Kepada Yth.

Ketua Pengurus Daerah Jawa Tengah

Ikatan Apoteker Indonesia
Di
Semarang
Perihal : Permohonan Lolos Butuh
Dengan Hormat
Bersama ini saya,
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Tel/Hp
Lulusan Apoteker dari
Tahun
Ijazah No. & Tgl. Ijazah
STRA No.
Sertifikat Kompetensi No.
Tgl. Kompetensi

: Krystin Aktisa Putri, S. Farm., Apt.

: Purwodadi, 25 April 1992
: Dsn Jembar 01/01 Desa Tlogotirto Kecamatan Gabus
Kabupaten Grobogan.
: 085642749002
: STIFAR Semarang
: 2015
: YP-06/ 1051/ 1155. IJ/ 3735
: 19920425/STRA-STIFAR-YPS/2015/242586
: 14. 1684/PP.IAI/X/2015
: 06 Oktober 2015

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada

Nama Tempat Praktek /Kerja : Jabatan
:Alamat
:Kabupaten/ Kota
: Grobogan
Propinsi
: Jawa Tengah
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
a) Fotokopy Ijazah pendidikan Apoteker dan Surat Sumpah
b) Surat Lolos Butuh dari PC IAI Semarang
c) Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker
d) Surat Pernyataan Belum Bekerja dan tidak memiliki tanggungan profesi
e) Fotokopy Kartu Tanda Penduduk
f) Fotokopy Surat Tanda Registrasi Apoteker
g) Fotokopy Sertifikat Kompetensi Apoteker
Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Semarang, 30 Oktober 2015
Yang membuat Pernyataan

(Krystin Aktisa Putri, S. Farm., Apt.)

19920425/STRA-STIFAR-YPS/2015/242586

Kepada Yth.
Ketua Pengurus Daerah Jawa Tengah
Ikatan Apoteker Indonesia
Di
Semarang
Perihal : Permohonan Lolos Butuh
Dengan Hormat
Bersama ini saya,
Nama
Tempat Tanggal Lahir
Alamat
Tel/Hp
Lulusan Apoteker dari
Tahun
Ijazah No. & Tgl. Ijazah
STRA No.
Sertifikat Kompetensi No.
Tgl. Kompetensi

: Heri Apriliana, S. Farm., Apt.

: Purwodadi, 06 April 1992
: Dsn Singkir 004/013 Desa Depok Kecamatan Toroh
Kabupaten Grobogan.
: 085876816567
: STIFAR Semarang
: 2015
: YP-06/ 1041/ 1145. IJ/ 3725
: 19920406/STRA-STIFAR-YPS/2015/112385
: 14. 1674/PP.IAI/X/2015
: 06 Oktober 2015

Mengajukan permohonan untuk memperoleh Lolos Butuh untuk bekerja pada

Nama Tempat Praktek /Kerja : Jabatan
:Alamat
:Kabupaten/ Kota
: Grobogan
Propinsi
: Jawa Tengah
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan
a) Fotokopy Ijazah pendidikan Apoteker dan Surat Sumpah
b) Surat Lolos Butuh dari PC IAI Semarang
c) Surat Pernyataan Kesanggupan Mematuhi Kode Etik Apoteker
d) Surat Pernyataan Belum Bekerja dan tidak memiliki tanggungan profesi
e) Fotokopy Kartu Tanda Penduduk
f) Fotokopy Surat Tanda Registrasi Apoteker
g) Fotokopy Sertifikat Kompetensi Apoteker
Demikian Permohonan ini diajukan, atas perhatiannya saya ucapkan terima kasih.
Semarang, 30 Oktober 2015
Yang membuat Pernyataan

(Heri Apriliana, S. Farm., Apt.)

19920406/STRA-STIFAR-YPS/2015/112385