INFORMED CONSENT

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

RUMAH SAKIT GIGI DAN MULUT
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGI
UNIVERSITAS JEMBER
JL. Kalimantan 37 Tlp. (0331) 333536 Fax. (0331) 331991 Jember 68121
INFORMED CONSENT
Judul Penelitian : Gambaran Status Kebersihan Rongga Mulut dan Status Gingiva Pasien
RSGM Universitas Jember September-November Tahun 2015
Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
Calon subyek penelitian
Nama
:
Jenis Kelamin
:
Umur :
Tahun
Nama Orang Tua
:
Alamat
: .
No KTP/ Identitas
: .
2.

Peneliti yang memberi informasi penelitian

Nama
: Cici Widya Anggraini
Alamat
: Jl. Brantas II No. 29b, Jember
No. KTP/ Identitas
: 121610101048
Jenis kelamin
: Wanita
Umur : 22

Tahun

Dengan sesunggguhnya dan sejujurnya, telah berdiskusi dan tanya jawab, atas informasi penelitian
yang akan dilakukan, yang telah memilih saya sebagai calon subyek penelitian dalam hal:

Memeriksa debris dan kalkulus yang dilakukan menggunakan sonde

Memeriksa keadaan gusi secara visual

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa melalui diskusi informasi penelitian yang akan berlanjut
selama masa penelitian, tanpa paksaan, tekanan, dengan kesadaran, dan pemahaman informasi
dengan sukarela memberikan : (lingkari pernyataan yang dipilih)
1. PERNYATAAN BERSEDIA MENGIKUTI TATA LAKSANA PENELITIAN SEBAGAI
SUBYEK PENELITIAN YANG TERPILIH
2. PERNYATAAN MENOLAK MENGIKUTI TATA LAKSANA PENELITIAN
Jember,
Subyek Penelitian

............................................................