Vanutri
Valoracin nutricional integral
del paciente hospitalizado
Dr. Jimmy Barranco V.
INTRODUCCIN
En los Estados Unidos la tercera parte o la
mitad de los pacientes admitidos en unidades
mdicas y quirrgicas de los hospitales de
enseanza estn desnutridos.
La desnutricin hospitalaria es un proceso
endmico, tanto en los pases desarrollados como
en los que estn en vas de desarrollo. En el
Hospital S. B. Gautier del Instituto Dominicano de
Seguros Sociales (IDSS) estudiamos una poblacin
de pacientes ingresados y utilizando la tcnica de
Valoracin Global Subjetiva (VGS) del estado
nutricio encontramos que el 53% de ellos estaban
desnutridos, sin incluir los pacientes de ortopedia ni
Unidades de Cuidados Intensivos. (Barranco y col.
1999)
Estamos en presencia de lo que Buterworth
(1974) ha llamado: el esqueleto dentro del armario
hospitalario.
En vista de la elevada tasa de desnutricin
hospitalaria, todo paciente hospitalizado debe ser
evaluado desde el punto de vista nutricional durante
las primeras 24 horas posteriores al ingreso. Esto
permitir
detectar
temprana-mente
aquellos
enfermos con mayor riesgo nutricional, quienes
habrn de recibir el soporte nutricional adecuado,
logrndose as, una reduccin substancial de la
morbilidad y mortalidad hospitalarias.
La valoracin nutricional debe ser como un
video... continua, pues cualquier medicin aislada
carece de valor diagnstico debido a la interaccin
que existe entre la enfermedad y el estado nutricio,
por lo cual la mayora de los indicadores utilizados
en el diagnstico de desnutricin carecen de la
sensibilidad y especificidad requeridas.
Por ejemplo, la albmina srica a pesar de tener
una especificidad de 91% para predecir
complicaciones
post-quirrgicas,
tiene
una
sensibilidad de un 26%. Sus niveles son afectados
por el estado de hidratacin y la funcin heptica del
enfermo.
HOMBRES
>10.4
9.6 - 10.4
<9.6
MUJERES
>11.0
10.1 11.0
<10.1
II-Mtodo de Hamwi
Este mtodo tambin se conoce como regla del
pulgar (Hopkins, 1993) y su uso es muy comn en
hospitales de Estados Unidos, aunque puede no ser
til en sujetos de estatura muy alta o muy pequea.
Mujeres: 100lb para los primeros 5 pies
de altura + 5lb por cada pulgada adicional.
Hombres: 106lb para los primeros 5 pies de altura +
6lb por cada pulgada adicional.
*Restar o sumar 10lb al resultado si el sujeto es
de complexin pequea o grande, respectivamente
Fuente:
Hopkins,
1993;restar
Blackburn,
1977
*En
los sujetos
pequeos
5 o 6lb
al valor 100 o
106 por cada pulgada debajo de 5 pies.
Fuente:Hopkins, 1993; Blackburn, 1977
Peso (kg)_____
(estatura)2 Metros
Peso (lb)
(estatura) 2 pulg X 75
Estndar
12.5 mm
16.5 mm
90%
Estndar
11.3 mm
14.9 mm
80%
Estndar
10.0 mm
13.2 mm
70%
Estndar
8.8 mm
11.6 mm
60%
Estndar
7.5 mm
9.9 mm
Hombres:
Agua total (litros)= peso (kg) x 0.6
Mujeres:
Agua total (litros)= peso (kg) x 0.5
HOMBRE
MUJER
Estndar
23.9 cm
28.5 cm
90%
Estndar
26.3 cm
25.7 cm
80%
Estndar
23.4 cm
22.8 cm
70%
Estndar
20.5 cm
20.0 cm
60%
Estndar
17.6 cm
17.1 cm
c) Pliegue supra-iliaco
Se localiza el ala lateral superior de la cresta
ilaca en su cruce con la lnea midaxilar. Se
tracciona del tejido subcutneo y se sujeta para
aplicar el lipocalibre perpendiculares al propio
pliegue.
3.10 Circunferencia Muscular del brazo (CMB)
Es otra medida para estimar la masa muscular
esqueltica al igual que la CB y la excrecin urinaria
de creatinina o ICE (ver siguiente seccin). La CMB
se obtiene de la siguiente ecuacin, en la cual se
substrae la grasa de la CB:
CMB (cm)= CB(cm) [0.314 x PCT (mm)]
ICE (%)
90-110
80-89
60-79
<60
(II)
MB (Kcal./da)= peso (lb.) x 10
1.2. Protenas
Las necesidades proteicas pueden calcularse
como un porcentaje de la energa total (GET) o valor
energtico total de la dieta (VET), segn el grado de
estrs fisiolgico:
(I)
NUU (g/da)
<5
5-10
10-15
Severo
>15
Para corregir el catabolismo proteico se debe
reponer el nitrgeno total perdido que se obtiene
agregando al NUU un factor de 4 correspondiente a
otras perdidas de nitrgeno por orina, heces y sudor.
NT= NUU + 4
El valor obtenido de NT debe multiplicarse por
6.25 para convertirlo en gramos de protenas (las
protenas contienen 16% de nitrgeno) y agregar un
factor de seguridad de 10 para lograr un balance
nitrgeno neutro o positivo.
(III)
Prot. Total (g)= [(NUU + 4) X 6.25] + 10
Por ejemplo: un paciente politraumatizado cuyo
NUU=16 g/da debe recibir una cantidad de
protenas igual a 135 g/da:
Prot. Total= [(16 + 4) x 6.25]+10= 135 g/dial
Para evitar que las protenas suministradas
sean utilizadas como fuente de energa debe
aportarse suficiente energa no proteica o
energa procedente de lpidos e hidratos de
carbonos (ENP).
La cantidad mnima de ENP por cada gramo
de nitrgeno depende del grado de estrs:
(IV)
Estrs
Ninguno o leve
Moderado
Severo
ENP/N (Kcal/g)
150-200
100-150
80-100
g/Kg. PA
0.5-0.75
1.0
1.0-2.0
%VET dieta
15-25
25-30
30-40
2-
3-
4-
56-
7-
2- Va de alimentacin
Finalmente, debe determinarse si el paciente
habr de alimentarse por va oral, sealando el tipo
de dieta, por va enteral o parenteral. Si el aparato
digestivo funciona, aunque sea de manera parcial,
debe utilizarse. Todo paciente que no pueda comer
alimentos por ms de 3-5 das debe recibir soporte
nutricional enteral o parenteral.
a) La alimentacin enteral puede aplicarse en el
estmago (si el paciente no tiene riesgo de
broncoaspiracin); puede accesarse con una sonda
nasogstrica si la alimentacin durar menos de 4-6
semanas. Si se estima un tiempo mayor debe
practicarse
una
gastrostoma
endoscpica
percutnea (PEG) o quirrgica.
Si el paciente tiene riesgo de broncoaspiracin,
entonces deber instituirse una alimentacin enteral
post-pilrica mediante sonda nasoyeyunal o
yeyunostoma si el tiempo de alimentacin estimado
es menor o mayor a 4-6 semanas, respectivamente.
89-
1011-
12-
13-
14-
15-
16-
17-
18-
19-
20-
4- Observaciones
Deben
registrarse
los
comentarios
o
recomendaciones necesarias como solicitud de
nuevos estudios, fecha de revaloracin, sugerencias
teraputicas a los mdicos tratantes, enfermeras,
21-
SUBJETIVO (S)
1-
2-
3-
4-
Sntomas Gastrointestinales
( ) Ninguno
( ) Vmitos _____ das
( ) Anorexia____das ( ) Diarrea* _____ das
( ) Nauseas _____ da
(*) >3 evacuaciones liquida al da
5-
Capacidad funcional
( ) Sin disfuncin
( ) Dificultad al caminar____ das
( ) Ambulatorio__das ( )Actividad diaria___ das
( ) Mejora _____ das( ) Encamado
6-
7-
8-
9-
Ascitis
( ) No
10-
( A ) Normal
VGS
( B ) desnutricin leve/moderada ( C ) desnutricin Severa
II.
OBJETIVO (O)
1. Estado de conciencia
( ) Alerta
( ) Somnolencia
( ) Estupor
2. Signos Vitales
2.1Temp_______ C
2.2FC ________ lat/min
2.32.4-
( ) Coma
FR_______ resp/min
TA___/____mmHg
3. Indicadores Antropomtricos:
3.1.- Peso corporal
a) Peso Ideal (PI) ________ lb.
b) Peso Ideal Corregido (PIc) ____lb. ( ) por obesidad ( ) por amputacin
c) Peso Habitual (PH) ___________lb.
d) Peso Actual (PA) ____________lb. __________kg
e) Peso actual corregido (PAc) ___lb. ___kg (PRN) ( ) x edema ( ) x ascitis
f) Peso actual estimado (PAe) _____lb. ________ kg (PRN)
g) Relaciones del peso actual: PA/PI ____%
PA/PH_______%
3.2.- Estatura (E) _____ pies/pulg. ______cms ( ) directa ( ) estimada
3.3.- Circunferencia de la mueca (CM) _______ cm E/CM _______
3.4.- ndice de Masa Corporal (IMC) __________kg/m2
3.5.- Circunferencia Braquial (CB) ____cm ___% STD (m=29.3cm f=28.5cm)
3.6.- Circunferencia pantorrilla (CP) _____ cm (PRN)
3.7.- Pliegue cutneo tricipital (PCT)___mm ___%STD (m=12.5mm f=16.5mm)
3.8.- Pliegue Subescapular (PSE) _____mm (PRN)
3.9.- Circunferencia muscular del brazo (CMB) ____cm _____%STD
CMB (cm) = CB (cm) [0.314 x PCT (mm)] (m=25.3 cm f=23.2 cm)
3.10.- Altura de la rodilla (AR) ____ cm (PRN)
4. Indicadores bioquimicos/ inmunolgicos
4.1.- Protenas sericas totales ______g/dl
4.2.- Albmina Srica __________g/dl
4.3.- Hemoglobina _______ g/dl
4.4.- Hematocrito______%
4.5.- Linfocitos_____% _______ cel/mm3 (leucocitos x % linfos/ 100)
4.6.- Creatinina Urinaria __________ mg/orina 24h
4.7.- ndice creatinina/estatura (ICE) ________%
4.8.- Nitrgeno ureico urinario (NUU) _______ g/orina 24h
5. ndice de riesgo nutricional (IRN) ___________%
IRN= [14.89 x albmina (g/dl)] + [ 41.7 x (PA/PH)]
III.
ANALISIS (A)
1- Complexin corporal (estatura/circunferencia mueca)
( ) Pequea
(m= >10.4
f= >11.0)
( ) Mediana
(m= 10.4-9.6 f= 10.1-11.0)
( ) Grande
(m= <9.6
f= <10.1)
2- Tabla Analtica
INDICADORES
1- IMC (kg/m2)
2- PA/PI (%)
3(
(
(
(
4(
5(
NORMAL
DN-LEVE
DN- MOD
DN SEV
OBESIDAD
) 25-29.9 (pre-ob)
) 30-34.9 (I)
) 35-39.9 (II)
) 40 (III)
( ) 110-119 (pre-ob)
( ) 120 (Ob)
(
(
(
(
( )
18.5-24.9
( )
17.0-18.4
( )
16.0-16.9
( )
<16
( )
90-109
( )
75-89
( )
60-74
( )
<60
-( )
90-109
( )<5
( )<1
( )
80-89
( ) 5-10
( ) 1-2
( )
60-79
( ) >10
( ) >2
( )
<60
( )
90-109
( )
80-89
( )
60-79
( )
<60
( ) 110-119 (pre-ob)
( ) 120 (Ob)
f=25mm / m=20mm
( ) 110
( masa muscular)
( )
90-109
( )
80-89
( )
60-79
( )
<60
( ) 110
( masa muscular)
( )
90-110
( )
3.5 - 5.0
( )
>1500
( )<5
( )
80-89
( )
3.0- 3.4
( )
1200- 1500
( ) 5-10
( )
60-79
( )
2.5 2.9
( )
800- 1199
( ) 10-15
( )
<60
( )
< 2.5
( )
<800
( ) >15
( ) > 100
Muy bajo
( ) 97.5-100
Bajo
( )83.5-97.4
Moderado
--
) < 83.5
Alto
Diagnstico Nutricional
) Estado nutricio normal
(
) Sobre peso (pre-obeso)
) DPE- tipo Marasmo (grado____)
(
) Obesidad (grado _____)
) DPE- tipo Kwashiorkor (grado____)
) DPE-mixta kwashiorkor-marasmo (grado____)
Reserva de grasa corporal
) Normal
( ) Deplecin (grado____)
( ) Aumentada
Masa muscular
) Normal
( ) Deplecin (grado____)
( ) Aumentada
-------
---
IV.
1.1
1.2
1.3
1.4
1.5
PLAN (P)
1- Requerimientos Nutricionales:
Energa ______ kcal/kg
___________ kcal/da
( ) ET= MB x 1.2 1.5 (mas del 85% de pacientes hospitalizados)
( ) MB x 2.0 (meta DN-Severa)
( ) 20-25 kcal/kg (spticos)
( ) 25-30 kcal/kg (estado critico)
( ) 30-35 kcal/kg (mantenimiento peso)
( ) 35-40 kcal/kg (ganancia de peso)
Protenas _______g/kg ________g/da _______%VET
( ) 10-15% VET (sin estrs o estrs leve)
( ) 15-20% VET (estrs moderado)
( ) 20% VET (estrs severo)
( ) 0.55-0.6 g/kg (IRC predialisis / Insuficiencia heptica)
( ) 0.8 1.0 g/kg (pctes estables bien nutridos)
( ) 1.1-1.2 g/kg (DN o estrs leve/ hemodilisis)
( ) 1.2-1.5 g/kg (DN o estrs mod/ dilisis peritoneal)
( ) 1.5-2.0 g/kg (DN o estrs sev/ quemados / enteropatia perdedora prot)
Lpidos ________g/kg ________g/da
________%VET
( ) 0.5-0.75 g/kg o 15-25% VET (rest lpidos, sepsis, hiperlip, IH o IRC)
( ) 1.0 g/kg o 25-30% VET (normal)
( ) 1.0-2.0 g/kg o 30-40% VET (restriccin Hidratos de Carbono)
Hidratos de carbono_______g/kg
_____g/da
______%VET
( ) 3-7 g/kg (pacientes estables)
( ) 3-4 g/kg (pacientes crticos, ventil. mecnica, intol. HC, EPOC, ICC)
( ) 5-7 g/kg (pacientes con restriccin o intolerancia a lpidos)
Agua ________ml/da
( ) 1.0- 1.5 ml/kcal suministrada
( ) 500-750 ml + diuresis (insuficiencia renal)
2- Va de Alimentacin
( ) Alimentacin Oral. Tipo de dieta _____________________
( ) Suplementacin Oral. Formula Nutricional __________________
( ) Alimentacin Enteral
a) Va de acceso
( ) Intragstrica (SNG)
( ) Post-pilorica (SNY)
( ) Intragstrica (gastrostoma) _______
( ) Post-pilor(yeyunostomia)
b) Formula Nutricional _______________
c) Mtodo
( ) Infusin Intermitente
( ) Infusin Continua
( ) Infusin por gravedad (bolos)
( ) Infusin Cclica
2.4
( ) Alimentacin Parenteral
a) Tipo:
( ) NPC
( ) NPP
b) Va de acceso ( ) Vena subclavia
( ) Vena yugular ( ) vena perifrica
2.1
2.2
2.3
3- Observaciones ____________________________________________________
____________________________________________________________________
VALORACIN CLNICA
1- PELO Y UAS ( ) negativo
2- PIEL ( ) negativo
( ) pelo escaso .. (prot, biotina, Zn)
( ) escamosa ..(vit. A, Zn, AGE)
( ) pelo desprendible.(prot, energa)
( ) palidez.(hierro, folato, B12, prot)
( ) pelo despigmentado. (protenas)
( ) pigmentacin amarilla (exceso caroteno)
( ) pelo enrollado (vit. C)
( ) xerosis .. protenas, vit.A, AGE)
( ) coiloniquia (vit. C, hierro)
( ) agrietada ..(protenas)
( ) uas acanaladas .(protenas)
( ) manchas hipercromicas .(niacina)
( ) descamacin ..(niacina, Zn)
( ) hiperqueratosis folicular(lpidos, Vit.A, C)
( ) petequias perifoliculares(vit.C)
( ) prpura ..(vit. C y K)
( ) seborrea naso-labial, escrotal( vit. B2)
( ) dermatitis seborreica ..(vit B6)
3- OJOS ( ) negativo
( ) lagrimeo/ardor/picor..(vit B2)
( ) xeroftalmia ..(vit.A)
( ) ceguera nocturna..(vit. A)
( ) manchas de Bitot (vit.A)
( ) blefaritis angular ..( vit. B2)
( ) palidez conjuntiva (hierro, B6-12, prot)
7- OTROS ( ) negativo
( ) retraso cicatrizacion(prot, vit C, Zn)
( ) ulceras decubito.(prot, vit C, Zn)
( ) agrandamiento parotidas( protenas)
( ) acrodermatitis.(zinc)
( ) bocio..(yodo)
( ) hepatomegalia. (protenas)
( ) ascitis grado_____ (protenas)
( ) edema grado_____(protenas)
( ) insuf. Cardiaca.(vit B1, fsforo)
8- GASTROINTESTINAL ( ) negativo
( ) anorexia
( ) vmitos
( ) nauseas
( ) Reflujo GE
( ) constipacin
( ) diarrea
( ) flatus
( ) meteorismo
( ) gastroparesia
( ) clico abd
( ) ileo
( ) distensin abd
( ) Sangrado GI alto/bajo
( ) fstula (tipo____________gasto______cc/da)
( ) Ostoma (tipo__________gasto______cc/da)