No Responden: ____________

SURVEY PENGETAHUAN, SIKAP, dan TINDAKAN

PERILAKU HIDUP BERSIH DAN SEHAT DI DESA
JATI MULYA, PAMEUNGPEUK, GARUT

No Responden: ____________

No. Responden:
____________________________________________________________________________________________
__________

PERSETUJUAN DILAKUKAN SURVEY WAWANCARA PHBS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama responden:__________________________
___________ Tahun

Jenis Kelamin: Laki-Laki/ Perempuan

Alamat: Jl._______________ RT________ RW _________

Telp:_______________

Usia:

Dusun __________ Kel. Jatimulya no.

Pendidikan Terakhir: Tidak Sekolah/ SD/ SMP/ SMA/ S1 atau lebih/ Menolak Menjawab
____________

Pekerjaan:

Status Pernikahan : Sudah Menikah/ Belum Menikah/ Tidak Menikah/ Menolak Menjawab

telah memahami tujuan dan manfaat dari diadakannya:

Survey wawancara pengetahuan, Sikap, dan Tindakan Perilaku

Hidup Bersih dan Sehat.

Dengan ini, saya menyatakan bahwa saya melakukan wawancara ini dengan sukarela
atas kesadaran sendiri tanpa paksaan dari pihak manapun.

No Responden: ____________

Garut,.. 2016
Surveyor
Responden

(.)
(.)

No Responden: ____________

INDIKATOR 1
1.1

1.2

1.3

1.4

(Tanya hanya jika sudah memeliki anak) (Jika belum memiliki anak, ke 1.3)
Kepada Siapakah saudara meminta tolong dalam melakukan persalinan?
Anak ke 1 _________________ Anak ke 2 _________________ Anak ke 3 _________________
Anak ke 4 _________________ Anak ke 5 _________________ Anak ke 6 _________________
(Jika 1.2 ada yang tidak di Dokter atau bidan) Kenapa?
________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Kepada Siapakah seharusnya meminta tolong dalam melakukan persalinan?
__________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah anda setuju untuk hanya melahirkan di tenaga kesehatan seperti dokter atau bidan?
(Setuju/ Tidak Setuju)
Setujukah untuk tidak melahirkan di paraji? (Setuju/ Tidak Setuju)
Jelaskan_____________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

No Responden: ____________

INDIKATOR 2
2.1
2.1.1

2.2
2.2.1

2.3

2.4

(Tanya hanya jika sudah memeliki anak) ((Jika belum memiliki anak, ke 2.3)
Apakah saudara memberikan Air Susu Ibu untuk anak saudara? ( Ya/ Tidak)
(Jika jawaban 2.1 Tidak) Kenapa?____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Pada Usia berapa bulan anak saudara mendapat makanan selain Air Susu Ibu?
Pada Usia ______ Bulan
(Jika jawaban 2.2 kurang dari 6 bulan) Kenapa sudah diberikan makanan pada usia sekian
bulan? Karena ______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah Saudara mengetahui apa itu Asi Eksklusif? (Pewawancara yang menyimpulkan
pengetahuan) Jelaskan_____________________________________________________________________
(Jika Usai menjelaskan) boleh kah makan selain ASI selama mendapatkan ASI Eksklusif?
Ya/ Tidak
(Jika Usai menjalaskan) Sampai usia berapa bulan ASI eksklusif diberikan?
Hingga Usia _______ Bulan
Apakah anda setuju dengan ASI ekslusif?( Setuju / Tidak Setuju) Jelaskan
_____________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

No Responden: ____________

INDIKATOR 3
3.1

3.2
3.2.1

3.2.2
3.3

3.4

(Tanya hanya jika sudah memeliki anak)

Apakah seluruh anak saudara memiliki Buku Kartu Menuju Sehat?
(Tunjukan Contoh KMS/ Buku KIA KB)
(Jika Usai menjawab) Apakah ada yang tidak memiliki? Kenapa?
____________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah anak balita saudara ditimbang setiap bulannya? (Ya/ Tidak)
(Jika Ya) dimanakah melakukan penimbangan? ______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Pernahkah tidak ditimbang? (Ya/ Tidak)
(Jika Ya) pada Bulan apa? Bulan _____ Kenapa?
Karena_____________________________
_____________________________________________________________________________________________
(Jika Tidak) Kenapa?
_________________________________________________________________________________________
Apakah Saudara mengetahui kegiatan penimbangan bayi? (Pewawancara yang
menyimpulkan pengetahuan)
Jelaskan____________________________________________________________
(Jika Usai menjelaskan) Dimanakah kegiatan dilakukan?
(Jika Usai menjelaskan) Usia berapa saja yang ditimbang?
(Jika Usai menjelaskan) Seberapa sering penimbangan dilakukan?
(Jika Usai menjelaskan) Dimanakah hasil penimbangan dilakukan?
Apakah Saudara setuju dengan Kegiatan penimbangan bayi dan balita setiap bulannya?
(setuju/ Tidak setuju)
Karena_________________________________________________________________

No Responden: ____________

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

No Responden: ____________

INDIKATOR 4
4.1

4.2

4.3

4.4

Dari manakah sumber air minum?

____________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah jernih? Ya/ Tidak
Apakah berbau tertentu ? Ya/ Tidak
Apakah memiliki rasa tertentu? Ya/ Tidak
Dari manakah sumber air untuk mandi dan cuci? (jarak sumber air dan jamban berapa
meter?)
_____________________________________________________________________________________________
Apakah jernih? Ya/ Tidak
Apakah berbau tertentu ? Ya/ Tidak
Apakah memiliki rasa tertentu? Ya/ Tidak
(jika air tidak bersih) apakah berniat mengganti sumber air? (Ya/ Tidak)
(Jika Ya) diganti dengan apa?
______________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
(Jika Tidak) Kenapa tidak diganti?_________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Apakah Saudara mengetahui syarat air bersih? (Pewawancara yang menyimpulkan
pengetahuan) Jelaskan______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah saudara setuju memakai air yang tidak berwarna, berbau, dan berasa untuk
konsumsi? (Setuju/ Tidak)

No Responden: ____________

4.5

Apakah saudara setuju memakai air yang tidak berwarna, berbau, dan berasa untuk mandi
dan cuci? (setuju/ Tidak)
Apakah manfaat menggunakan air bersih?
Manfaatnya_________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah akibat tidak menggunakan air bersih? Akibatnya
___________________________________
____________________________________________________________________________________________

No Responden: ____________

INDIKATOR 5
5.1

5.2

5.3

5.4

Kapan terakhir kali mencuci tangan? ______ Jam yang lalu saat sebelum/ Sedang/ setelah
_____________________________________________________________________________________________
Apakah menggunakan sabun? (Ya / Tidak)
(Jika Ya) sabun apa? Batang / khusus tangan/ lainnya berupa
_______________________________
(Jika Tidak) Kenapa_______________________________________________________________________
Pada saat apa saja mencuci tangan? Pada Saat
_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah saudara mengetahui syarat mencuci tangan yang baik? (pewawancara yang
menyimpulkan pengetahuan) Jelaskan_______________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(setelah menjelaskan) kapan perlu mencuci tangan?
__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(setelah menjelaskan) apakah harus dengan sabun?
__________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah saudara setuju untuk mencuci tangan dengan sabun? (setuju/ tidak setuju) jelaskan
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah manfaat mencuci tangan?
Manfaatnya_______________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

No Responden: ____________

_____________________________________________________________________________________________
Apakah akibat tidak mencuci tangan? Akibatnya
____________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

No Responden: ____________

INDIKATOR 6
6.1
6.1.1

6.1.2

6.2

6.3
6.4

Apakah terdapat jamban di dalam rumah ini? (Ya/ Tidak) (jika tidak, ke 6.1.2)
(Jika 6.1 Ya) Jamban apa yang digunakan? (periksa alat bantu)
_______________________________
Apakah Jamban terhubung dengan septic tank? (Ya/ Tidak)
(Jika Ya) dimanakah letaknya? ____________________________________________________________
(Jika Tidak) Mengapa?___________________________________________________________________
(jika 6.1 Tidak) Mengapa? ___________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah itu jamban sehat? Jelaskan _________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Apakah harus terhubung septic tank?
________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah setuju menggunakan jamban sehat? (Setuju/ Tidak setuju)
_____________________________________________________________________________________________
Apakah manfaat menggunakan jamban sehat?
_____________________________________________________________________________________________

No Responden: ____________

INDIKATOR 7
7.1

7.2

7.3

7.4

7.5

Apakah saudara tahu apa itu jentik nyamuk?

_________________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Dimanakah biasanya ditemukan jentik nyamuk?
______________________________________________
____________________________________________________________________________________________
Apakah pertumbuhan jentik nyamuk dan nyamuk bisa dicegah? (Ya/ Tidak)
(Jika Ya) dengan apa? ______________________________________________________________________
(Jika Tidak) mengapa?
______________________________________________________________________
Apakah saudara setuju nyamuk dan jentik nyamuk diberantas? (setuju/ Tidak)
Jelaskan____________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah nyamuk bisa menyebabkan sakit?(Ya/ Tidak)
(jika Ya) Penyakit apa?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
(Jika Tidak) Mengapa?
______________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Upaya apa yang bisa dilakukan untuk memberantas nyamuk? Jelaskan
________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah sudah melupakan upaya pencegahan nyamuk dan jentik nyamuk? (Ya/ Tidak)

No Responden: ____________

(jika Ya) berupa ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
(jika tidak) mengapa
_________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________

No Responden: ____________

INDIKATOR 8
8.1

8.2

8.3

8.4

Apakah saudara setuju perlu mengkonsumsi buah dan sayur? (Ya/ Tidak) kenapa?
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Seberapa seringkah buah dan sayur perlu dikonsumsi?
________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
Apakah Mengkonsumsi buah dan Sayur Setiap Hari? (Ya/ Tidak)
Jika YA) Sebutkan konsumsi Buah dan Sayur 3 hari ke belakang.
Buah
______________________________________________________________________________________
Sayur _____________________________________________________________________________________
Jika Tidak) Mengapa? _______________________________________________________________________
Apakah manfaat makan buah?
_____________________________________________________________________________________________
Apakah manfaat makan sayur?
_____________________________________________________________________________________________

No Responden: ____________

INDIKATOR 9
9.1
9.2
9.3
9.3.1

9.3.2
9.3

Apakah yang dimaksud olahraga?___________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________
Apakah saudara setuju untuk rutin berolahraga? (setuju/ Tidak) Kenapa?
____________________________________________________________________________________________
Apakah saudara rutin berolahraga? (Ya/ Tidak)
____________________________________________________________________________________________
(Jika 9.2 YA) Kapan saja berolahraga?
____________________________________________________________________________________________
Apakah terjadwal? (Ya/ Tidak)
(jika Ya) jelaskan jadwalnya
____________________________________________________________________________________________
(Jika Tidak) Mengapa
_____________________________________________________________________________________________
(Jika 9.2 Tidak) Mengapa?
_____________________________________________________________________________________________
Olahraga apa saja yang dilakukan?
________________________________________________________________________________
Waktu untuk berolahraga? ___________________Jam / ______________________ Menit
Apakah diselingi istirahat? (Ya/ Tidak) waktu untuk beristirahat?________ Menit? Kegiatan
selama beristirahat? ________________
________________________________________________________

No Responden: ____________

INDIKATOR 10
10.1

Apakah ada perokok dalam keluarga? (Ada/ Tidak Ada)

(Jika Ada) Siapa? Suami/ Istri? Orangtua? Anak?
_____________________________________________________________________________________________
Dimana yang bersangkutan merokok?
______________________________________________________
___________________________________________________________________________________________
Apakah Merokok di dalam rumah?
__________________________________________________________

10.2

10.3

___________________________________________________________________________________________
Apakah yang bersangkutan berusaha berhenti merokok?
____________________________________
________________________________
___________________________________________________________
Apakah saudara setuju untuk tidak merokok? (setuju/ Tidak) mengapa?
_____________________________________________________________________________________________
(jika tidak) apakah saudara setuju tidak melakukannya di dalam rumah? (setuju/ Tidak)
mengapa? __________________________________________________________________________________
Apakah merokok bermanfaat? (YA/ TIDAK) Mengapa?
____________________________________________________________________________________________