Fi de observaie clinic
a pacientului: Savca Dumitru Ilie
Chiinu, 2016
I.
Datele generale:
II.
Datele subiective:
Acuzele bolnavului:
1. Dispnee continu, la efort fizic mic i n accese, ce nu sunt cupate la utilizarea
bronhodilatatorului, cu dificultate de expir.
2. Tuse cu eliminare de sput vscoas, glbuie dup accesele de dispnee, att diurn
ct i nocturn.
3. Fatigabilitate i senuaie de sufocare dup efectuarea efortului fizic de mic
intensitate.
4. Acuz strnut i intensificarea dispneei la polenul unei plante de camer.
Istoricul vieii:
1. Date bibliografice: n copilrie, pacientul s-a dezvoltat conform grupului de vrst.
Alimentaia-suficient, consumul de lichide- suficient.
2. Activitatea de munc: a lucrat ofer, actual invalid gr.II
3. Deprinderi nocive: pacientul nu fumeaz i nu consum alcool. Alte deprinderi
nocive nu prezint.
4. Antecedente patologice: Boli venerologice, tuberculoz- neag. Pe parcursul
ultimilor ani, pacientul nu s-a aflat n condiii epidemiologice periculoase. n 1994
AVC. Dup evacuarea hematomului emisferal pe dreapta- hemiparez pe stnga.
Epilepsie simptomatic, cu crize generalizate tonico- clonice medicamentos
netratat.
5. Anamneza alergologic: pacientul presupune alergie la plantele de camer.
6. Anamneza de asigurare social: asigurat
7. Anamneza eredo-colateral: n anamnesticul familiei nu s-au nregistrat cazuri
de boli venerice, psihoneurologice, alergice, endocrine, alcoolism, neoplasme,
boli hemato- poietice sau ereditare.
III.
1. Inspeia general:
Inspecia pe sisteme:
Aparatul Respirator:
Acuze:
-
dreapta
3 cm
v.C VII
8 cm
Coasta VI
sp. VI ic
sp. VII ic
sp. VIII ic
stnga
3 cm
v. C VII
8 cm
----sp. VII ic
sp. VIII ic
sp. IX ic
sp. X ic
sp. XI ic
sp. IX ic
sp. X ic
sp. XI ic
Aparatul digestiv:
Acuzele: La momentul examinrii bolnavul nu prezint acuze, care ar semnala dereglri
la nivelul tractului digestiv.
Inspecia: Limba este umed, roz, curat; deglutiia liber indolor, scaunul fr
particulariti.
Palparea: La palparea superficial- zonele dolore lipsesc, semnele de iritaie peritoneal
negative, lipsa herniilor abdominale. Abdomenul este moale, intact.
La palparea profund a abdomenului dup Obrazov- Strajesco: colonul sigmoid la
palpare cilindric, moale, mobil, cu suprafaa neted, nedureros. Cecul cilindric, indolor,
moale, nencordat, cu suprafa neted. Sectorul terminal al ileonului cilindric, indolor,
moale, cu suprafa neted, la iesire de sub degete emite un garguiment. Colonul
ascendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul
descendent cilindric, indolor, moale, cu suprafa neted, puin mobil. Colonul transvers
este palpabil moale, indolor, peristaltismul pstrat. Pancreasul este nepalpabil.
Palpare ficat i vezica biliar: Ficatul de consisten elastic, suprafaa neted, marginea
neted rotungit. Vezica biliar nu este mrit n dimensiuni, simptomul Murphy- negativ.
Palpare splin: splina indolor, cu marginea rotungit, consistent, neted.
Percuia abdomenului:
La percuia abdomenului zone de matitate nu au fost identificate, proba de fluctuaie fr
obstacol i cu obstacol- negativ. Proba Ortner-Grecov: negativ.
Sistemul Urogenital:
Acuze : Miciunile sunt libere, indolore, frecvente, n cantiti mici.
Palpare: Edemele superioare sau durerile n regiunea lombar lipsesc.
Percuia: manevra Giordano-Pasternaki negativ.
IV.
Diagnosticul prezumtiv:
V.
Investigaii paraclinice:
Cantitatea- 50 ml
Culoarea- galben
Densitatea relativ- 1014
Reacia acid
Transparent
Proteine absente
Epiteliu plat- c/mic
Leucocite- 6-8c/v
Mucoziti- c/mic
FEV(VEMS
41%
)
FVC(CVF)
1.82 l
45%
FEV/FVC
72%
PEF
170 l/min
35 %
Concluzie: dereglare ventilatorie de tip mixt
Tiffneau: normal
min
mediu
max
2.34 l
3.18 l
4.02 l
3.04 l
4.04 l
5.04 l
370 l/min
489 l/min
608 l/min
(restricie i obstrucie): VEMS , Indicele
min
2.34 l
mediu
3.18 l
max
4.02 l
63 %
71%
53%
3.04 l
4.04 l
5.04 l
370 l/min
489 l/min
608 l/min
FEV(VEMS
)
FVC(CVF)
2.56 l
FEV/FVC
PEF
260 l/min
Variabilitate VEMS: 39%
Variabilitate PEF: 52%
VI.
Diagnosticul diferenial:
BPOC
Dup 40 ani
Dispnee
expiratorie
cronic
progresiv, tuse cronic seac/
sputa mucoas n cantiti mici, n
exacerbri muco-purulent;
Fumtor de muli ani
Simptome
pulmonare
extra- Nu
sunt
simptome
caracteristice
Fibroza chistic
Boal monogenic, autozomal
recisiv (patolgie ereditar),
imediat de la natere debuteaz.
aceste Sdr. bronhobstructiv asciat cu
sindrom
de
malabsorbie,
malnutriie,
diaree
cronic.
Diagnosticul (teste
specifice)
VIII. Tratament:
Iniial: Salbutamol 200 g 3 aplicaii n prima or.
Ulterior: 1. Salbutamol inhalator- 200g, la fiecare 3-4h, pn la cuparea acceselor
2. Dexametazon- 8 mg cu sol. NaCl 0.9%-250 ml, 5 zile
3. Eufilin- 2.4%-5 ml i/v, 5 zile
IX.
Zilnic:
13.10.16
Pacientul cu stare general de gravitate medie, contiina clar, stabil, cu o uoar
ameliorare. TA: 110/70 mm Hg; FR: 18 resp/ min; Sa(O2): 98%; Ps: 75b/min; T: 36.6 oC.
Acuz dispnee expiratorie n accese i tuse cu expectoraii vscoase albicioase.
La examenul obiectiv- tegumentele roz pale, elasticitatea i turgorul pstrat, mucoasele
curate, roz; torace n butoi- coastele orizontalizate, elasticitate sczut, fosele
supraclaviculare bombate; auscultativ murmur vezicular diminuat, raluri sibilante
sonore, wheezing. La percuie plmni: hipersonoritate difuz, bilateral. La auscultaia
cordului zgomotele ritmice, lipsa suflurilor patologice. La palpare abdomen- moale,
indolor, lips modificri patlogice, peristaltism pstrat.
Diureza adecvat aportului de lichide, miciunile libere, indolore.
Recomandri: Continu tratamentul n staionar, conform fiei de indicaii.
17.10.16
Pacientul cu stare general de gravitate uoar, stabil. TA: 120/70 mm Hg; FR: 20 resp/
min; Sa(O2): 97%; Ps: 80b/min; T: 36.6 oC.
Acuz accese de dispnee expiratorie i tuse cu expectoraii vscoase. Dispneei a
regresat, senzaia de sufocare lipsete.
La examenul obiectiv- tegumentele roz pale, elasticitatea i turgorul pstrat, mucoasele
curate, roz; torace n butoi- coastele orizontalizate, elasticitate sczut, fosele
supraclaviculare bombate; la palpare ambele hemitorace particip n actul de respiraie.
Auscultativ murmur vezicular diminuat, wheezing. La percuie plmni: hipersonoritate
difuz, bilateral. La auscultaia cordului zgomotele ritmice, lipsa suflurilor patologice.
La palpare abdomen- moale, indolor, lips modificri patlogice, peristaltism pstrat.
Diureza adecvat aportului de lichide, miciunile libere, indolore.
X.
Epicriza:
Pacientul Savca Dumitru Ilie, nscut 23.10.16, 62 ani, domiciliat Cueni, Corneni a
fost internat pe data de 11.10.16 n IFP Chiril Draganiuc, cu diagnosticul la internare:
Astm bronic asociat, persistent sever, necontrolat. Exacerbare sever. IR II.
Pacientul a prezentat urmtoarele acuze: dispnee expiratorie la efort mic i
fatigabilitate, tuse cu expectoraii vscoase n cantitate mic. Dispneea s-a agravat cu o
lun n urm, nu este cupat de bronhodilatator, provoac incomoditi n timpul somnul,
dereglare activitate fizic. Pacientul a fost diagnosticat cu astm bronic cu 7 luni n urm,
are crize de dispnee zilnic, nocturne 2 ori/ spt; se interneaz periodic n IFP Chiril
Draganiuc cu exacerbare.
La examenul fizic: torace n butoi, elasticitate sczut, freamtul vocal diminuat,
percutor hipersonoritate bilateral difuz, auscultativ murmur vezicular diminuat, raluri
sibilante expiratorii, la distan wheezing.
La examenul paraclinic:
1. Examenul sputei: BAAR- negativ; culoare galben; caracterul mucos; consistena
vscoas.
Examenul microscopic:
- alt flor- cocic c/moder
- macrofagi alveolari- c/mic
- leucocite- c/mare, 50% neutrofile
- eozinofile- 50 % (10- 90 % sugestiv pentru un AB atopic)
2. Hemoleucograma: Leu- 10.0 109/l; Segm- 88%; Limf- 8 %; - leucocitoz uoar
3. Examenul sumar al urinei: Cant.- 50 ml; Cul- galben; Dens. relativ- 1014; R.
Acid; Transparent; P- absente; Epit. plat- c/mic; Leu- 6-8c/v; Mucoziti- c/mic.
4. Testele funcionale: dereglri ventilatorii mixte (dereglri obstructive i restrictive),
variabilitate VEMS- 39% (> 12)- obstrucie reversibil.
5. Radiografia: semne de hiperinflaie pe ambele cmpuri pulmonare- coastele
orizontalizate, spaiile intercostale mrite, diafragmul n hemitoracele drept cobort (C7).
6. ECG: Ritm sinusal 60 b/min; AEC intermediar; Bloc incomplet de ramur dreapt a
Hiss.
7. Puls-oximetria: Sa (O2)- 97%.
n urma investigaiilor s-a confirmat diagnosticul de baz: Astm bronic asociat,
persistent moderat, necontrolat. Exacerbare sever.
Patologii concomitente: Epilepsie simptomatic, cu crize generalizate tonico-clonice.
Hemiparez pe stnga, dup evacuare hematom post AVC. Polipoz rino-sinusal.
Pacientul a urmat n staionar tratamentul:
1.Salbutamol inhalator- 200g, la fiecare 3-4h, pn la cuparea acceselor