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Artigo de atualizaco
r e s u m o
Histrico do artigo:
A fratura por estresse foi descrita inicialmente em soldados prussianos por Breithaupt em
regio que pode levar a fadiga e desbalanco da atuaco dos osteoblastos e osteoclastos e
favorecer a ruptura ssea. Alm disso, quando usamos uma determinada regio do corpo
de maneira errnea, a fratura por estresse pode ocorrer mesmo sem que ocorra um nmero
Palavras chave:
excessivo de ciclos funcionais. O objetivo deste estudo revisar a literatura mais relevante
dos ltimos anos para agregar as principais informaces a respeito dessa patologia em um
Stress fractures were rst described in Prussian soldiers by Breithaupt in 1855. They occur
Stress fracture/epidemiology
as the result of repeatedly making the same movement in a specic region, which can lead
Stress fracture/physiopathology
to fatigue and imbalance between osteoblast and osteoclast activity, thus favoring bone
Stress fracture/diagnosis
breakage. In addition, when a particular region of the body is used in the wrong way, a
Stress fracture/classication
stress fracture can occur even without the occurrence of an excessive number of functional
Stress fracture/treatment
cycles. The objective of this study was to review the most relevant literature of recent years
in order to add key information regarding this pathological condition, as an updating article
on this topic.
2015 Sociedade Brasileira de Ortopedia e Traumatologia. Published by Elsevier Editora
Ltda. All rights reserved.
Trabalho desenvolvido no Centro de Traumatologia do Esporte, Escola Paulista de Medicina, Universidade Federal de So Paulo, So
Paulo, SP, Brasil.
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Introduco
A fratura por estresse foi descrita inicialmente em soldados
prussianos por Breithraupt em 1855.1-3 Denominada de fratura da marcha, suas caractersticas foram conrmadas 40
anos depois com o advento da radiograa.1,2 Em 1958, Devas
fez o primeiro relato de fratura por estresse em atletas.1-3
Essa leso ocorre como resultado de um nmero elevado de
sobrecargas cclicas de intensidade inferior ao strength sseo
mximo sobre o tecido sseo no patolgico.4-6
Essa fratura pode ser o estgio nal da fadiga ou insucincia do osso acometido.6 Elas ocorrem aps a formaco e
o acumulo de microfraturas nas trabculas sseas normais.
Em contrapartida, a fratura resultante da insucincia ssea
ocorre em um osso mecanicamente comprometido, geralmente apresentando uma baixa densidade mineral ssea.6
Nas duas situaces, o desequilbrio entre o osso formado e
remodelado e o osso reabsorvido resultar na descontinuidade
ssea no local acometido.7,8 O objetivo do presente estudo
apresentar um artigo de atualizaco sobre o tema e condensar as principais informaces obtidas nos principais estudos
publicados nos ltimos anos.
Epidemiologia
Populaco
Atletas corredores, militares e dancarinos so as principais
vtimas da fratura por estresse.6,9,10
Regio anatmica
Todos os ossos do corpo humano esto sujeitos a fratura
por estresse. Ela est intimamente relacionada com a prtica diria do atleta. A predominncia de fraturas por estresse
nos membros inferiores sobre os membros superiores reete
as sobrecargas cclicas tipicamente exercidas sobre ossos de
sustentaco do peso corporal comparadas com as dos ossos
que no tm essa funco.3 So mais comumente diagnosticadas fraturas por estresse na tbia, seguida pelos metatarsos
(segundo e terceiro principalmente) e pela fbula.3,11 Fraturas
por estresse no esqueleto axial so infrequentes, localizam-se principalmente nas costelas, pars interarticularis, vrtebras
lombares e na pelve.11-13
Modalidade esportiva
Atletas de corrida tm maior incidncia de fratura por estresse
nos ossos longos como a tbia, o fmur e a fbula, alm dos
ossos do p e do sacro.11,12 Modalidades esportivas que usam
os membros superiores como ginstica olmpica,14 tnis, beisebol e basquetebol podem resultar em fraturas por estresse.
O osso mais acometido a ulna, principalmente em sua porco
proximal, e tambm o mero em sua extremidade distal.6,11,13
Essa leso ocorre principalmente nas costelas em jogadores de
golfe e remadores11,13 Saltadores, jogadores de boliche e bailarinos apresentam maior risco de leso na coluna lombar e
pelve.11
Sexo
Em atletas a diferenca na incidncia de fraturas por estresse
entre homens e mulheres mnima. Acredita-se que a intensidade e o tipo de treinamento controlado para cada atleta
e o preparo fsico j existente diminuam o impacto do programa de treinos.9,15 Na populaco militar, a incidncia de
fraturas por estresse no sexo feminino maior do que no
masculino.16,17
Fisiopatologia
Aps seis a oito semanas do aumento sbito e no gradual
da intensidade da atividade fsica do atleta ou do novo praticante, essa sobrecarga siolgica cclica e repetitiva pode levar
ao surgimento de microfraturas e no permitir que o tecido
sseo tenha tempo suciente para que sofra remodelaco e se
adapte nova condico e repare a microleso.4-6,10,18,19 A carga
aplicada considerada insuciente para causar uma fratura
aguda, mas a combinaco de sobrecarga, movimentos repetitivos e um tempo de recuperaco inadequado faz dessa uma
leso crnica.11 Inicialmente ocorre uma deformaco elstica
que progride para deformidade plstica at que nalmente
resulte em microfraturas, que, quando no tratadas, evoluem
para a fratura completa do osso acometido.10 O processo de
reparo sseo na fratura por estresse diferente do processo
das fraturas agudas comuns e ocorre unicamente por meio da
remodelaco ssea, ou seja, ocorre a reabsorco das clulas
lesadas e a substituico com novo tecido sseo.19
Markey ainda props que a massa muscular atua na disperso e no compartilhamento das cargas de impacto no tecido
sseo.20 Portanto, quando h fadiga, fraqueza ou despreparo
muscular essa aco protetora perdida e aumenta o risco de
leses do tecido sseo.16,20
Fatores de risco
Os fatores associados ao aumento do risco para o desenvolvimento de fraturas por estresse podem ser divididos em
extrnsecos e intrnsecos e tornar essa afecco multifatorial e
de difcil controle.8,9,20-23
Os fatores extrnsecos esto relacionados ao gesto esportivo, aos hbitos nutricionais, aos equipamentos usados e ao
tipo de solo.8,9,14,20-23
Muitas vezes o aumento abrupto na intensidade e no
volume do treinamento pode ser suciente para o desenvolvimento da leso.6,9-11 Equipamentos como calcados de baixa
absorco de impacto, desgastados (mais de seis meses de
uso) ou aqueles que no se adaptam adequadamente ao p
do atleta podem causar leses.8,23 A qualidade da pista de
treinamento tambm pode ser um fator de risco quando desniveladas, irregulares e muito rgidas.17,24 Por m, o despreparo
do atleta na feitura do gesto esportivo e da tcnica funcional
pode levar a leso sem que s vezes o nmero de repetices
seja to elevado.8,25
Os fatores intrnsecos esto relacionados a possveis
variaces anatmicas, condices musculares, estado hormonal, gnero, etnia e idade.8,9,20-22
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Exame fsico
O exame fsico da fratura por estresse bastante sensvel,
porm pouco especco.20,36 O paciente apresenta-se com
aumento da sensibilidade no local da leso, dor e edema
aps aumento abrupto e/ou repetitivo da atividade fsica sem
intervalos sucientes de descanso para recuperaco siolgica tecidual.6 Inicialmente a dor reduzida e aliviada com o
repouso e permite a atividade fsica sem prejuzo. Entretanto,
com a manutenco do gesto agressor h progresso da leso,
que resulta em aumento da dor e limitaco de sua prtica.9,20
A existncia de fraturas prvias, peso, altura, ndice de massa
corprea e suas alteraces nos ltimos 12 meses, histria
menstrual e puberdade, avaliaco nutricional so informaces
importantes para identicar possveis fatores de risco intrnsecos para leso durante o exame fsico.10
Testes clnicos como o uso do ultrassom teraputico e de
diapases tambm so teis na investigaco diagnstica das
fraturas por estresse.3 Quando usados diretamente sobre o
local da suspeita da leso podem desencadear ou piorar a dor
devido grande reabsorco osteoclstica local que resulta na
leso do peristeo.3,37 Alm disso, pode-se fazer o teste da
corda (Hop Test), que consiste em pedir ao paciente que pule
no lugar apenas com o apoio do membro investigado. O teste
positivo quando desencadear forte dor ou incapacidade na
regio lesada.6,38
Alguns exames laboratoriais podem ser teis na
investigaco da fratura por estresse: nveis sricos de
clcio, fsforo, creatinina e 25(OH)D3. Marcadores nutricionais devem ser solicitados na presenca de quadros clnicos de
perda de peso e anorexia e pesquisa de nveis hormonais (FSH
e estradiol) quando existe uma histria de dismenorreia.10
Exame de imagem
Exames de imagem so fundamentais para o diagnstico,
prognstico e acompanhamento da fratura por estresse.6
A radiograa simples (RX) o exame de imagem inicial
devido ao fcil acesso e baixo custo.4,13,36,38-42 Contudo, tem
alto ndice de falsos negativos, j que as alteraces provocadas
pela fratura por estresse so tardias nesse exame de imagem
(aps duas a quatro semanas do incio da dor) e podem retardar o diagnstico.6,14,18,43 Inicialmente pode-se observar uma
rea luzente fraca e sutil diretamente no tecido sseo acometido e/ou esclerose e espessamento periosteal, mudancas
corticais com diminuico da densidade ssea cortical (gray
crtex) e/ou aparecimento de uma delicada linha de fratura.
Finalmente, observa-se a tentativa do organismo de formar
um calo sseo, com espessamento endosteal e esclerose, os
quais so os achados mais comuns.6,10,14,38,44 O sinal conhecido como Dreaded Black Line ocorre na cortical anterior da tbia
e sugere uma fratura de mau prognstico e alta probabilidade
de evoluco para fratura completa por se localizar em uma
regio de tenso ssea e baixa vascularizaco.44
A tomograa computadorizada (TC) usada principalmente quando existe uma contraindicaco para o uso da
ressonncia magntica.43-46 Leses crnicas e quiescentes
podem ser mais evidentes nesse exame quando comparado
ressonncia magntica ou cintilograa ssea devido ao fato
de apresentar um baixo turnover sseo.46 Single photon emission
CT (SPECT) tem sido particularmente mais til na vericaco
de fraturas por estresse que envolvem a coluna dorsal especicamente na pars interarticularis (espondillise).6,45,46
A medicina nuclear com a cintilograa de tripla fase
(tecncio-99 m) apresenta sensibilidade importante (74-100%)
remodelaco ssea e apresenta alteraces de imagem trs
a cinco dias aps o incio dos sintomas.3,6,41,42,47 O radiofrmaco se concentra nas regies afetadas e detecta reas de
remodelaco ssea, microfraturas do osso trabecular, reaco
periosteal e formaco do calo sseo.46
A ressonncia nuclear magntica (RNM) o exame de
imagem mais sensvel e especco para o diagnstico da fratura por estresse. recomendada pelo Colgio Americano
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Classicaco
As fraturas podem e devem ser classicadas para que o prognstico e tratamento sejam mensurados e resultem no melhor
resultado para o paciente.
Arendt e Grifths apud Royer et al.11 usaram parmetros da
imagem obtida na RNM para dividir as fraturas por estresse
em quatro estgios. O objetivo dessa classicaco denir
o tempo de repouso necessrio para retorno ao esporte de
acordo com o estgio em que o paciente se encontra. Os estgios tambm podem ser usados para a reavaliaco durante
o acompanhamento da leso.7 As leses tratadas no estgio 1
precisam em mdia de 3,3 semanas de repouso, enquanto que
no estgio 4 so necessrias 14,3 semanas.7 (tabela 1)
As fraturas por estresse tambm podem ser classicadas
em fraturas de alto e baixo risco. A localizaco ssea, o prognstico de consolidaco, caracterstica obtidas com exame de
imagem, so algumas das caractersticas que denem o risco
Achados RNM
1
2
Positivos STIR
Imagem
positivos STIR
e positivos
ponderada em T2
Positivos T1 e T2
sem denico
ruptura cortical
Positivos T1 e T2
com denico
ruptura cortical e
linha de fratura
visvel
Duraco de descanso
necessrio para
cura/semanas
3
3-6
Membros inferiores
Trax
Coluna dorsal
Pelve
Tratamento
Para o adequado tratamento das fraturas por estresse essencial que os fatores de risco que levaram doenca sejam
identicados. O tratamento da fratura por estresse baseia-se
na prevenco de novos episdios e na recuperaco da rea
lesada.6,10,20
A prevenco de novos episdios feita com a modicaco
das atividades e correco do gesto esportivo, troca de equipamentos esportivos e do local de treinamento que possam
estar favorecendo a sobrecarga ssea, mudanca dos hbitos
nutricionais e o reconhecimento de alteraces hormonais,
anatmicas, de forca muscular e baixo condicionamento
12-16
Estgio da leso
0
1
2
16
3
4
Normal
Edema periosteal
Edema periosteal e medular em imagens
ponderadas em T2
Edema periosteal e medular em imagens
ponderadas em T1 eT2
Edema periosteal e medular com linha
de fratura visvel
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uma consolidaco mais rpida e o retorno precoce s atividades fsicas. Elas podem ser divididas em terapias biolgicas
ou fsicas.50
Bifosfonados
Suprimem a reabsorco ssea e inativam os osteoclastos por
meio de sua ligaco com cristais de fosfato de clcio.20,50
Seu alto custo e seus diversos efeitos colaterais podem ser
fatores decisivos na escolha e tentativa dessa modalidade
teraputica.50,55 Seu uso proltico ainda no embasado
cienticamente.50,56
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remodelaco.50 Estudos demonstram que esse hormnio estimula tanto o reparo sseo pelo mecanismo endocondral como
membranoso.50
acompanhados.6,10 Controle e modicaco constante da atividade fsica com tempo de recuperaco adequado so de
extrema importncia.6,10 Considerar a ingesto diria de clcio de 2000 mg e 800IU de vitamina D pode ser um fator
de proteco.6,9 Deve-se acompanhar e corrigir ao mximo a
cinemtica e os fatores biomecnicos predisponentes dessa
afecco por meio do entendimento correto do gesto esportivo,
dos equipamentos, das rteses, da superfcie de treinamento
e todos os outros fatores que possam envolver a prtica
esportiva.6,10,50 Alguns estudos esto investigando o uso proltico de bifosfonados na prevenco das fraturas por estresse,
porm ainda no h evidencias de seus benefcios para a
prevenco desse tipo de leso.6
Complicaces
Aplicaco de campo magntico
Pode ser aplicado por corrente direta no foco da fratura por
meio da colocaco cirrgica de eletrodos, do uso de aparelho de campo de capacitaco eltrica ou por pulso de campo
eletromagntico.50 Ainda no h evidncias concretas sobre
seu uso nas fraturas por estresse.20,50
Prevenco
Apesar de vrios mtodos terem sido propostos para a
prevenco das fraturas por estresse, apenas alguns tm sua
validade comprovada para justicar suas recomendaces.6 Os
possveis fatores de risco contribuintes para o seu aparecimento devem ser cuidadosamente estudados, modicados e
Conitos de interesse
Os autores declaram no haver conitos de interesse.
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