Apa Definisi Rekam Medis?

Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 yang dimaksud rekam medis

adalah berkas yang berisi catatan dan dokumen antara lain identitas pasien, hasil
pemeriksaan, pengobatan yang telah diberikan, serta tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien. Catatan merupakan tulisan-tulisan yang dibuat oleh dokter atau
dokter gigi mengenai tindakan-tindakan yang dilakukan kepada pasien dalam rangka
palayanan kesehatan.
Bentuk Rekam Medis dalam berupa manual yaitu tertulis lengkap dan jelas dan dalam bentuk
elektronik sesuai ketentuan.
Rekam medis terdiri dari catatan-catatan data pasien yang dilakukan dalam pelayanan
kesehatan. Catatan-catatan tersebut sangat penting untuk pelayanan bagi pasien karena
dengan data yang lengkap dapat memberikan informasi dalam menentukan keputusan baik
pengobatan, penanganan, tindakan medis dan lainnya. Dokter atau dokter gigi diwajibkan
membuat rekam medis sesuai aturan yang berlaku.
Apa
isi
Rekam
Medis?
Menurut PERMENKES No: 269/MENKES/PER/III/2008 data-data yang harus dimasukkan
dalam Medical Record dibedakan untuk pasien yang diperiksa di unit rawat jalan dan rawat
inap dan gawat darurat. Setiap pelayanan baik di rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat
dapat membuat rekam medis dengan data-data sebagai berikut:
1.
Pasien
Rawat
Jalan
Data pasien rawat jalan yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
a.
Identitas
b.
Tanggal
c.
Anamnesis
(sekurang-kurangnya
d.
Hasil
Pemeriksaan
fisik
e.
f.
Rencana
g.
Pengobatan
dan
h.
Pelayanan
lain
yang
telah
i.
Untuk
kasus
gigi
dan
dilengkapi
j. Persetujuan tindakan bila perlu.

Pasien
dan
waktu.
keluhan,
riwayat
penyakit).
dan
penunjang
medis.
Diagnosis
penatalaksanaan
atau
tindakan
diberikan
kepada
pasien.
dengan
odontogram
klinik
dan

2.
Pasien
Rawat
Inap
Data pasien rawat inap yang dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya antara
lain:
a.
b.

Identitas
Tanggal

dan

Pasien
waktu.

c.
Anamnesis
(sekurang-kurangnya
keluhan,
riwayat
penyakit.
d.
Hasil
Pemeriksaan
Fisik
dan
penunjang
medis.
e.
Diagnosis
f.
Rencana
penatalaksanaan
g.
Pengobatan
dan
atau
tindakan
h.
Persetujuan
tindakan
bila
perlu
i.
Catatan
obsservasi
klinis
dan
hasil
pengobatan
j.
Ringkasan
pulang
(discharge
summary)
k. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang
memberikan
pelayanan
ksehatan.
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
m. Untuk kasus gigi dan dilengkapi dengan odontogram klinik
3.
Ruang
Gawat
Darurat
Data pasien rawat inap yang harus dimasukkan dalam medical record sekurang-kurangnya
antara lain:
a.
Identitas
Pasien
b.
Kondisi
saat
pasien
tiba
di
sarana
pelayanan
kesehatan
c.
Identitas
pengantar
pasien
d.
Tanggal
dan
waktu.
e.
Hasil
Anamnesis
(sekurang-kurangnya
keluhan,
riwayat
penyakit.
f.
Hasil
Pemeriksaan
Fisik
dan
penunjang
medis.
g.
Diagnosis
h.
Pengobatan
dan/atau
tindakan
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan pelayanan unit gawat darurat dan rencana
tindak
lanjut.
j. Nama dan tanda tangan dokter, dokter gigi atau tenaga kesehatan tertentu yang memberikan
pelayanan
kesehatan.
k. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang akan dipindahkan ke sarana
pelayanan
kesehatan
lain
dan
l. Pelayanan lain yang telah diberikan oleh tenaga kesehatan tertentu.
Contoh Data-data Identitas Pasien antara lain:

Nama
Jenis
Tempat

Golongan
Status

Kelamin
Tanggal
Umur
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan

lahir

Darah
pernikahan

:
:
:
:
:
:
:
:
:


Nama

Pekerjaan
Nama suami/istri :

orang
Orang

tua
tua

:
:

Data-data rekam medis diatas dapat ditambahkan dan dilengkapi sesuai kebutuhan yang ada
dalam palayanan kesehatan.

Coding adalah salah satu kegiatan pengolahan data rekam medis untuk
memberikan kode dengan huruf atau dengan angka atau kombinasi huruf dan
angka yang mewakili komponen data.
Kegiatan dan tindakan serta diagnosis yang ada dalam rekam medis harus di beri
kode dan selanjutnya di indeks agar memudahkan pelayanan pada penyajian
informasi untuk menunjang fungsi perencanaan, managemen, dan riset bidang
kesehatan.
Pemberian kode ini merupakan kegiatan klasifikasi penyakit dan tindakan yang
mengelompokan penyakit dan tindakan berdasarkan criteria tertentu yang telah
disepakati. Pemberian kode atas diagnosis klasifikasi penyakit yang berlaku
dengan menggunakan ICD-10 untuk mengkode penyakit, sedangkan ICOPIM dan
ICD-9-CM digunakan untuk mengkode tindakan, serta komputer (on-line) untuk
mengkode penyakit dan tindakan.
Buku pedoman yang disebut International Classification of Diseases and Related
Health Problems, Tenth Revision (ICD 10) terbitan WHO. Di Indonesia
penggunaannya telah ditetapkan oleh Dep. Kes. RI sejak tgl. 19 2 1996. ICD
10 terdiri dari 3 volume :

Volume 1 (Tabular List), berisi tentang hal-hal yang mendukung klasifikasi

utama

Volume 2 (Instruction Manual), berisi tentang pedoman penggunaan

Volume 3 (Alphabetic Index), berisi tentang klasifikasi penyakit yang

disusun berdasarkan indeks abjad atau secara alphabet,terdiri dari 3 seksi:
1.
Seksi 1 merupakan klasifikasi diagnosis yang tertera dalam vol 1
2.
Seksi 2 untuk mencari penyebab luar morbiditas, mortalitas dan membuat
istilah dari bab 20
3.
Seksi 3 merupakan table obat-obatan dan zat kimia sebagai sambungan
dari bab 19,20 dan menjelaskan indikasi kejadiannya.
Prosedur Coding
1.
Memberi kode penyakit pada diagnosa pasien yang terdapat pada berkas
rekam medis sesuai dengan ICD 10,
2.
Menghubungi dokter yang menangani pasien yang bersangkutan apabila
diagnosa pasien tersebut kurang bisa dimengerti atau tidak jelas
3.
Melakukan pengolahan klasifikasi penyakit
4.
Memberikan pelayanan kepada dokter atau peneliti lain yang akan
melakukan penelitian yang sesuai indek penyakit pasien,
5.
Hasil diagnosis dari dokter, merupakan diagnosis utama maupun sebagai

diagnosa sekunder atau diagnosa lain yang dapat berupa penyakit komplikasi,
maka harus menggunakan buku ICD-10 (International Statistical Classification of
Diseases and Related Health Problems Tenth Revision). Untuk pasien yang
dilakukan tindakan operasi, nama operasi tersebut dilengkapi dengan kode-kode
operasi yang dapat ditentukan dengan bantuan buku ICOPIM dan ICD-9-CM
(Internasional Classification of Procedure in Medicine).
6.
Dalam mencari kode penyakit dapat dicari berdasarkan abjad nama
penyakit yang dapat dilihat di dalam buku ICD-10 (International Statistical
Classification of Diseases and Related Health Problems Tenth Revision).
7.
Lalu untuk indexing dilakukan dengan cara komputer. Juga digunakan
lembaran kode penyakit yang sering muncul untuk mempermudah proses
pengkodean.