Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEn xxxxxxx

DINAS KESEHATAN
UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS KECAMATAN xxxxxxxxxxxxxxx
Jl.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Nama
Umur
Alamat
Tgl. Pemeriksaan :
Dokter Pengirim :

:
:
:

JENIS PEMERIKSAAN

HASIL

NILAI NORMAL

WIDAL TES
S. Typhi O
S. Typhi H
S. Paratyphi Ah
S. Paratyphi BH

Negatif
Negatif
Negatif
Negatif

dr. Penanggung Jawab

dr. xxxxxxxxxxx
NIP. xxxxxxxxxxxxxxxxxxxx

Analis

``

``

xxxxxxxxxxxxxxxx AMK
NIP.xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx