KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
FAKULTAS KEGURUAN DAN ILMU PENDIDIKAN
Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Gedong Meneng - Bandar Lampung Tel/Fax: (0721) 704624

SURAT PERNYATAAN TENTANG KESEDIAAN

DOSEN PEMBIMBING

nama mahasiswa

nomor pokok mahasiswa

semester

program studi/jurusan

bidang PKM

judul proposal PKM

dosen pembimbing

Bahwa saya sudah meminta izin ke dosen pembimbing di atas sebagai dosen pembimbing
PKM saya. Apabila saya memalsu tandatangan dan tanpa meminta izin memakai NIDN dosen
bersangkutan, maka saya bersedia mendapatkan sanksi akademik, sesuai dengan peraturan
akademik yang berlaku di Universitas Lampung.

Bandarlampung, ............................. 2016

Mengetahui dan menyetujui
Dosen Pembimbing,

Hormat saya,

( ................................................... )
NIDN

( ................................................... )
NIM