Recomendaciones para El Tratamiento Hospitalario Del Dolor

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor
Autores:
Dr. F. Oliva Mompen
Servicio de Ciruga Osuna y A.H.V.Macarena.Sevilla.
Dra. M. Manjn Collado
Mdico Adjunto del Servicio de Cuidados Crticos y
Urgencias
Dr. A. Crespo Garca
Mdico Adjunto del Servicio de Anestesia
Dra. F. Pozuelo del Rosal
Mdico Adjunto del Servicio de Medicina Interna
Area HospitalariaV.Macarena. Sevilla.

Hospital "La Merced". Osuna. Ao 2.003
I.S.B.N.: 84-689-1670-6
D. Legal: CO-143/03
Finalmente, el mdico debe recordar que l mismo no

est exento de la suerte comn, sino que est sujeto a
las mismas leyes de mortalidad y de enfermedad que
los dems, y se ocupar de los enfermos con ms
diligencia y cario si recuerda que l mismo es su
sufriente compaero
Sydenham, 1966
NDICE
Captulos:
Anexos:
1. Introduccin
I.
Dosis
equianalgsicas
de los opiceos.
II.
Relacin dosis
equianalgsicas
va
oral
y
parenteral.
del
III.
5. Tratamiento
del
dolor en el paciente
oncolgico
Dosis de AINE
en el Dolor
Agudo
y
Crnico.
IV.
Diferencias
entre AINE va
parenteral
V.
Perfusiones
2. Tratamiento
dolor
postoperatorio
del
3. Cuadros lgicos de
Urgencias
4. Tratamiento
dolor infantil
6. Tratamiento
dolor
situaciones
especiales
frecuentes
del
en
ms
VI.
Conversin
gotas
2
Captulo 1.
"INTRODUCCIN"
El dolor se define como una experiencia desagradable
(sensorial y emocional) asociada a un posible o
potencial dao del tejido, o que se describe con las
manifestaciones propias de tal lesin.
Tras la lesin de los tejidos perifricos se
desencadenan cambios en el sistema nervioso: a nivel
perifrico, una reduccin en el umbral de los
nociceptores con la consiguiente sealizacin y
deteccin del estmulo nocivo. A nivel central, un
incremento en la excitabilidad de las neuronas
espinales. Todo ello condiciona un estado de
hipersensibilidad que se manifiesta con un descenso en
el umbral del dolor y un incremento en la respuesta a
estmulos nociceptivos, presentes ambos en la lesin y
en el tejido circundante no daado.
Esta definicin indica que el dolor es una impresin
subjetiva que implica dificultades en su valoracin.
3
Se han diseado mtodos para evaluar la intensidad del

dolor y que son tiles para objetivar un tratamiento
adecuado:
ESCALA NUMERICA DE VALORACION
(ENV): 0-10; Donde 0 es ausencia de dolor y 10 el
dolor insoportable. Es muy usada.
ESCALA ANALOGICA VISUAL (EVA): Es una
lnea continua de, al menos 10 cm, cuyos extremos
corresponden a no dolor en uno y el mximo dolor en
el otro. El paciente indica sobre la lnea la intensidad
de la sensacin dolorosa.
El dolor pone al sujeto en un estado de dependencia
fsica y mental, as como sensacin de impotencia. Es
un hecho constatado que la mayora de los pacientes
intervenidos, oncolgicos y determinados procesos
urgentes sufren dolor en un grado variable. Esta
circunstancia nos obliga a disear tratamientos
adecuados para controlar su aparicin y evitar que
permanezca, ya que ello supone un fuerte impacto
sobre los pacientes.
DECLOGO DE LA ANALGESIA:
4
1.
El dolor se puede evitar en la mayora de los pacientes, con

una proporcin del 80% de los casos, con los frmacos
disponibles en la actualidad.
2. Cada paciente presenta un umbral doloroso

diferente. Por esta razn, se debe individualizar el
tratamiento.
3. Los sedantes nunca son sustitutos de los
analgsicos. El dolor requiere tratamiento
analgsico de forma primordial.
4. Se iniciar la pauta de tratamiento con analgsicos
menos potentes. La intensidad del dolor marca el
empleo de diferentes analgsicos de mayor poder.
5. Usar la dosis e intervalos adecuados de cada
analgsico con una pauta prefijada. Evitar la pauta
de analgsicos si dolor porque aumenta la
angustia del paciente y las necesidades de
analgsicos.
6. Analgsico de rescate. Debido a la alta variabilidad
existente en la intensidad del dolor, se debe
recomendar por escrito un analgsico extra para el
dolor incidental que pueda surgir a los pacientes.
5
7. La eficacia de un analgsico es mayor cuando se

administra para prevenir la aparicin de un dolor
esperable, y menor cuando se administra para tratar
un dolor ya establecido.
8. Generalmente se suele sobrestimar la duracin de
los efectos de los analgsicos. Deben utilizarse
preferentemente aislados, si bien en determinadas
ocasiones,
las
asociaciones
pueden
ser
beneficiosas.
9. Los opiceos se deben emplear en funcin del
origen y la intensidad del dolor, no de la gravedad
de la enfermedad.
10. La adiccin a los opiceos es infrecuente en los
pacientes con dolor agudo y no aparece con
tratamientos menores a una semana de duracin.
NORMAS DE MANEJO DE AINE Y MORFICOS
1.
Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la base

del tratamiento contra el dolor, aunque con frecuencia, su
capacidad analgsica se confunde con su caracterstico perfil
antiinflamatorio.
6
2.
Su eficacia radica en la inhibicin de la sntesis y liberacin

de prostaglandinas.
3.
Sus efectos analgsicos se localizan a nivel perifrico y

central.
4.
Tienen escasa afectacin del sensorio.
5.
Son los analgsicos de primera lnea y su indicacin principal

es el dolor nociceptivo inflamatorio, de leve a moderado.
6.
Su efecto de adiccin es nulo y como principal efecto adverso

se presenta la irritacin de la mucosa gstrica.
7.
Los AINE que tienen un mayor poder analgsico y rapidez de

accin son: metamizol, ketorolaco y diclofenaco.
8.
Los AINE pueden usarse va oral, pero si el dolor es intenso y

existe intolerancia por esta va, se aconseja su uso de forma
parenteral, siendo la perfusin continua el mtodo ms
adecuado, ya que garantiza niveles plasmticos constantes y
una analgesia ms controlada.
9.
Debe evitarse la asociacin de dos analgsicos del mismo

grupo porque se aumentan los efectos secundarios sin
conseguir mayor capacidad analgsica.
10. En pacientes mayores de 70 aos, se debe administrar un 2550% menos de la dosis recomendada y despus ajustar la
dosis mnima que garantice analgesia adecuada.
7
11. Los mrficos, se indican preferentemente en el dolor de

origen nociceptivo y de carcter visceral. Se reservan para
cuando no est indicado el uso de AINE, o bien la intensidad
del dolor supera la capacidad analgsica de estos.
12. No se aconseja su empleo en casos de graves traumas
craneoenceflicos, pacientes con prdida de conciencia y/o
grave compromiso respiratorio, por su efecto depresor del
centro respiratorio.
13. Debern tratarse siempre los efectos secundarios de los
analgsicos como, nauseas, vmitos, estreimiento y posible
gastrolesividad.
Clasificacin de los mrficos
Morfnicos dbiles: Codena (agonista puro).
Morfinicos intermedios: Tramadol (doble mecanismo
analgsico).
Morfinicos potentes: Buprenorfina (agonista parcial),
Cloruro mrfico (agonista puro), Meperidina (agonista
puro), Fentanilo (agonista puro), Pentazocina (agonistaantagonista).
La dosis eficaz se ajustar mediante incremento

progresivo hasta la obtencin del alivio deseado y su
administracin puede hacerse por va oral, sublingual,
subcutnea, transdrmica o parenteral (intravenosa o
espinal).
8
No se deben administrar conjuntamente agonistas

parciales (buprenorfina) o agonistas-antagonistas
(pentazocina) con los agonistas puros, ya que estos
frmacos competiran por el receptor y se podra
desencadenar abstinencia o resistencia al dolor.
La combinacin de los opiceos con los AINE, facilita
el refuerzo de la analgesia y una disminucin en el
consumo de los mrficos.
En ocasiones, puede presentarse un sndrome de
abstinencia tras la retirada brusca del mrfico. Puede
ser necesario el uso de un opiceo menor tipo tramadol
o codena durante un perodo de 48-72 horas, para
contrarrestar este efecto.
Captulo 2.
"TRATAMIENTO
POSTOPERATORIO"
DEL
DOLOR
FASES DEL DOLOR POSTOPERATORIO

La aparicin del dolor se asocia a una serie de
respuestas fisiopatolgicas que se incrementan con la
edad y con el deterioro funcional previo. Se
esquematizan en la Tabla I.
En el dolor postoperatorio se distinguen dos estadios
lgicos bien definidos, que requieren una pauta de
tratamiento independiente. As, se definen:
PRIMER ESTADO ALGICO
En las primeras 4-8 horas.
No ingesta oral y va iv disponible.
EVA>5. Pauta horaria de analgesia (nunca si dolor).
Ubicacin en sala de reanimacin, despertar o UCI.

SEGUNDO ESTADO ALGICO
Desde las 8 horas en adelante, generalmente hasta 72 horas.
Posible ingesta oral.
EVA<5. Pauta horaria inicial y luego a demanda segn los requerimientos

de cada paciente.
10
Posibilidad de establecer PCA (analgesia controlada por el paciente) en

funcin de la variabilidad en la necesidad de analgsicos por cada paciente.
Ubicacin en la habitacin, generalmente.
Analgsico de rescate, en los casos de dolor incidental, con las dosis extras
definidas y pautadas.
TABLA I: Alteraciones evidentes en el dolor

postoperatorio
Alteraciones respiratorias: reduccin de la
movilidad torcica, inhibicin del reflejo tusgeno,
descenso de volmenes pulmonares y retencin de
secreciones con posibles atelectasias y/o
neumonas.
Alteraciones cardiocirculatorias: aumento de la
frecuencia cardaca y del trabajo cardaco. Estasis
venosos y mayor posibilidad de desarrollo de TVP.
Alteraciones digestivas: Menor peristalsis y mayor
incidencia de nuseas y vmitos.
Alteraciones metablicas: Hiperglucemia, oliguria.
Depresin del sistema inmunolgico: menor
capacidad de cicatrizacin y aumento de seromas y
potenciales focos de infeccin.
Alteraciones psicolgicas.
PAUTAS DE TRATAMIENTO EN EL DOLOR
POSTOPERATORIO.
11
DOLOR LEVE: (EVA 2-4). Indicacin primordial

con AINE. Tras ciruga menor y ambulatoria de poca
agresividad.
Primer estadio lgico:
Metamizol 1-2 g. iv. a pasar en 15 minutos cada 6-8
h. Ketorolaco 30 mg. iv c/ 6-8 h. ( en hipotensos) o
Propacetamol 2 g. iv. (gastrolesividad o alergias a
otros AINE).
Rescate: Tramadol 50-100 mg iv c/ 6 h. a pasar en 20
min. ( para evitar nauseas).
Segundo estadio lgico: Metamizol 500 mg oral c/ 6
h o Paracetamol 500-1000 mg oral c/8 h..
No se recomienda dosis de rescate.
DOLOR MODERADO: Tras ciruga abdominal baja,
cesreas, traumatologa general y ORL. (EVA 4-6). La
pauta se inicia con AINE asociado a opiceo dbil.
Primer estadio lgico: Metamizol 3 amp.(6 g.) +
Tramadol 200 mg en 250 ml de S. Fisiolgico a 10
ml./hora. Slo si se dispone de bomba de perfusin
12
iv en sala de reanimacin postciruga o en planta o

Metamizol 2gr + 50 mg Tramadol c/ 6 h. en 100 cc de
S. Fisiolgico a pasar en 20 minutos.
Rescate: Cloruro mrfico 2-5 mg c/4 horas iv o sc.
Segundo estadio lgico: Metamizol 1-2 g. iv c/ 6-8 h.
(500 mg vo c/8h) o Ketorolaco 30 mg iv c/ 6-8 h. (10
mg vo c/ 8h.).
No se recomienda dosis de rescate.
DOLOR SEVERO: Tras ciruga Torcica,
cardiovascular, abdominal alta, ortopedia de grandes
articulaciones y urolgica.
(EVA>7). El tratamiento se inicia antes de que aparezca el dolor,
inmediatamente tras la ciruga.
Primer estadio lgico: Metamizol 3 amp.(6 g.) +

Cloruro mrfico 20-30 mg, en bomba de perfusin iv
en 250 ml. a 10 ml/ hora.
Rescate: Cloruro mrfico 5-10 mg iv. c/ 4 horas.
Segundo estadio lgico: Metamizol 500 mg vo c/8
horas o Ketorolaco 10 mg vo c/ 8 horas.
13
Rescate: Tramadol vo 50 mg c/ 8 horas.
OTRAS PAUTAS DE TRATAMIENTO

DOLOR AGUDO ACTUALIZADAS:
Servicio Andaluz de Salud
CONSEJERA DE SALUD
PROTOCOLO UDAP
Hospital Universitario Virgen Macarena
NIVEL MEDIO /ALTO:

/ALTO:
HISTERECTOM
HISTERECTOMA.
ARTROPLASTIA DE CADERA O RODILLA.
OSTEOTOMIAS EN GENERAL.
TORACOTOMIAS O LAPAROTOM
LAPAROTOMAS SUPRA.
SUPRA. Y SUPRAINFRA.
MAXILOFACIAL.
OTRAS A CRITERIO M
MDICO.
PAUTAS:
DEL
1. PCA:
PCA: En funci
funcin del nivel cognitivo del paciente.
2. INFUSI
INFUSIN INTRAVENOSA CONTINUA CON OPI
OPICEO.
3. PERFUSI
PERFUSIN EPIDURAL.
EPIDURAL.
14
Sevilla

CONSEJERA DE SALUD

Sevilla
PROTOCOLO UDAP
NIVEL BAJO:
BAJO:
HERNIORRAFIAS.
VARICES.
APENDICECTOM
APENDICECTOMA.
OTRAS LAPARATOM
LAPARATOMAS INFRAUMB.
INFRAUMB. O GINECOL
GINECOLGICAS.
OTRAS A CRITERIO M
MDICO.
PAUTAS:
1. ANALGESIA INTRAVENOSA PAUTADA o a DEMANDA:

Paracetamol 1 gr. I.V. / 6 h. + Dexketoprofeno 50 mg. I.V./8 h.
alternos y Ketorolaco de rescate.
2. INFUSI
N INTRAVENOSA CONTINUA SIN OPI
INFUSI
OPICEO:
CEO:
Paracetamol 3 gr. en infusor de 10 ml. / h.+ Dexketoprofeno y
Ketorolaco iv /8h. de rescate.
3. PERFUSI
PERFUSIN EPIDURAL: Pauta habitual.
15

CONSEJERA DE SALUD
Bomba PCA i.v.
PCA + I.C. i.v. 48 h.

Tramadol 4 mg./ml.
mg./ml.
Bolo de carga: 12,5 ml. (50 mg)

mg)
Perfusi
Perfusin continua: 2 ml/h (8 mg/h)
mg/h)
Bolos PCA: 6 ml/30 min. (24 mg)
mg)
Tramadol + Dexketoprofeno
T.4 mg./ml.
mg./ml. + D. 1,2 mg./ml.
mg./ml.
Bolo de carga: 12,5 ml.
Perfusi
Perfusin continua: 2 ml/h
Bolos PCA: 6 ml/30 min.

Sevilla
16

CONSEJERA DE SALUD
INTRAVENOSA
CONTINU
CONTINUA
PAUTA DE ANALGESIA
CON OPIACEOS:
OPIACEOS:
Soluci
Solucin analg
analgsica:
A 10 ml./ h. = 24 h.
PARACETAMOL 3 g. +
TRAMADOL 300 mg.
mg. +
GRANISETRON 2 mg.
mg.

Sevilla
17
A 5 ml. / h. = 48 h.
PARACETAMOL 3 g. +
TRAMADOL 600 mg.
mg. +
GRANISETRON 4 mg.
mg.
18

CONSEJERA DE SALUD
INTRAVENOSA
CONTINU
A
CONTINUA
PAUTA DE ANALGESIA
SIN OPIACEOS:
OPIACEOS:
Soluci
Solucin analg
analgsica:
A 10 ml./ h. = 24 h.
PARACETAMOL 3 g. +
Dexketoprofeno 150 mg.
mg.
A 5 ml. / h. = 48 h.
PARACETAMOL 3 g. +
Dexketoprofeno 300 mg.
mg.
Sevilla
19

CONSEJERA DE SALUD
EPIDURAL
PAUTA DE ANALGESIA:
ANALGESIA:
Dosis Prueba:
Lidoca
Lidocana 1% 3 ml.
Soluci
Solucin analg
analgsica:
Ropivacaina 0,1% o
Bupivacaina 0,1%
+
Fentanilo 1g/ml.
Sevilla
20
Ritmo de infusi
infusin:
Elast
Elastmero 5, 10 ml.
21
Para el tratamiento del dolor severo se utiliza tambin

la VIA ESPINAL, ya que en el asta posterior de la
mdula espinal existe un elevado nmero de receptores
opiceos que al ser estimulados provocan un bloqueo
de la transmisin nociceptiva, respetando la
transmisin de otras modalidades sensoriales y
teniendo una duracin mayor del efecto analgsico.
Cuando el frmaco se libera sobre la duramadre se
habla de va epidural y si se libera en el LCR de va
intratecal. En el dolor postoperatorio slo se utiliza la
va epidural.
Pauta analgsica por va espinal
S. Fisiolgico 50 ml
2 ampollas de BUPIVACAINA 0.5% sin
epinefrina
Cloruro mrfico 10 mg, sin conservante.
Se puede administrar en:
BOLOS: 6 ml c/ 8 horas.
Perfusin con bomba elastomrica (autoinfusin
mecnica).
Bomba PCA electrnica.
22
LA VIA ESPINAL EN EL TRATAMIENTO DEL DOLOR

POSTOPERATORIO
La administracin espinal de analgsicos constituye una de las
tcnicas ms efectivas en el control del dolor postoperatorio,
especialmente del dolor severo en las primeras horas. Esta
especialmente indicado en la ciruga mayor, de abdomen alto,
trax y ciruga ortopdica mayor.
Caractersticas
1. Se realiza colocando un catter pre o

postoperatoriamente en el Espacio Epidural o
Intradural. En nuestro hospital para el dolor
postoperatorio se sita exclusivamente en el Espacio
Epidural.
2. Los frmacos administrados por esta va son de dos
tipos: Anestsicos locales y frmacos opiceos.
3. Los anestsicos locales administrados por esta va
proporcionan buena analgesia pero importantes efectos
secundarios, como bloqueo motor e hipotensin.
4. El mecanismo de accin de los opiceos por esta
va se basa en la presencia de receptores opiceos
localizados en el asta posterior de la mdula espinal
23
produciendo una analgesia selectiva, sin afectacin

motora o vegetativa, teniendo una duracin superior
del efecto analgsico. La administracin de anestsicos
locales a muy baja concentracin junto con opiceos
produce buena a analgesia sin efectos colaterales no
deseados.
5. Los frmacos administrados por la va epidural
pasa en poco tiempo a la circulacin sistmica a travs
de las venas y de la grasa presentes en este espacio.
6. La forma de administracin puede ser en bolo, en
infusin continua y en P.C.A.
7. Ventajas de esta va: La analgesia completa de la
zona bloqueada sin afectar a la respiracin espontanea
ni al nivel de conciencia del paciente, disminuyendo la
respuesta al estrs quirrgico del paciente.
8. Efectos secundarios: Nauseas y vmitos (4-30%),
Prurito (41%), Depresin respiratoria (0.09-3%),
Retencin urinaria (10-34%).
9. Contraindicaciones generales:
- Tratamiento anticoagulante establecido, segn el
protocolo del hospital
24
Infeccin en el lugar de puncin.

Falta de supervisin adecuada.
Pautas de administracin
La medicacin a administrar por la va espinal se

limitar exclusivamente a aquella indicada en la hoja
de tratamiento del enfermo, esta ser remitida ya
preparada e identificada desde farmacia.
Durante la administracin de frmacos va espinal para
el tratamiento del dolor no se administrara al paciente
ningn mrfico por otra va (intravenosa,
intramuscular o subcutnea) salvo indicacin expresa y
por escrito del mdico responsable.
Administracin en bolos
Medicacin 1:
Composicin :
suero fisiolgico
Solvente: 100 ml de
Cloruro mrfico: 10 mg
( 0.1 mg/ml)
Bupivacana al 0.5% 20
ml (al 0.1%, 1mg/ml
25
Dosis:
Bolos de 6 a 8 ml cada 8 12
horas
Medicacin 2:
Composicin : Solvente: 100 ml de suero
fisiolgico
Cloruro mrfico: 10 mg
( 0.1 mg/ml)
ml (al 0.05%, 0.5
mg/ml)
Dosis:
Bolos de 6 a 8 ml cada 8 12
horas.
Medicacin 3:
Composicin :
Suero Fisiolgico
Solvente:
100
ml
de
Cloruro Mrfico: 10,

20 mg (0.1 mg/ml; 0.2
mg/ml)
26
ml ( al 0.125%, 1,25
mg/ml)
Bolos de 4 a 6 ml cada 8-
Dosis:
12 horas.
Medicacin 4:
Composicin :
Suero Fisiolgico
Dosis:
Solvente: 100 ml
de
Fentanilo : 0.15 mg (1,5

g/ml)
Bupivacana al 0.5 % 10
ml (al 0.05%, 0.5
mg/ml)
Bolos de 6 a 8 ml cada 6- 8
horas.
Infusin epidural continua

Es ms eficaz de la administracin en bolos, porque mantiene
niveles de frmacos adecuados con un menor consumo de
27
medicamento. Resuelve el problema de la ausencia de analgesia.

Requiere personal especializado que entienda las bombas de
infusin.
Las bombas de infusin pueden ser de dos tipos:

Bombas electrnicas pulstiles programables.
Bombas elastomricas mecnicas y desechables.
Analgesia controlada por el paciente ( p.c.a.)
Tcnica en la que el paciente controla la autoadministracin del
frmaco, mediante una bomba programada por el medico, que
marca el ritmo de infusin y el intervalo de cierre, que es el
espacio de tiempo mnimo entre dos dosis. En este intervalo, la
bomba no responde ente la solicitud de medicamento del paciente.
P.C.A ms infusin continua.
Se asocia a una infusin continua de frmaco que proporciona
niveles de analgesia estables, una bomba de P.C.A. que permite la
administracin a bolos a demanda del frmaco segn necesidad
del paciente. Los frmacos administrados por esta va pueden ser:
Tramadol, Morfina, Fentanilo, Meperidina y anestsicos locales
(Bupivacana y Ropivacaina).
Protocolos de administracin
28
P.C.A Morfina: (muy usada)

Dosis de carga (bolo inicial): 2 mg ( de 1 a 6 mg)
Infusin continua:
0.2 mg/h ( de 0.1 a 1 mg/h)
Bolos a demanda:
0.3 mg
Tiempo de cierre:
30 minutos
Mximos bolo/hora:
P.C.A Fentanilo:
Bolos a demanda:
0.1 0.15 mg ( de 0.025 a

0.15 mg).
0.05 0.07 mg/h. ( de 0.025 a
0.1)
0.05 - 0.07 mg
Tiempo de cierre:
Mximos bolo/hora:
60 minutos
1
Dosis de carga (bolo inicial):

Infusin continua:
P.C.A. Meperidina:
Infusin continua:
25 mg ( de 20 a 150 mg)
10 mg/h (de 5 a 20 mg/h.)
Bolos a demanda:
5 mg
Tiempo de cierre:
10 minutos
Mximos bolos/hora:
6
29
P.C.A. Tramadol:
Infusin continua:
20- 25 mg ( de 20 a 50 mg)
1.5 2 mg/h.
Bolos a demanda:
Tiempo de cierre:
1.5 a 2 mg
30 a 60 minutos
Mximos bolos/hora:
12
P.C.A. bupivacana mas fentanilo: (muy usada)

Composicin:
bupivacana al 0.125% ms
fentanilo al 0.0001% ( 1 / ml)
6 ml ( de 6 a 8 ml)
3 ml/h
3 ml
30 minutos

Infusin continua:
Bolos a demanda:
Tiempo de cierre:
Toda la medicacin as como las incidencias sern anotadas en la hoja de control

de analgesia epidural y PCA del paciente ( se adjunta).
30
Captulo 3.
"CUADROS LGICOS EN URGENCIAS"

Consideraciones previas:
1. Conseguir una orientacin diagnstica previa
mediante
una
anamnesis
y
exploraciones,
especialmente en procesos abdominales con final
quirrgico.
2. Conocer
posibles alergias, intolerancias o
interacciones medicamentosas precaucin especial con
anticoagulantes orales.
3. Evitar la va intramuscular en los dolores torcicos.
4. Evitar la va oral si se prevn estudios en tubo
digestivo.
5. En urgencias la necesidad de una actuacin rpida
o la existencia de intolerancia oral condiciona un
mayor uso de la va parenteral.
31
DOLOR TORCICO
El pronstico va a depender del acercamiento
diagnstico inicial y de la rapidez del tratamiento,
incluyendo ah la analgesia correcta. Es preferible ser
metdicos y ante la duda, observacin y posterior
reevaluacin.
32
1. Angor estable
El tratamiento inicial consiste en reposo y
Nitroglicerina sublingual (Cafinitrina), tomada en
sedestacin o decbito por el riesgo de descenso de la
tensin arterial. Posibilidad de repetir la dosis cada 510 minutos hasta un total de tres dosis.
2. Sndrome coronario agudo
Tratamiento inicial: solinitrina iv
Dilucin de 25 mg en 250 ml de suero glucosado al 5
%.
Dosis: 1-4 mg/h para un adulto de 70 Kg.
Equivalencia entre mg/h y ml/h
1 mg/h
11 ml/h
2 mg/h
22 ml/h
3 mg/h
33 ml/h
4 mg/h
44 ml/h
Analgesia de rescate: cloruro mrfico iv.
33
Bolus lento iv de 3-10 mg para adulto de 70 Kg.

Repetir cada 5-10 minutos hasta mximo 25 mg.
Presentacin: ampollas de 10 mg.
Si aparicin de bradicardia o vmitos: bolo de 05-1
mg de atropina.
Analgesia de rescate en caso de IAM inferior,
bradicardia inicial, bloqueo A-V o hipotensin:
meperidina iv (Dolantina).
Bolus lento de 20-30 mg iv.
Presentacin: ampollas de 100 mg.
3. Pericarditis
Tratamiento inicial: indometacina 25-50 mg/ 8 horas
VO o rectal.
Alternativa: AAS 1 g/ 8 horas VO.
DOLOR ABDOMINAL
34
El tratamiento del dolor abdominal, en los procesos

quirrgicos, es controvertido. En los siguientes
procesos el tratamiento analgsico est plenamente
reconocido.
1. lcera pptica
Metamizol magnsico (Nolotil): 2 gr diluidos en 50
ml de suero iv lento.
Alternativa: Tramadol (Adolonta): 50-100 mg
diluidos en 100 ml de suero fisiolgico en 15-20
minutos.
Presentacin: 1 amp: 100 mg.
Tratamiento coadyuvante: Ranitidina u Omeprazol IV
2. Clico biliar
Metamizol magnsico (Nolotil): 2 gr. diluidos en 50100 ml de suero iv lento.
Alternativas:
35
Tramadol (Adolonta): 50-100 mg diluidos en 100 ml

de suero fisiolgico iv en 15-20 minutos.
Ketorolaco trometamol (Toradol, Droal): 10 -30
mg IV.
Coadyuvante: Bromuro de hioscina (Buscapina): 20
mg iv.
3. Pancreatitis aguda
Tratamiento inicial: Metamizol magnsico (Nolotil):
2 gr diluidos en 50-100 ml de suero iv lento.
Analgesia de rescate: Meperidina iv (Dolantina): 50100 mg diluidos en suero iv lento o Tramadol
(Adolonta): 50-100 mg diluidos en 100 ml de suero
iv en 15-20 minutos.
4. Apendicitis aguda
Una vez diagnosticada, en espera de tratamiento
quirrgico podemos administrar analgesia al paciente
con:
36
Tratamiento inicial: Metamizol magnsico (Nolotil):

2 gr diluidos en 50-100 ml de suero iv lento.
Analgesia de rescate: Meperidina iv (Dolantina): 50100 mg diluidos en suero iv lento o Tramadol
(Adolonta): 50-100 mg diluidos en 100 ml de suero
iv en 15-20 minutos.
5. Clico nefrtico
Metamizol magnsico (Nolotil): 2 gr diluidos en 50100 ml de suero iv lento.
Alternativas: Tramadol (Adolonta): 50-100 mg
diluidos en 100 ml de suero fisiolgico iv en 15-20
minutos o Ketorolaco trometamol (Toradol, Droal):
10 -30 mg IV.
Coadyuvante: diclofenaco 75 mg IM
CEFALEAS Y ALGIAS FACIALES
Las cefaleas son un sntoma extraordinariamente
frecuente; ms del 90 % de la poblacin tiene al menos
un episodio de dolor de cabeza al ao. La mayora de
las cefaleas son cefaleas primarias.
37
El xito del tratamiento depende en gran parte de un

diagnstico correcto.
La estrategia del tratamiento se establece una vez
tipificada el tipo de cefalea. Para llegar a un
diagnstico correcto la anamnesis y la exploracin son
esenciales. En las cefaleas primarias no se necesita la
realizacin de pruebas complementarias.
Es muy importante asimismo identificar las cefaleas de
alto riesgo, valorando los datos de alarma, que pueden
detectarse mediante la anamnesis y exploracin y que
son:
Comienzo reciente y curso progresivo.
Comienzo brusco y gran intensidad.
Debut en pacientes mayores de 60 aos.
Cambios en las caractersticas de una cefalea
crnica.
Fiebre, signos menngeos o foco infeccioso
paramenngeo.
Deterioro mental o cambios de conducta recientes.
Crisis epilpticas o cualquier dficit neurolgicos
asociado.
38
Cefalea de aparicin reciente en pacientes de riesgo

(oncolgicos, HIV, inmunodeprimidos).
1. Migraa
Cefalea hemicraneal, pulstil, aumento con el ejercicio
y Valsalva, nuseas y/o vmitos y fono y/o fotofobia.
Puede acompaarse de aura.
Tratamiento inicial: Triptn:
RIZATRIPTN (Maxalt): 10 mg vo.
ZOLMITRIPTN (Zomig): 25 mg vo.
ALMOTRIPTN (Almogrn): 125 mg vo.
SUMATRIPTN
intranasal.
(Imigrn):
mg
sc/20
mg
Tratamiento coadyuvante: Diclofenaco 75 mg im o

Ketorolaco 30-60 mg iv + Metoclopramida
2. Estatus migraoso
39
A. Sumatriptn 6 mg sc + Ketorolaco 30-60 mg iv +

Metoclopramida 10-20 mg iv + Largactil 125-25 mg
im Diazepam 10 mg im.
B. Dexametasona 4 g/ 6 horas iv Metilprednisolona
40 mg/ 8 horas iv.
3. Cefalea en racimos
Dolor intenso orbitario unilateral, una o varias veces al
da, acompaado de trastornos autonmicos en el
mismo lado (inyeccin conjuntival, edema de prpado,
lagrimeo, rinorrea o congestin nasal, sudoracin,
ptosis o miosis). No son tiles los analgsicos
habituales.
Triptn.
Alternativas: O2 al 100% 7-10 l/m durante 15 minutos
o Lidocana al 4 %: 1 ml instilado localmente en
cavidad nasal del lado afecto con la cabeza inclinada
hacia atrs y ligeramente rotada hacia el lado afecto.
4. Cefalea tensional
Bilateral, opresiva, sin cortejo vegetativo ni aura.
40
Para el tratamiento puede usarse AAS o AINE a las

mismas dosis que en la migraa.
5. Neuralgia del Trigmino
Generalmente unilateral, dolor lancinante o elctrico
localizado en la segunda o tercera rama del trigmino.
Tratamiento inicial: Carbamacepina (Tegretol): 200
mg vo/24 h.
Presentacin: comp. De 200 y 400 mg.
Aumentar a la semana hasta 200 mg/8h
Tratamiento de rescate: Fenitona: 500-1.000 mg
diluidos en suero salino en perfusin nunca superior a
50 mg/minuto.
41
Captulo 4.
"TRATAMIENTO DEL DOLOR INFANTIL"

Clsicamente el nio hospitalizado ha quedado
relegado de los tratamientos analgsicos en base a
errneas concepciones que atribuan al nio menos
capacidad de percepcin lgica con respecto al adulto
y al desconocimiento de la farmacologa analgsica
infantil. En los ltimos 10 aos se han sentado los
principios de la analgesia peditrica basados en la
evidencia cientfica.
Los principios bsicos de la analgesia infantil son:
Instauracin precoz cuando el dolor pierde todo

sentido diagnstico.
Valoracin adecuada de la intensidad mediante

escalas validadas.
Apoyo psicolgico y favorecimiento de la

distraccin.
Empleo frecuente de la medicacin oral o iv si

hay sueroterapia.
42
Utilizar
dosis
analgsicas
efectivas
(proporcionalmente superiores a las de los adultos.
Comenzar el tratamiento con AINE y usar

morfnicos en caso de resistencia al dolor.
Administracin pautada, huyendo de la

administracin "a demanda" de dudosa valoracin en
el nio.
43
Dosis y pautas de AINE

AAS..
Paracetamol..
Paracetamol..
Paracetamol..
Metamizol.
Metamizol.
Metamizol.
Ibuprofeno
Naproxeno
Naproxeno
Ketorolaco
10 mg/kg vo/ 4 horas

15-30 mg/kg vo/4 h.
15-30 mg/kg rectal/4 h.
15-30 mg/kg iv/6 h.
15-20 mg/kg vo/6 h.
15-20 mg/kg rectal/6 h.
20-25 mg/kg iv/6 h
10 mg/kg vo/6 h.
5 mg/kg vo/12 h.
5 mg/kg rectal/12 h.
5 mg/kg iv/6 h
Metamizol desaconsejado en lactantes.

Ketorolaco a partir de los 12 aos.
Dosis y pautas de derivados morfnicos
Tramadol..
Meperidina
Morfina
1-15 mg/kg vo, iv/6 h.

1 mg/kg sc, iv/4 h.
002-02 mg/kg sc, iv/4 h
44
Captulo 5.
"TRATAMIENTO DEL DOLOR

PACIENTE ONCOLGICO"
EN
EL
Introduccin
El dolor en el paciente oncolgico es el sntoma
principal en un tercio de los pacientes con tratamiento
activo y el dos tercios de los pacientes con cncer
avanzado. Segn diversas estadsticas, el porcentaje de
pacientes que padecen dolor oncolgico oscila entre el
50 y el 75 % al principio de la enfermedad y con el
avance de la misma se acerca al 90 %.
En estos pacientes el nivel de tolerancia al dolor va
disminuyendo, quizs debido a la depleccin de
endorfinas.
Cuando el proceso est en una fase avanzada, la
sensacin de desesperanza y el miedo a una muerte
inminente se suman al sufrimiento del paciente. Bajo
estas circunstancias hay que asumir el concepto de
"dolor total", teniendo en cuenta factores psicolgicos,
45
espirituales, sociales, econmicos y los propios del

proceso.
Caractersticas del dolor por cncer
1. Es un dolor crnico con agudizaciones continuas.
2. Se presenta en ms del 80 % de los pacientes.
3. El dolor y el sufrimiento van unidos, definindose
como dolor total.
4. El dolor es moderado-intenso en un 50% e intensoinsoportable en un 30 %.
5. El 80 % de estos pacientes van a tener entre 2 3
tipos de dolores diferentes.
6. Hay que conocer la etiologa de cada uno de los
distintos dolores que se presentan, ya que cada uno
corresponder una actuacin antilgica diferente.
El dolor seo es el ms frecuente y uno de los ms
difciles de tratar, junto a la compresin nerviosa
(Tabla I).
TABLA I. Etiologa del dolor oncolgico
Infiltracin
directa
Metstasis
seas(crneo,
cuerpos
vertebrales y
sacro)
Relacin con tratamiento

Postquirrgico (neuritis,
miembro fantasma)
46
Causas no relacionadas
Neuralgia postherptica

Infiltracin
nerviosa (plexos
braquial, lumbar y
sacro)
Infiltracin
visceral
Infiltracin de
vasos
Inflamacin,
infeccin
Postquimioterapia
Artrosis
Postradioterapia (fibrosis de
plexos nerviosos,
mielopata)
Farmacolgico
Osteoporosis
Algias musculares
Edemas
Planteamiento teraputico
Para el abordaje del alivio del dolor oncolgico
tendremos en cuenta la valoracin del dolor y su
origen, el mantenimiento de la integridad del paciente,
la combinacin de distintas terapias, el apoyo
emocional y la asistencia continuada hasta el final.
Inicialmente debemos determinar si el dolor es un
sntoma secundario a una lesin expansiva o
metastsica, ya que en bastantes de estos casos la
mejor terapia es la oncolgica, independientemente de
su funcin curativa o paliativa. La reduccin del
tamao del tumor, reducir eficazmente el dolor. Ej.
Radioterapia en metstasis seas.
Tratamiento farmacolgico
47
La eleccin del frmaco implica ciertos principios

generales que deben ser observados:
1. No todo enfermo oncolgico con dolor va a
necesitar morfina.
2. La Organizacin Mundial de la Salud recomienda
una pauta escalonada para la utilizacin de
analgsicos.
3. Elegir un frmaco especfico para el tipo especfico
del dolor.
4. Pueden asociarse frmacos coadyuvantes de los
distintos grupos farmacolgicos.
5. Evitar las combinaciones de opioides dbiles
(codena, tramadol) con opioides potentes
(morfina).
6. Hay que tener previstas las crisis de dolor agudo o
incidental que puedan aparecer.
7. A veces hay que ingresar al paciente para controlar
su dolor.
48
Escalera analgsica
Primer escaln
Dolor leve a moderado, preferentemente

seo y msculoesqueletico, pero tambin
visceral.
Analgsicos
perifricos:
aspirina,
paracetamol, metamizol, AINE.
Dosis mximas:
Aspirina/acetilsalicila
to de lisina
INYESPRIN ORAL
FORTE, sobres de
1.800 mg
(equivalentes a 1.000
mg de AAS)
1.000 mg/4 horas
Paracetamol
EFFERALGAN
1 GR
1.000 mg/4 horas
Metamizol
AINE
NOLOTIL, cap de
500 mg, sup de 1 g y
amp de 2 gr
8 gr/24 horas
Ver
anexo III
Se aconseja comenzar con dosis mximas.

No producen resistencia ni adiccin.
Inconvenientes:
techo
analgsico,
gastrolesividad.
Efecto sinrgico al asociarse a los opiceos
y reductor de la dosis de morfina.
Segundo escaln
49
Dolor moderado.
Analgsicos centrales opiceos menores:
codena, dihidrocodena, tramadol ( AINE,
frmacos coadyuvantes).
Dosis mximas:
Tramadol
ADOLONTA, cap de
50 mg, sup y amp de
100 mg
200 mg/ 8 horas
Codena
CODEISAN, comp y
sup de 30 mg
Dihidrocodena
CONTUGESIC,
comp de 60 mg
60 mg / 4 horas
180 mg / 12 horas (sin

masticar)
El tramadol destaca como opioide

intermedio por su doble mecanismo de
accin, seguridad en el manejo, menor
tolerancia y reducida capacidad de producir
depresin respiratoria y estreimiento.
Se recomienda comenzar con dosis
reducidas para minimizar las nuseas y
vmitos (Tramadol: 10-25 mg / 8 horas).
Inconvenientes: estreimiento (menor con
tramadol).
50
COD-EFFERALGN es una asociacin

de 500 mg de paracetamol + 30 mg de
codena.
Tercer escaln
Dolor intenso.
Analgsicos centrales opiceos potentes:
morfina, buprenorfina, fentanilo ( AINE,
frmacos coadyuvantes).
No tienen techo analgsico, no existe dosis
mxima.
Morfina: se comenzar con morfina de
liberacin inmediata (SEVREDOL, comp
de 10 y 20 mg) a dosis de 10 mg / 4 horas
(Tabla II), valorando a las 48 horas subir la
dosis un 50 % si persiste dolor o reducir un
50 % si aparece somnolencia. Una vez
ajustada la dosis necesaria puede pasarse a
morfina de liberacin controlada (MST
CONTINUS), con igual dosis repartida
cada 12 u 8 horas. Ej.:
Comenzar con dosis de 30 mg/12 horas de MST
Continus.
Si el dolor persiste o aumenta:
51
60 mg/12 horas
90 mg/12 horas
120 mg/12 horas
160 mg/12 horas
200 mg/12 horas
Los comprimidos de la morfina de
liberacin controlada se deben tragar
enteros, sin masticar, los de la morfina de
liberacin inmediata se puedan machacar
para su disolucin en agua.
Es prcticamente imposible que se produzca
una depresin respiratoria cuando se usa la
morfina oral. Si se produce el antdoto es la
NALOXONA.
En caso de progresin del dolor oncolgico:
- Calmar el dolor con cloruro
mrfico 10 mg sc + AINE im/iv.
- Aumentar 1/3 de la dosis previa
(Ej. Si tomaba 30 mg / 8 horas, 30
+ 10 = 40 mg / 8 horas).
- Aadir tratamiento coadyuvante.
52
En caso de intolerancia oral:

- Calmar el dolor con cloruro
mrfico 10 mg sc + AINE iv.
- Pasar a morfina va subcutnea: 1/3
de la dosis administrada (Ej. 90
mg/24 horas oral seran 10 mg mg
sc/8 horas).
- Aadir tratamiento coadyuvante.
La morfina de liberacin continua (MST
Continus) tiene presentaciones de 10, 30,
60 y 100 mg.
Para pasar de la va oral a la parenteral, hay
que administrar 1/3 a 1/2 de la dosis oral
que tomaba el paciente. Las relaciones de
potencia entre las diferentes vas de
administracin son:
- Va oral a va rectal, la relacin es
1:1.
- Va oral a va subcutnea, la
relacin es 2:1.
- Va oral a va endovenosa, la
relacin es 3:1.
Si se administra en infusin continua, se
consigue mayor efectividad analgsica y
menos efectos secundarios.
53
Los parches de fentanilo transdrmico

ofrecen igual analgesia que la morfina y
presentan mayor comodidad de manejo. Se
inicia el tratamiento con 25 gr/h/72 horas,
junto con morfina de liberacin inmediata a
dosis de 10 mg/4 horas, hasta titular la dosis
y controlar el dolor, pudiendo dejar la
morfina de rescate. De reciente autorizacin
existe el fentanilo oral (ACTIQ) en
comprimidos de 200, 400, 600, 800, 1.200 y
1.600 mg; su indicacin especfica es el
tratamiento de la exacerbacin del dolor en
pacientes que ya reciben tratamiento de
mantenimiento con opiceos para el dolor
crnico oncolgico.
TABLA II. Dosis equianalgsicas de los diferentes

opioides para calcular la dosis inicial de opioide
MORFINA 10 mg im
equivale a
BUPRENORFINA O'4 mg
CODENA 130 mg
DIHIDROCODENA 120 mg
FENTANIL 0'1 mg
MEPERIDINA 75-100 mg
METADONA 10 mg
TRAMADOL 100 MG
HERONA 5 mg
54
Frmacos ms frecuentes empleados como tratamiento

coadyuvante
Antidepresivos
Amitriptilina (TRYPTIZOL,
25, 50 y 75 mg)) 10-75 mg/24
horas
Fluoxetina (PROZAC) 20
mg/24 horas
Neurolpticos
Haloperidol 0'5-5 mg
Clorpromacina (LARGACTIL,
comp. de 25 y 100 mg, gotas una
gota = 1 mg, amp de 25 mg) 75150 mg/24 horas, repartidos en
tres toma. Empezar con dosis
bajas y nocturnas. La va
parenteral es til en vmitos
continuos.
Ansiolticos
Diacepam (VALIUM, 5 Y 10
mg), 5-20 mg/24 horas
Midazolam
(DORMICUM,
comp de 7'5 mg), 20-80 mg/24
horas
55
Bromacepam (LEXATIN, cap

de 1'5, 3 y 6 mg) 3-12 mg/24
horas
Zolpidem (STILNOX 10 mg)
10 mg/24 horas
Alprazolam
(TRANKIMAZIN, 0'25, 0'50,
1 y 2 mg) 0'25-4 mg/24 horas
Anticonvulsivantes
Carbamacepina (TEGRETOL,
200 Y 400 mg) 200-1.600 mg/24
h
Clonacepam (RIVOTRIL 0'5
y 2 mg) 0'5-4 mg/24 horas
Gabapentina (NEURONTIN )
300-600 mg/24 horas
Corticoides
Dexametasona (DECADRN
amp 4 mg,tab 0'5 mg) 8-12
mg/24 h
Metilprednisolona
(URBASON 4, 16 y 40 mg)
125 mg/24 h
Deflazacort
(DEZACOR,
ZAMENE 6 Y 30 mg)
56
Otros
Calcitonina,
antiemticos,
laxantes, protectores gstricos
Pautas de tratamiento especficas segn el tipo de

dolor
Dolor por compresin nerviosa:
Amitriptilina 1025 mg/24 horas e ir
aumentando
Clonacepam 0'5 mg/8
horas
Dexametasona 4 mg/24
horas
Dolor por metstasis seas: AINE (ver anexo III)
Zolpidem 10 mg/24 horas
Dexametasona 4-8 mg/24
h
Por hipertensin endocraneal:
Dexametasona 812 mg /24 h
Furosemida 10-20 mg/24
h
Clorazepato 10 mg/24 h
57
Dolor incidental:
a. Metamizol Tramadol o Cloruro Mrfico ev en
perfusin continua. Alternativas: Ketorolaco y
Propacetamol
Ej.: S. Fisiolgico 500 ml + Cl Mrfico 30-60 mg +
Metamizol 6 g a 20 ml/hora (Anexo V).
b. Va subcutnea podemos emplear Tramadol,
Cloruro Mrfico, Buprenorfina, Ketorolaco y como
coadyuvantes,
Haloperidol,
Midazolam
y
Levomepromacina.
Ej.: Cloruro Mrfico + Haloperidol; Cloruro
Mrfico + Midazolam; Cloruro Mrfico +
Ketorolaco, Cloruro Mrfico + Midazolam +
Haloperidol
Mtodos invasivos
Un 20 % de los pacientes oncolgicos no controlan el
dolor con la escalera analgsica de la OMS o no
toleran la medicacin. El 4 escaln analgsico est
constituido por otras tcnicas, la mayora selectivas de
las Unidades del Dolor.
58
Las vas de utilizacin son las bombas de PCA y la va

espinal descritas en el captulo 2.
En caso de fallo del catter espinal epidural:
Calmar el dolor con Cloruro Mrfico 10 mg
sc + Metamizol 2 gr ev.
Pasar a Cloruro Mrfico sc: dosis total x 2.
Ej.: 10x2=20 mg/24 h = 5 mg/6 h.
En caso de fallo de catter espinal intradural:
Calmar el dolor con Cloruro Mrfico 10 mg
sc + Metamizol 2 gr ev.
Pasar a Cloruro Mrfico sc: dosis total x 6.
Ej.: 10x6=60 mg/24 h=10 mg/4 h.
En cualquier caso consultar a la Unidad del
Dolor.
En caso de fallo de bomba PCA emplear la misma
conversin a va subcutnea, desconectando la bomba.
59
Otros sntomas
Boca seca:
Reducir frmacos anticolinrgicos.
Lavados bucales cada 4 horas.
Utilizacin de saliva artificial con
preparados de carboximetilcelulosa en
spray.
Candidiasis orofarngea:
Enjuagues con solucin de nistatina 5 ml
cada 4 horas.
Fluconazol 200 mg el primer da y seguir
con 100 mg/24 horas durante 7 a 14 das.
Anorexia:
Respetar los gustos del paciente.
Acetato de megestrol 160-320 mg/da o
acetato de progesterona 500-1.000 mg/da.
Naseas:
Realizar profilaxis con antiemticos va
oral.
Metoclopramida,
domperidona,
clorpromazina,
levomepromazina,
haloperidol,
dexametasona,
benzodiacepinas, ondansetrn (til para los
vmitos por quimioterapia).
60
Estreimiento:
Profilaxis al iniciar tratamiento con
anticolinrgicos y opioides.
Actividad fsica.
Abundante ingesta de lquidos y fibras.
Se aconseja la asociacin de varios
laxantes
y
administrarlos
regularmente.
Ansiedad:
Empezar con dosis bajas.
Benzodiacepinas (Tabla III)
Neurolpticos: haloperidol, clorpromazina.
Si las benzodiacepinas son insuficientes, si
hay alucinaciones, si se sospecha causa
orgnica o si existe depresin respiratoria
por benzodiacepinas.
TABLA III. Benzodiacepinas
Vida media
Muy corta
Corta/intermedia
BZD
Midazolam
Lorazepam
Dosis
2-60 mg/24 horas
0'5-2 mg/3-6
horas
10-15 mg/6-8
horas
Oxacepam
Lormetazepam
Loprazolam
Indicacin
Ansiedad
Ansiedad
Ansiedad
Insomnio
Insomnio
61

Larga
Diazepam
2'5-10 mg/8-12
horas
Flurazepam
Clonazepam
Cloracepato
dipotsico
7'5-30 mg/8-12
horas
Depresin:
Antidepresivos tricclicos
ISRS
62
Ansiedad/insomnio
Insomnio
Insomnio
Ansiedad/insomnio
Captulo 6.
"TRATAMIENTO
SITUACIONES
FRECUENTES"
DEL
DOLOR
ESPECIALES
EN
MS
1. Paciente anciano.
2. Insuficiencia Renal.
3. Insuficiencia Heptica.
4. Cardiopata.
5. Insuficiencia respiratoria.
6. Pacientes inestables hemodinmicamente
traumatismos.
7. Alteraciones gastrointestinales.
8. Hipersensibilidad a AINES.
9. Pacientes con adiccin a drogas.
10. Dolor en la mujer embarazada.
11. Dolor en la mujer lactante.
PACIENTE ANCIANO
Problema:
presentan baja reserva
cardiovascular, respiratoria y renal.
63
funcional
Opiceos: presentan mayor sensibilidad a los

opiceos, con mayor tendencia a la sedacin y a la
depresin respiratoria.
Medidas:
Disminuir la dosis entre un 35 50%.
Ajustar las dosis segn la respuesta.
No usar bombas de P.C.A., salvo excepciones.
AINES: son frmacos seguros. Debe prestarse especial

atencin a la Insuficiencia renal y a los trastornos
gastrointestinales frecuentes a estas edades.
Analgesia epidural: los opiceos deben ajustarse
disminuyendo la dosis en un 50%, no mantener mas de
48 Horas.
INSUFICIENCIA RENAL
Problema: presentan eliminacin renal disminuida

con alteraciones del volumen de distribucin de los
frmacos, hiperkaliemia e hipoproteinemia y
alteraciones de la funcin plaquetaria.
64
Opiceos: puede producirse acumulacin de

metabolitos activos (morfina, metadona, codena,
dehidrocodeina). Existe riesgo de depresin
respiratoria y sedacin excesiva.
Medidas:
Disminuir las dosis habituales un 30%.
Aumentar el intervalo de administracin un 30%.
No dar mas de tres dosis diarias.
La Buprenorfina no tiene metabolitos activos.
AINES:
I.R terminal: el problema es la alteracin de la funcin
plaquetaria producida que se suma a la ya existente.
I.R. Moderada y leve: pueden agravar la insuficiencia
de los pacientes prostaglandina-dependiente. En
pacientes con tratamientos con diurticos pueden
producir edemas e hiperpotasemia.
65
Medidas:
Monitorizar la funcin renal durante el tratamiento,

la I.R. se manifiesta varias horas despus de
iniciado el tratamiento.
Tratamiento individualizado, efectuando un anlisis

riesgo beneficio.
Norma general: disminuir la dosis y mantener una

volemia adecuada.
Indometacina y Naproxeno deben disminuirse lo

ms posible.
Ketorolaco: No usar en I.R. severa, con reservas en

I.R. moderada.
De eleccin: Metamizol y Propacetamol.
Analgesia Epidural: las dosis de opiceos son seguras

al ser menores. Precaucin con la dosis de anestsicos
locales, pueden producir hipotensin, especialmente en
pacientes en dilisis.
66
INSUFICIENCIA HEPATICA
Problema: se producen cambios en la actividad
enzimtica, en el volumen de distribucin, los niveles
de protenas plasmticas, hipoproteinemia, alteraciones
de la coagulacin y de la sensibilidad.
Opiceos: disminuyen su aclaramiento plasmtico
acumulndose sus metabolitos activos, especialmente
la morfina. Existe riesgo de depresin respiratoria y
sedacin excesiva.
Medidas:
En I. Heptica grave y Cirrosis evitar opiceos.
En I. Heptica moderada disminuir

dosis.
Aumentar un 30% el intervalo y no superar las 48

horas.
Los opiceos pueden contraer el esfnter de Oddi.
30 50% las
AINES: son relativamente seguros en estos enfermos.

67
Medidas:
Usar Ketorolaco y Metamizol.
En el resto de los AINES disminuir la dosis un

30%.
En caso de alteracin de la coagulacin usar

Metamizol o Propacetamol.
En los alcohlicos dosis de 3 4 g. de Paracetamol

pueden ser hepatotxicas.
Analgesia epidural:
Disminuir la dosis de mrficos un 30%.
Disminuir la dosis de anestsicos locales amida.
Atencin a las alteraciones de la coagulacin.
TRASTORNOS CARDIOVASCULARES
68
Problemas: son muy variables dependiendo de la

reserva cardiaca, en general toleran mal la taquicardia
y la disminucin de la precarga por vasodilatacin.
Opiceos: en general son bien tolerados.
Medidas:
Valvulpatas: Toleran mal la bradicardia y la

vasodilatacin, pe de la morfina.
Coronarios: Con buena funcin ventricular son

bien tolerados.
Meperidina: valorar su uso en situaciones concretas

por producir taquicardia y depresin de la
contractibilidad.
Pentazocina: Produce taquicardia e hipotensin.
Buprenorfina va
cardiovasculares.
iv
tiene
mnimos
efectos
AINES: son bien tolerados hemodinmicamente.

69
Cuidado cuando el mantenimiento de la funcin

cardiaca depende de la produccin de PGI2 (shock,
isquemia miocrdica, vasoespasmo coronario e
hipotensin).
La cardiopata severa puede asociarse a Insuficiencia
renal.
Analgesia epidural: es bien tolerada y presenta
beneficios en los coronarios comparado con la
administracin sistmica. En los Valvulpatas los
anestsicos locales pueden disminuir la precarga.
NEUMOPATIAS
Problema: hiperreactividad bronquial en el asmtico.

Los opioides producen depresin dosis-dependiente de
la respuesta ventilatoria el CO2, e inhiben la respuesta
de hiperventilacin frente a la hipoxia.
Opiceos: evitar en broncpatas severos
administracin i.v.
En caso de hacerlo vigilar la SpO2 (saturacin).
la
Los asmticos ( sin I.R. severa) suelen tolerarlos bien.

70
AINES: son bien tolerados, excepto en los pacientes

asmticos.
Evitar en asmticos especialmente la AAS y derivados.
Los AINES pueden actuar como alergenos a travs de
la inhibicin de COX.
Analgesia epidural: la administracin epidural de
opioides tambin puede producir depresin
respiratoria, que puede ser precoz, ( en la primera
hora), o tarda ( hasta 24 h.), segn el tipo de droga.
Medidas:
Evitar opiceos hidrosolubles ( morfina), y recurrir

a los liposolubles ( fentanilo y metadona).
Los anestsicos locales pueden desencadenar crisis

asmticas de predominio parasimptico.
TRAUMATIZADOS
HEMODINMICAMENTE INESTABLES.
71
Problema: estos pacientes pueden presentar mltiples

alteraciones, hipovolemia, hipotensin, tendencia al
sangrado, hipoproteinemia, cambios en los volmenes
de distribucin de los frmacos, insuficiencia renal
postraumtica, posibles lesiones intracraneales, etc.
Opiceos:
Los mrficos pueden producir una mayor hipotensin
en presencia d hipovolemia.
Deben administrarse de forma prudente, reduciendo la
dosis un 50%, la va de eleccin es la iv., la
hipoperfusin hace desaconsejable la va i.m o sc.
Debe tenerse especial cuidado con la depresin
respiratoria en los T.C.E.
AINES: en situacin de hipovolemia el riesgo de
insuficiencia renal es alto, ya que las prostaglandinas
juegan en esta situacin un papel fundamental en e
mantenimiento de la perfusin renal.
Medidas:
72
Corregir la hipovolemia antes de administrar los

AINES.
Disminuir las dosis a 2 3 al da.
La inhibicin de la funcin plaquetaria de forma

irreversible
temporal, puede aumentar la
posibilidad de sangrado, en este caso estaran
indicados el Metamizol o Propacetamol.
Analgesia epidural: atencin al bloqueo simptico

producido por los anestsicos locales, es necesario
corregir antes la volemia. Conviene recordar la
tendencia a sufrir infecciones en estos pacientes.
TRASTORNOS GASTROINTESTINALES
Problema: la gastrolesividad de los AINES por su

accin de la inhibicin de la COX1 ha sido bien
establecida, as como el papel del estrs en la Lesin
aguda de la mucosa gstrica.
AINES: Los estudios demuestran que la
administracin de AINES durante un periodo de 3 a 7
das no suelen presentar efectos GI graves.
73
Medidas:
En caso de antecedentes de gastrolesividad

contraindicar el diclofenaco y el AAS y derivados.
Se puede usar el Metamizol y el Propacetamol, o

paracetamol.
Opiceos: su administracin disminuye la motilidad

GI y produce constipacin con frecuencia. Estaran
contraindicados en pacientes con sospecha de leo
paraltico. Pueden contraer el esfnter de Oddi.
PACIENTES ADICTOS A OPIACEOS
Problema: presentan un umbral del dolor muy

disminuido, gran ansiedad y desconfianza.
Pacientes adictos a opiceos:
Pueden presentar
grandes dosis.
tolerancia
Falta de comunicacin.
Sndrome de abstinencia.
74
aguda,
necesitando
No plantearse la deshabituacin , no es el momento

adecuado.
Utilizar opiceos de larga duracin, como la Metadona.
Utilizar vas inmediatas, iv, im o sc.
No son pacientes adecuados de entrada para instaurar
una P.C.A.
Evitar
dar
(Pentazocina).
frmacos
agonistas-antagonistas
Plan: calcular la dosis diaria equivalente de morfina o

mtodo del opiceo que consume e incrementarla en
un 50% de la dosis que correspondera para tratar ese
dolor en un paciente no adicto, esta dosis dividirlas en
administracin diaria.
Los AINES y las Benzodiacepinas pueden ser tiles.
Pacientes con adiccin pasada a opioides:
Deben evitarse en lo posible los opioides por temor a
reiniciar el ciclo de dependencia.
75
Pueden usarse AINES.

DOLOR EN LA EMBARAZADA
Como norma general, al desconocer en la mayora de
los casos el poder teratgeno de los frmacos, e
aconseja la restriccin o minimizacin de uso de
analgsicos en todo el periodo del embarazo, pero
selectivamente durante la fase de organognesis de los
tres primeros meses.
Menos de 3 meses: paracetamol u opiceos (si dolor
intenso).
3-6 meses: paracetamol, opiceos, ibuprofeno?.
Ms de 6 meses: paracetamol, opiceos, ibuprofeno?,
metamizol?.
Contraindicado el AAS y derivados.
DOLOR EN MUJER LACTANTE
Los ms fiables son:
ketorolaco y tramadol.
paracetamol,
76
metamizol,
"ANEXOS"
ANEXO I.
Dosis equianalgsicas de los opiceos
Morfina. 10 mg.
Tramadol.. 100 mg.
Buprenorfina 0,3 mg.
Codena
30 mg.
ANEXO II.
Relacin dosis equianalgsicas va oral y parenteral
Morfina. 3:1
Tramadol.. 1:1
Buprenorfina. 2:1
Codena
1,5:1
77
ANEXO III.
Dosis de AINE en el Dolor Agudo y Crnico
Metamizol. 1000-2000 mg/6-8 h. vo;
rectal; im. 1000-2000 mg/6-8 h.
iv lento en 15 minutos. 200-300
mg/h en perfusin iv.
Ketorolaco
im; sc.
30-60 mg/6-8 h. vo; iv;
Paracetamol..
rectal.
Propacetamol
500-1000 mg/6-8 h vo;
Diclofenaco..
rectal.
Piroxicm.
Indometacina
rectal.
Aceclofenaco
Naproxeno
Ibuprofeno
50-100 mg/8-12 h vo;
1000-2000 mg/6-8 h. iv.
20 mg/ 24 h vo.
100 mg/12-24
vo;
100 mg/12 h vo; rectal.

500 mg/12 h rectal.
400-600 mg/6-8 h vo.
78
ANEXO IV.
Diferencias entre AINE va parenteral
AINE iv
Metamizol
Analgesia
Ketorolaco
+++
Propacetamol
+++
++
Accin antiInflamatoria +
++
Antipirtico
+++
++
+++
Dosis
1-2g/6-8h
30mg/6h
2g./6-8h
++
Gastrolesivo +
Accin
Hemodinmica
+++
++
Dolor local iv ++
++
Coste
+++
+++
79
ANEXO V.
Perfusiones
En pacientes con fluidoterapia intravenosa lo correcto
es la perfusin continua de analgsicos, obtenindose
unos buenos niveles plasmticos y analgesia
permanente.
Dolor leve
1. METAMIZOL (Nolotil): 4 amp en 250 de ss a 510 ml/h.
2. KETOROLACO (Toradol): 4 amp en 250 de ss a

10 ml/h.
3. TRAMADOL (Adolonta): 3 ampollas en 500 ml

de suero salino a 20 ml/h.
Dolor moderado
1. METAMIZOL 3 amp +
diluidos en 250 ml a 10 ml/h.
80
TRAMADOL 2 amp
2. KETOROLACO 3 amp + TRAMADOL 2 amp

diluidos en 250 ml a 10 ml/h.
Dolor intenso
1. CLORURO MRFICO: 40 mg en 48 ml de ss a 12 ml/h .
2. MEPERIDINA: 5 amp en 250 ml de ss a 10 ml/h.
3. METAMIZOL 3 amp (6 gr) + CLORURO

MRFICO 20-30 mg diluidos en 250 ml de suero
salino a 10 ml/h.
ANEXO VI.
Se calcula el nmero de gotas por minuto (velocidad
de goteo) partiendo del volumen de perfusin deseado
en ml y duracin de la perfusin en horas.
ml
horas
0'5
81
10
11

100
200
250
300
400
500
1000
66
133
166
200
266
333
666
33
66
83
100
133
166
333
16
33
42
50
66
83
166
11
22
24
33
44
55
111
8
16
17
25
33
41
83
6
13
16
20
27
33
66
5
11
14
17
22
28
56
4
10
13
15
19
24
48
3
9
11
13
17
21
42
7
10
12
14
19
37
9
11
13
17
33
12
15
30
2000
667
333
222
167
133
111
95
83
74
67
61
3000
500
333
250
200
167
142
125
111
100
91
4000
666
444
333
267
222
190
167
148
133
121
5000
833
555
417
333
278
238
208
185
167
152
82
La tabla es vlida para: 1 ml de lquido = 20 gotas

Volumen de perfusin en ml
Frmula:
= gotas/minuto
Duracin de la perfusin en horas x K
K para 20 gotas/ml: 3
K para 16 gotas/ml: 3'75
83
REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS
1. Cliz R, Calleja MA, Castejn J et al. Manejo
intrahospitalario del dolor. Granada. 1.999.
2. Actitud diagnstica y teraputica en la cefalea.
Grupo de estudio de cefalea de la SEN. Editorial
Ergon. 2.001.
3. Boletn teraputico andaluz. Escuela Andaluza de
Salud Pblica. 2.001.
4. Protocolos analgsicos del Hospital Clinic.
5. Protocolo de tratamiento del dolor postoperatorio.
Comisin Farmacoteraputica. Hospital General
CSU Vall d'Hebron.
6. Tratamiento
del
dolor
postquirrgico.
Recomendaciones de la Sociedad Espaola del
Dolor.
7. Tratamiento del dolor en el cncer.
Recomendaciones de la Sociedad Espaola del
Dolor.
8. Ballantyne JC et al. Analgesia controlada por el
paciente para el dolor postoperatorio. J Clin Anesth
1993; 5:182-93.
9. Informacin Teraputica del Sistema Nacional de
Salud. Vol 26 (2). 2.002.
84
10. Plan Nacional para la Enseanza y Formacin en

Tcnicas y Tratamiento del dolor. Sociedad
Espaola del Dolor. Aran Ediciones S. L. 2.002.
11. Cuidados Paliativos. Recomendaciones de la
Sociedad Espaola de Cuidados Paliativos.
Ministerio de Sanidad y Consumo. 1.993.
12. Protocolos de analgesia postoperatoria. Hospital
Miguel Servet. Zaragoza. 1.997.
85

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Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

Area HospitalariaV.Macarena. Sevilla.

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

Finalmente, el mdico debe recordar que l mismo no

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

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Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

Se han diseado mtodos para evaluar la intensidad del

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

El dolor se puede evitar en la mayora de los pacientes, con

2. Cada paciente presenta un umbral doloroso

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

7. La eficacia de un analgsico es mayor cuando se

Los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son la base

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

Su eficacia radica en la inhibicin de la sntesis y liberacin

Sus efectos analgsicos se localizan a nivel perifrico y

Tienen escasa afectacin del sensorio.

Son los analgsicos de primera lnea y su indicacin principal

Su efecto de adiccin es nulo y como principal efecto adverso

Los AINE que tienen un mayor poder analgsico y rapidez de

Los AINE pueden usarse va oral, pero si el dolor es intenso y

Debe evitarse la asociacin de dos analgsicos del mismo

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

11. Los mrficos, se indican preferentemente en el dolor de

La dosis eficaz se ajustar mediante incremento

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

No se deben administrar conjuntamente agonistas

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

FASES DEL DOLOR POSTOPERATORIO

En las primeras 4-8 horas.

No ingesta oral y va iv disponible.

EVA>5. Pauta horaria de analgesia (nunca si dolor).

Ubicacin en sala de reanimacin, despertar o UCI.

Desde las 8 horas en adelante, generalmente hasta 72 horas.

Posible ingesta oral.

EVA<5. Pauta horaria inicial y luego a demanda segn los requerimientos

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

Posibilidad de establecer PCA (analgesia controlada por el paciente) en

TABLA I: Alteraciones evidentes en el dolor

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

DOLOR LEVE: (EVA 2-4). Indicacin primordial

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

iv en sala de reanimacin postciruga o en planta o

Primer estadio lgico: Metamizol 3 amp.(6 g.) +

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

Rescate: Tramadol vo 50 mg c/ 8 horas.

OTRAS PAUTAS DE TRATAMIENTO

Hospital Universitario Virgen Macarena

NIVEL MEDIO /ALTO:

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

Hospital Universitario Virgen Macarena

1. ANALGESIA INTRAVENOSA PAUTADA o a DEMANDA:

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

Servicio Andaluz de Salud

Bomba PCA i.v.

PCA + I.C. i.v. 48 h.

Bolo de carga: 12,5 ml. (50 mg)

Hospital Universitario Virgen Macarena

Recomendaciones para el tratamiento intrahospitarario del dolor

Servicio Andaluz de Salud

Hospital Universitario Virgen Macarena

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