur lagi dan terbangun saat shubuh.
Pada saat siang hari, klien tidak tidur siang dikarenakan tidak terbiasa.
6. Pola Perseptual
a) Penglihatan:
Klien masih memiliki fungsi persepsi penglihatan yang baik
b) Pendengaran:
Klien masih memiliki fungsi persepsi pendengaran yang baik
c) Sensasi:
Klien masih memiliki fungsi persepsi sensasi yang baik berupa manis, asin,
asam, dan pahit.

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

7. Pola Persepsi Diri

a) Gambaran diri:
Klien memahami kondisi fisik dan kesehatan saat ini, menerima dirinya
menjadi seorang laki-laki yang utuh, menunjukkan penampilan yang apa
adanya tanpa menutup-nutupi kekurangan yang ada pada dirinya.
b) Ideal diri:
Klien ingin dirinya selalu sehat dan terhindar dari penyakit yang sering
dialaminya seiring dengan pertambahan usianya.
c) Harga diri:
Klien tidak malu dengan kondisinya saat ini. Klien merasa senang dengan
kondisinya saat ini.
d) Identitas diri:
Klien mampu menyebutkan identitas dirinya meliputi nama, usia, jenis
kelamin, alamat, dll.
e) Peran diri:
Klien tidak mampu menjalankan perannya sebagai ayah dan kakek bagi
anggota keluarganya karena berada di PSLU Jember. Tidak ada anggota
keluarga yang pernah menjenguk klien selama di PSLU Jember.
8. Pola Hubungan dan Peran
Klien tidak mampu menjalankan perannya sebagai ayah dan kakek bagi
anggota keluarganya karena berada di PSLU Jember. Tidak ada anggota
keluarga yang pernah menjenguk klien selama di PSLU Jember. Klien nampak
jarang bersosialisasi dengan teman-temannya di Wisma Seruni.
9. Pola manajemen dan Koping Stress
Klien selalu berusaha memecahkan masalahnya dan membuat keputusan
sendiri. Apabila klien tidak dapat memecahkan masalahnya, klien bercerita
pada pengasuh wisma Seruni, yaitu Pak Ribut. Hal ini dikarenakan sudah tidak
ada lagi anggota keluarga klien yang mengunjungi atau mengontak klien
selama berada di PSLU Jember.
10. Sistem Nilai dan Keyakinan
Klien selalu mengikuti pengajian yang dilakukan setiap hari kamis pukul
09.00 WIB. Setahun belakangan, klien jarang sholat 5 waktu ke masjid
dikarenakan mengalami nyeri pada kakinya.
11. Riwayat Pengobatan
Klien rutin meminum obat psikotik yang diberikan pada saat di RSJ Lawang
dan juga di UPT PSLU Jember. Selain itu, klien tidak pernah mengonsumsi
obat-obatan lain.

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

12. Pengkajian Indeks Kemandirian dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-hari

melalui Indeks KATZ
No.
1.

Aktivitas
Kehidupan
Sehari-hari
Mandi (spons,
shower, atau
bathup)

2.

Memakai pakaian

3.

Toileting/toilet

4.

Berpindah

5.

Kontinensia

Mandiri (skor:0)

Tergantung (skor :1)

Skor

memerlukan bantuan
hanya dalam
memandikan satu
bagian tubuh (misal:
punggung atau
ekstremitas yang
lumpuh) atau mandi
dengan sendiri
sepenuhnya
mengambil pakaian
dari lemari atau laci;
mengenakan pakaian,
menggunakan
pakaian luar, pakaian
dalam;
mengancingkan
sendiri, tidak
termasuk mengikat
sepatu
menuju toileting;
keluar dan masuk
toileting; mengatur
pakaian;
membersihkan organ
eksresi (dapat
mengatur
penggunaan pispot
sendiri hanya pada
malam hari dan
mungkin atau tidak
mungkin
menggunakan
bantuan mekanis).
pindah dari dank e
tempat tidur secara
mandiri dan
berpindah dari dan ke
kursi secara mandiri
(mungkin atau tidak
menggunakan alat
bantu mekanis)
berkemih dan
defekasi seluruhnya
dapat dikendalikan
oleh diri sendiri

memerlukan bantuan
dalam memandikan
lebih dari satu bagian
tubuh; tubuh
memerlukan bantuan
untuk masuk atau keluar
dari bathup atau tidak
mandi sendiri

tidak berpakaian sendiri

atau sebagian tetap tidak
berpakaian

menggunakan pispot
atau commode atau
menerima bantuan
dalam pergi ked an
menggunakan toilet

memerlukan bantuan
dalam berpindah dari
dan ke tempat tidur atau
kursi atau keduaduanya; tidak
melakukan perpindahan
atau lebih

inkontinensia parsial
atau total dalam miksi
atau defekasi; sebagian
atau seluruhnya

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

6.

Makan

menyuapkan
makanan dari piring
ke mulut (daging
yang belum dipotong
dan mempersiapkan
makanan, seperti
memberi mentega
pada roti, tidak
termasuk dalam
evaluasi)
Total skor

dikendalikan oleh
enema, kateter, atau
penggunaan urinal atau
pispot atau keduaduanya.
memerlukan bantuan
dalam kegiatan makan
(lihat yang
sebelumnya); tidak
menghabiskan makanan
atau
memerlukanmakanan
parenteral

2016

Interpretasi:
Klien memperoleh nilai 0 pada 6 poin item pengkajian Indeks KATZ
dengan total score akhir 0. Berdasarkan total score akhir pengkajian Indeks
Kemandirian dalam Aktivitas Kehidupan Sehari-hari melalui indeks KATZ
membuktikan bahwa klien mandiri sepenuhnya dalam beraktivitas sehari-hari.
13. Pengkajian Aktivitas Kehidupan Sehari-hari Instrumental Lansia
No.
Tindakan
1. Kemampuan menggunakan telepon :
a. Mengoperasikan telepon atas inisiatif sendiri; mencari dan
menghubungi nomor telepon, dan seterusnya
b. Menghubungi beberapa nomor telepon yang telah dikenal dengan
baik
c. Menjawab telepon tetapi tidak menghubungi
d. Tidak menggunakan telepon sama sekali
2. Berbelanja :
a. Mengurus semua keperluan belanja secara mandiri
b. Berbelanja secara mandiri untuk pembelian yang kecil
c. Perlu ditemani pada setiap kegiatan belanja
d. Tidak mampu belanja sama sekali
3. Persiapan makanan:
a. Merencanakan, menyiapkan, dan menyajikan makanan yang
cukup secara mandiri
b. Menyiapkan makanan yang adekuat jika bahan-bahan untuk
membuatnya telah disediakan
c. Memanaskan dan menyajikan makanan yang disiapkan, atau
menyiapkan makanan tetapi tidak mempertahankan diet yang
adekuat
d. Memerlukan makanan yang telah disiapkan dan disajikan
4. Memelihara rumah :
a. Memelihara rumah sendirian atau kadang-kadang dengan bantuan
(misal: bantuan untuk pekerjaan rumah yang berat)

Nilai
1
1
1
0
1
0
0
0
1
0
0
0
1

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

5.

6.

7.

8.

b. Melaksanakan tugas ringan sehari-hari, seperti mencuci piring dan

merapikan tempat tidur
c. Melaksanakan tugas ringan sehari-hari, tetapi tidak dapat
memelihara tingkat kebersihan yang dapat diterima
d. Perlu bantuan untuk semua tugas pemeliharaan rumah
e. Tidak berpartisipasi dalam setiap tugas pemeliharaan rumah
Mencuci pakaian:
a. Apakah mencuci pakaian pribadi sepenuhnya
b. Mencuci barang-barang yang kecil, kaos kaki, stocking, dan lainlain
c. Memerlukan semua cucian dikerjakan oleh orang lain
Model Transportasi:
a. Bepergian secara mandiri dengan transportasi umum atau
mengemudi kendaraan sendiri
b. Melakukan perjalanan sendiri menggunakan taksi tetapi tidak jika
mengunakan transportasi umum
c. Bepergian dnegan transportasi umum walaupun dnegan dibantu
atau ditemani oleh orang lain
d. Bepergian terbatas hanya menggunakan mobil atau taksi dengan
menggunakan bantuan orang lain
e. Tidak bepergian sama sekali
Tanggung jawab untuk pengobatannya sendiri:
a. Apakah bertanggung jawab untuk minum obat dalam dosis benar
dan waktu yang benar
b. Mengambil tanggung jawab jika pengobatan telah disiapkan lebih
dahulu dalam dosis terpisah
c. Apakah tidak mampu untuk melakukan pengobatan miliknya
sendiri
Kemampuan untuk menangani keuangan:
a. Mengatur berbagai masalah keuangan secara mandiri (anggaran,
menulis cek, membayar uang sewa dan tagihan lainnya, pergi ke
bank), mengumpulkan dan mempertahankan sumber pendapatan
b. Mengatur pembelian sehari-hari tetapi perlu bantuan berkenaan
dengan perbankan, pembelian yang besar, dan sebagainya
c. Tidak mampu untuk menangani keuangan
Skor Akhir

2016

1
1
1
0
1
1
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
1
0
8

Interpretasi:
Berdasarkan 8 poin item pengkajian Aktivitas Kehidupan Sehari-hari
Instrumental Lansia, klien memperoleh poin 1 di 8 nomor. Skor akhir yang
diperoleh klien adalah 8. Hal ini membuktikan bahwa klien masih mampu
melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari instrumental secara mandiri dan
bertanggungjawab.

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

Pengkajian Status Kognitif dengan SPMSQ

1) Tanggal berapa sekarang?
a. 19 September 2016
b. Lupa
2) Apa nama tempat ini?
a. Rumah
b. PSLU
c. Pasar
d. Sekolah
3) Hari apa sekarang
a. Senin
b. Kamis
c. Sabtu
d. Minggu
4) Dimana alamat rumah anda?
a. Desa Mundungsari Lumajang
b. Lupa
5) Berapa umur anda?
a. 56
b. Lupa
6) Kapan anda dilahirkan?
a. 25 November 1960
b. Lupa
7) Siapa presiden Indonesia sekarang?
a. Soekarno b. Megawati c. Jokowi
d. Soeharto
8) Siapa presiden sebelumnya?
a. Gusdur
b. Soeharto c. Megawati e. SBY
9) Siapa nama kecil ibu anda?
a. Sri
b. Lupa
10) Kurangi angka-angka berikut
20-3=....
a. 13
b. 17 c. 15 d. 14
17-3=....
a. 13
b. 17 c. 15 d. 14
14-3=....
a. 11
b. 12 c. 13 d. 14
Jumlah kesalahan: 0
Keterangan:
kesalahan 0-2: fungsi intelektual utuh
kesalahan 3-4: kerusakan intelektual ringan
kesalahan 5-7: kerusakan intelektual sedang
kesalahan 8-10: kerusakan intelektual berat.
Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian status kognitif dengan SPMSQ, klien mampu menjawab
10 item pertanyaan dengan benar sehingga memperoleh jumlah benar 10 item dan
jumlah salah 0 item. Klien memperoleh skor akhir 0. Hal ini membuktikan bahwa
fungsi intelektual secara utuh.

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

14. Pengkajian Status Mental dengan MMSE

No.

Pertanyaan

Nilai
Maksimal

Orientasi
Tahun, musim, tanggal, hari, bulan
5
apa sekarang?
Dimana kita, negara bagian, wilayah,
5
kota, tempat, lantai?
2.
Registrasi
Nama 3 objek: 1 detik untuk
mengatakan masing-masing objek.
3
Tanyakan ke 3 objek tersebut setelah
ditunjukkannya dan disebutkannya
3.
Perhatian dan Kalkulasi
Seri 7 pertanyaan. Berhenti setelah 5
jawaban. Bergantian eja kata ke
5
belakang
4.
Mengingat
Minta untuk mengulang ke tiga objek
diatas. Berikan 1 poin untuk setiap
3
kebenaran
5.
Bahasa
Menggunakan pensil dan melihat (2
poin)
9
Mengulang hal berikut: tak-ada-jikadan-atau-tetapi (1 poin)
Nilai Total
30
Cara Analisis :
Kaji Tingkat Kesadaran Sepanjang Kontinum

Klien

1.

Compos Mentis

Apatis

Somnolen

5
5

Suporus

Coma

Keterangan :
Nilai maksimal 30, nilai 21 atau kurang biasanya indikasi adanya kerusakan
kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian status mental dengan MMSE, klien memperoleh
total score akhir sempurna yaitu 30. Hal ini membuktikan bahwa tidak ada
kerusakan kognitif yang memerlukan penyelidikan lanjut.

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

Pengkajian Status Sosial dengan APGAR Keluarga

NO
1

2
3

Uraian
Saya puas bahwa saya dapat kembali pada
keluarga (teman-teman) saya untuk
membantu pada waktu sesuatu
menyusahkan saya
Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya membicarakan sesuatu dengan
saya dan mengungkapkan masalah saya
Saya puas bahwa keluarga (teman-teman)
saya menerima dan mendukung keinginan
saya untuk melakukan aktivitas atau arah
baru
Saya puas dengan cara keluarga (temanteman) saya mengekspresikan afek dan
berespon terhadap emosi-emosi saya
seperti marah, sedih atau mencintai
Saya puas dengan cara teman-teman saya
dan saya menyediakan waktu bersam-sama
Total

Fungsi
Adaptation

skor
2

Partnership

Growth

Affection

Resolve

1
7

Pilihan Jawaban beserta skornya:

Selalu = 2, Kadang-kadang =1, Hampir tidak pernah =0
Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian status sosial dengan APGAR keluarga, klien
memperoleh nilai total 7. Hal ini membuktikan bahwa klien memiliki status
sosial yang cukup baik.

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

15. Pengkajian Status Depresi Lansia menggunakan Becks Scale

Skor
Uraian
A. Kesedihan
3
Saya sangat sedih/tidak bahagia dimana saya tak dapat menghadapinya
2
Saya galau/sedih sepanjang waktu dan saya tidak dapat keluar darinya
1
Saya merasa sedih/galau
0
Saya tidak merasa sedih
B. Pesimisme
Saya merasa bahwa masa depan adalah sia-sia dan sesuatu tidak dapat
3
membaik
2
Saya merasa tidak mempunyai apa-apa untuk memandang masa depan
1
Saya merasa berkecil hati mengenai masa depan
0
Saya tidak begitu pesimis atau kecil hati tentan gmasa depan
C. Rasa kegagalan
3
Saya benar-benar gagal sebagai orang tua (suami/istri)
Bila melihat kehidupan ke belakang semua yang dapat saya lihat hanya
2
kegagalan
1
Saya merasa telah gagal melebihi orang pada umumnya
0
Saya tidak merasa gagal
D. Ketidakpuasan
3
Saya tidak puas dengan segalanya
2
Saya tidak lagi mendapatkan kepuasan apapun
1
Saya tidak menyukai cara yang saya gunakan
0
Saya tidak merasa tidak puas
E. Rasa bersalah
3
Saya merasa seolah-olah sangat buruk atau tidak berharga
2
Saya merasa sangat bersalah
1
Saya merasa buruk/tak berharga sebagai bagian dari waktu yang baik
0
Saya tidak merasa benar-benar bersalah
F. Tidak menyukai diri sendiri
3
Saya benci diri saya sendiri
2
Saya muak dengan diri sendiri
1
Saya tidak suka dengan diri saya sendiri
0
Saya tidak merasa kecewa dengan diri sendiri
G. Membahayakan diri sendiri
3
Saya akan bunuh diri jika saya mempunyai kesempatan
2
Saya mempunyai rencana pasti tentang tujuan bunuh diri
1
Saya merasa lebih baik mati
Saya tidak mempunyai pikiran pikiran mengenai membahayakan
0
diri sendiri
H. Menarik diri dari sosial
Saya telah kehilangan semua minat pada orang lain dan tidak peduli pada
3
mereka
Saya telah kehilangan minat saya pada orang lain dan mempunyai sedikit
2
perasaan pada mereka
1
Saya kurang berminat pada orang lain dari pada sebelumnya
0
Saya tidak kehilangan minat pada orang lain

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

I.

Keragu-raguan
3
Saya tidak membuat keputusan sama sekali
2
Saya mempunyai banyak kesulitan dalam mengambil keputusan
1
Saya berusaha mengambil keputusan
0
Saya membuat keputusan baik
J.Perubahan gambaran diri
3
Saya merasa bahwa saya jelek atau tampak menjijikan
Saya merasa bahwa ada perubahan permanen dalam penampilan saya dan
2
ini membuat saya tidak menarik
1
Saya khawatir bahwa saya tampak tua atau tidak menarik
0
Saya merasa bahwa saya tampak lebih buruk dari sebelumnya
K. Kesulitan kerja
3
Saya tidak melakukan pekerjaan sama sekali
Saya telah mendorong diri saya sendiri dengan keras untuk melakukan
2
sesuatu
1
Saya memerlukan upaya tambahan untuk memulai melakukan sesuatu
0
Saya dapat bekerja kira-kira sebaik sebelumnya
L. Keletihan
3
Saya sangat lelah untuk melakukan sesuatu
2
Saya merasa lelah untuk melakukan sesuatu
1
Saya merasa lelah dari biasanya
0
Saya tidak merasa lebih lelah dari biasanya
M. Anoreksia
3
Saya tidak mempunyai napsu makan sama sekali
2
Napsu makan saya sangat memburuk sekarang
1
Napsu makan saya tidak sebaik sebelumnya
0
Napsu makan saya tidak buruk dari biasanya

Hasil:
0-4
5-7
8-15
16-selebihnya

Depresi tidak ada/minimal

Depresi ringan
Depresi sedang
Depresi berat

Interpretasi:
Berdasarkan pengkajian status depresi lansia menggunakan Becks Scale, klien
memperoleh nilai total 4 pada 13 item pernyataan. Hal ini membuktikan bahwa
klien tidak mengalami depresi atau depresi minimal.

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

16. Pengkajian Demensia menggunakan Mini-Cog

Langkah 1 : Daftar 3 Kata
Lakukan kontak mata dengan klien kemudian sebutkan 3 kata dan minta klien
untuk mengingat dan mengulang kata yang telah disebutkan oleh perawat
sebelumnya. Kata-kata yang harus disebutkan ada pada daftar kata berikut.
Versi 1
Pisang
Matahari
Kursi

Versi 2
Pemimpin
Musim
Meja

Versi 3
Desa
Dapur
Bayi

Versi 4
Sungai
Bangsa
Jari

Versi 5
Kapten
Taman
Gambar

Versi 6
Anak
Surga
Gunung

Catatan: Jika klien tidak bisa mengulang setelah 3 versi, lanjutkan ke langkah 2
Langkah 2 : Menggambar Jam
Ambil lembar kerja yang sudah tergambar lingkaran, lalu minta klien untuk
melengkapi angka yang tertera pada jam di dalam gambar lingkaran tersebut.
Setelah lengkap, minta klien untuk menggambar jam yang menunjukkan angka
sesuai dengan keinginan perawat (misalnya: jam 11.10)
Langkah 3 : Mengingat Kembali 3 Kata
Minta klien untuk mengucapkan kembali kata-kata yang telah diperintahkan
untuk diingat di langkah 1. Catat jawaban klien di kolom berikut.
Versi keKata-kata

Skor:
1. Mengingat kembali 3
Kata: 3 (pemberian skor:
0-3)
2. Menggambar Jam: 2
(pemberian skor: 0 atau 2)

Total Skor: 5.
(Skor total: 0-5)

Setiap kata yang diingat dan diucapkan kembali benar

mendapatkan skor 1
Menggambar jam dengan normal diberikan skor 2.
Normal yang dimaksud adalah klien mampu
meletakkan angka dalam lingkaran dengan benar tanpa
ada duplikasi angka dan mampu menggambar jarum
jam sesuai yang diperintahkan oleh perawat. Jika klien
tidak mampu menggambar dengan tepat berikan skor 0
Total skor: Skor 1 + Skor 2
Demensia jika total skor <3, namun juga harus diikuti
dengan gejala penyerta lainnya

Puger, 19 September 2016

Perawat/Mahasiswa yang
mengkaji

(Rizky Meidwigita, S.Kep.)

NIM 122311101010

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

Lembar Kerja Menggambar Jam

Nama Klien
Usia
Wisma
Tanggal pengkajian
Nama Perawat/Mahasiswa

:
:
:
:
:

2016

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

2016

B. Analisis Data
NO
1

DATA
(SIGN/SYMPTOM)
DO :
TD 150/90 mmHg
RR 22x/ menit
Nadi 84x/ menit
Klien nampak sering
memegang lehernya
DS :
Klien mengeluhkan sering
mengalami pusing, nyeri
di
bagian
tengkuk,
punggung bagian bawah
dan juga linu-linu di
bagian kaki.
Klien mengatakan bahwa
tekanan darahnya selalu
tinggi

INTERPRETASI
(ETIOLOGI)
Peningkatan tekanan
vaskuler serebral

MASALAH
(PROBLEM)
Nyeri Akut

C. Diagnosis Keperawatan
Nyeri akut berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral yang
ditandai dengan Klien mengeluhkan sering mengalami pusing, nyeri di bagian
tengkuk dan juga linu-linu di bagian kaki. Klien mengatakan bahwa tekanan
darahnya selalu tinggi TD 150/90 mmHg, RR 22x/ menit, Nadi 84x/ menit,
dan klien nampak sering memegang lehernya
D. Perencanaan Keperawatan
No

Diagnosa

Nyeri akut
berhubungan
dengan
peningkatan
tekanan
vaskuler
serebral

Tujuan
Umum
NOC :
pain level
(2102)
pain control
(1605)
comfort level
(2109)

Tujuan khusus
a. melaporkan
bahwa nyeri
berkurang
dengan
menggunakan
manajemen
nyeri.
b. mampu
mengontrol
nyeri (mampu
menggunakan
teknik
nonfarmakologi
untuk
mengurangi

Rencana
Akupresure (1320)
a. Putuskan
jenis
akupresur
yang
dapat diaplikasikan
untuk penanganan
klien
b. Tentukan
tingkat
kenyamanan
psikologis individu
dengan melakukan
sentuhan
c. Stimulasi titik tekan
melalui penekanan
dengan
menggunakan jari,

Laporan P2N Stase Keperawatan Gerontik PSIK Universitas

Jember

nyeri)
c. menyatakan
rasa nyaman
ketika nyeri
berkurang.
d. Tanda vital
dalam rentang
normal

2016

ibu jari, atau kuku

jari
dan
menggunakan berat
bedan ke arah titik
dimana
tekanan
diaplikasikan
Manajemen nyeri (1400)
a. Observasi
tandatanda vital
b. Gali bersama klien
faktor yang dapat
menurunkan
atau
memperberat nyeri
c. Ajarkan penggunaan
teknik
tindakan
nonfarmakologi
untuk
menghilangkan nyeri
(backrub)
d. Berikan pendidikan
kesehatan
untuk
menggunakan obat
herbal
penurun
tekanan darah
e. Gunakan komunikasi
therapeutic
untuk
mengetahui
pengalaman
nyeri
pasien

E. Tindakan Keperawatan
Melakukan terapi akupresur untuk mengurangi nyeri pada Mbah SG