KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS LAMPUNG
Jl. Prof. Dr. Sumantri Brojonegoro No.1 Bandar Lampung 35145
Telepon (0721) 701609, 702673, 702971, 703475, 701252, Fax (0721) 702767

SURAT PERNYATAAN KETUA PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.
2.
3.
4.

Nama
NIM
Program Studi
Fakultas

: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................
: ....................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa proposal ...................(isi sesuai dengan bidang PKM) saya dengan
judul:
...............................................................................................................................................................
...............................................................................................................................................................
yang dimaksud untuk anggaran 2017 bersifat original dan belum pernah dibiayai oleh lembaga
atau sumber dana lain.
Bila mana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya bersedia
dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan seluruh biaya
penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Mengetahui
Wakil Rektor Bidang Kemahasiswaan
dan Alumni Universitas Lampung,

Bandarlampung, 17 Oktober 2016

Ketua Pelaksana,

materai 6000

Prof. Dr. Karomani, M.Si

NIP 19611230 198803 1 002

...............................................
NIDN