TUGAS DOKTER INTERNSHIP

PORTOFOLIO KASUS MEDIK

STROKE NON HEMORRHAGE
Disusun Guna Memenuhi Syarat Salah Satu Tugas Formatif Dokter Internsip
Rumah Sakit Islam PKU Muhammadiyah Pekajangan

Diajukan kepada :
dr. XXX
Disusun oleh :
dr. ZZZ

RSI PKU MUHAMMADIYAH PEKAJANGAN

KABUPATEN PEKALONGAN

2016PORTOFOLIO KASUS MEDIK

Borang portofolio
Nama Peserta

: dr. ZZZ

Nama Wahana

: RSI PKU Muhammadiyah Pekajangan Pekalongan

Topik

: Stroke Non Hemorrhage

Tanggal Kasus

: 28 Juli 2016

Pendamping

: dr. XXX

Objektif Presentasi

Keilmuan

Keterampilan

Penyegaran

Tinjauan Pustaka

Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus
Deskripsi

Bayi

Anak

Dewasa

Lansia

Bumil

Seorang wanita Ny. S usia 67 tahun datang dengan lemah separuh badan sebelah kiri
Tujuan

Menegakan diagnosis , mengetahui penyebab dan mencegah timbul kembalinya serta

melakukan penatalaksanaan.
Bahan Bahasan

Tinjauan Pustaka

Cara membahas

Diskusi

DATA PASIEN
Nama

: Nn. S

Usia

: 67 tahun

Alamat

: Kedungwuni

No. RM

: 1176229

Tanggal Masuk

: 28 Juli 2016

Status

: Menikah

Riset

Presentasi

Kasus

Audit

Email

Pos

Data utama untuk bahan diskusi :

1. Diagnosis/Gambaran Klinis
A. Keluhan utama
Lemah separuh badan sebelah kiri
B. Keluhan tambahan
Pelo
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Pasien datang ke IGD RSI Pekajangan dengan keluhan anggota gerak sebelah kiri lemas.
Lemas terjadi mendadak saat pasien banngun tidur sekitar jam 04.30. Pasien mengatakan
tiba tiba separuh badannya lemas sehingga susah untuk melakukan aktivitas sendiri
seperti berdiri, mandi dan makan. Pasien harus dibantu oleh keluarganya untuk
melakukan aktivitas sehari-hari. Tangan dan kaki sebelah kanan pasien bisa diangkat
namun tidak bisa dipertahankan tanpa diberi beban. Pasien juga mengeluh tiba tiba
bicaranya pelo. Pasien mengatakan dirinya merasa lebih enak saat tiduran. Riwayat
trauma sebelum kejadian disangkal. Mual, muntah, kejang maupun nyeri kepala setelah
kejadian juga disangkal. Pasien memiliki riwayat hipertensi namun jarang berobat secara
rutin.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
-

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit kencing manis disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi diakui

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat alergi obat disangkal

E. Riwayat Penyakit Keluarga

-

Riwayat penyakit yang sama sebelumnya disangkal

Riwayat penyakit DM disangkal

Riwayat penyakit darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat alergi disangkal

F. Riwayat Penyakit Sosial

Pasien tinggal bersama anak terakhirnya. Berobat di RSI Pekajangan dengan
menggunakan fasilitas PBI. Kesan sosial ekonomi :kurang.
2. PEMERIKSAAN FISIK
-

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 170/80 mmHg

Nadi

: 66x/menit

Respirasi

: 22x/menit

Suhu

: 37.20C

A. Status generalis
1

Kepala

: mesochepal, jejas (-), luka (-) rambut hitam, distribusi rambut

merata, rambut tidak mudah dicabut.

Mata

: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, pupil bulat

isokor 3mm/3mm, reflex cahaya (+/+) normal.

Hidung

: deviasi septum (-), discharge (-)

Telinga

: simetris, discharge (-), berdengung (-), darah (-)

Mulut

: bibir tidak sianosis, lidah tidak kotor, hiperemis

Leher

: JVP tidak meningkat, pembesaran kelenjar limfe (-)

Thorax
Pulmo
Inspeksi

: Simetris, jejas (-), ketinggalan gerak (-)

Palpasi

: Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi

: Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : SD vesikuler, Rbk(-), Rbh (-) Wheezing(-)

Cor
Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak

Palpasi

: ictus cordis tidak kuang angkat

Perkusi

: Kiri atas SIC II LPSS, Kiri bawah SIC IV LMCS

Kanan atas SIC II LPSD, Kanan Bawah SIC III LPSD

Auskultasi : S1>S2, regular, murmur (-), gallop (-)

8

Abdomen
Inspeksi

: Cembung

Auskultasi : Bising usus (+) normal

Perkusi

: Timpani

Palpasi

: Supel, nyeri tekan uluhati(+), hepar dan lien tidak teraba

Costovertebra
Inspeksi

: Deformitas (-)

Palpasi

: Nyeri tekan (-)

Perkusi

: Nyeri ketok Costovertebra (-)

10 Ekstremitas
-

Atas

: akral hangat +/+, edema -/-

Bawah : akral hangat +/+, edema -/-

STATUS NEUROLOGIS
Kesadaran : GCS E4M5V6
N.CRANIALIS

N.I

: Normosmia

N.II

: Tajam penglihatan kesan baik, Lapang pandang kesan baik

N.III, IV, VI

: Ptosis -/Strabismus (-)

Nistagmus (-)
Gerakan bola mata ke segala arah normal
Pupil : bulat, kanan dan kiri: 3mm
Refleks cahaya langsung : +/+
Refleks cahaya tidak langsung : sulit dinilai/+

N.V

: Sensibilitas : V 1: baik
V 2: baik
V 3: baik
Membuka dan menutup mulut

: baik

Menggigit

: baik

N.VII

: Kerutan dahi

: simetris kanan dan kiri

Menutup mata : kelopak mata kanan dan kiri menutup dengan

baik
Menyeringai

: plika nasolabialis sinistra lebih datar

N.VIII

: Pendengaran: mendengar suara gesekan jari: kanan dan kiri baik

N.IX, X

: Disfonia (-)
Arcus faring

: simetris

Uvula

: ditengah

N.XI

: Mengangkat bahu

: kanan lebih tinggi daripada kiri

N.XII

: Lidah saat dijulurkan

: deviasi ke kiri

Lidah saat diam

: deviasi ke kanan

Atrofi lidah

: tidak ada

TANDA RANGSANG MENINGEAL

Kaku kuduk

: (-)

MOTORIK
Tonus

: Bebas Terbatas
Bebas Terbatas

Tonus

: Normotonus Hipotonus
Normotonus Hipotonus

Trophy
Kekuatan

: Eutrophy

Eutrophy

Eutrophy

Eutrophy

: 55553333
55553333

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps

: +/++

Triceps

: +/++

REFLEKS PATOLOGIS
Babinski

: -/-

Openheim : -/-

Chaddock

: -/-

Schaefer

: -/-

Gordon

: -/-

Hoffman Trommer

: -/-

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Laboratorium Darah
Jenis Pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Hemoglobin

15.5

13-18 g/dL

Hematokrit

42.6

40-52%

Eritrosit

5.71

4,3 - 6,0 juta/L

Leukosit

8200

4800 - 10800 /L

Trombosit

348000

150000 - 400000 / L

Ureum

23

20 50 mg/dL

Kreatinin

0.5 1.5 mg/dL

SGOT

34

<35 U/L

SGPT

41

<40 U/L

Asam Urat

6.3

GDS

113

<140 mg/dL

Kolesterol total

289

<200

Trigliserida

153

<160

6.8-7.3

Hasil Pembelajaran :
1

Definisi Stroke

Mengetahui penegakan diagnosis stroke

Mengetahui penatalaksaan stroke

Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio

SOAP
1. Subjektif
Pasien datang ke IGD RSI Pekajangan dengan keluhan anggota gerak sebelah kiri lemas.
Lemas terjadi mendadak saat pasien banngun tidur sekitar jam 04.30. Pasien mengatakan
tiba tiba separuh badannya lemas sehingga susah untuk melakukan aktivitas sendiri seperti
berdiri, mandi dan makan. Pasien harus dibantu oleh keluarganya untuk melakukan aktivitas
sehari-hari. Tangan dan kaki sebelah kanan pasien bisa diangkat namun tidak bisa
dipertahankan tanpa diberi beban. Pasien juga mengeluh tiba tiba bicaranya pelo. Pasien
mengatakan dirinya merasa lebih enak saat tiduran. Riwayat trauma sebelum kejadian
disangkal. Mual, muntah, kejang maupun nyeri kepala setelah kejadian juga disangkal.
Pasien memiliki riwayat hipertensi namun jarang berobat secara rutin.
2. Objektif
-

Keadaan umum

: Tampak sakit sedang

Kesadaran

: Composmentis

Tekanan darah

: 170/80 mmHg

Nadi

: 66x/menit

Respirasi

: 22x/menit

Suhu

: 37.20C

STATUS NEUROLOGIS
-

Kesadaran : GCS E4M5V6

N.CRANIALIS

N.VII

: Kerutan dahi

: simetris kanan dan kiri

Menutup mata : kelopak mata kanan dan kiri menutup dengan

baik

Menyeringai

: plika nasolabialis sinistra lebih datar

N.XI

: Mengangkat bahu

: kanan lebih tinggi daripada kiri

N.XII

: Lidah saat dijulurkan

: deviasi ke kiri

Lidah saat diam

: deviasi ke kanan

Atrofi lidah

: tidak ada

MOTORIK
Tonus

: Bebas Terbatas
Bebas Terbatas

Tonus

: Normotonus Hipotonus
Normotonus Hipotonus

Trophy
Kekuatan

: Eutrophy

Eutrophy

Eutrophy

Eutrophy

: 55553333
55553333

REFLEKS FISIOLOGIS
Biceps

: +/++

Triceps

: +/++

3. Assessment (penalaran klinis)

Stroke atau serangan otak adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak,
progresif, cepat, berupa defisit neurologis fokal dan atau global, yang berlangsung 24 jam
atau lebih atau langsung menimbulkan kematian, dan semata-mata di sebabkan oleh
gangguan peredaran darah otak non traumatik.
Stroke non hemoragik didefinisikan sebagai sekumpulan tanda klinik yang
berkembang oleh sebab vaskular. Gejala ini berlangsung 24 jam atau lebih pada umumnya
terjadi akibat berkurangnya aliran darah ke otak, yang menyebabkan cacat atau kematian.
Stroke non hemoragik sekitar 85%, yang terjadi akibat obstruksi atau bekuan di satu atau
lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum. Obstruksi dapat disebabkan oleh bekuan
(trombus) yang terbentuk di dalam suatu pembuluh otak atau pembuluh atau organ distal.
Trombus yang terlepas dapat menjadi embolus.

Stroke non hemoragik bisa terjadi akibat suatu dari dua mekanisme patogenik yaitu
trombosis serebri atau emboli serebri. Trombosis serebri menunjukkan oklusi trombotik
arteri karotis atau cabangnya, biasanya karena arterosklerosis yang mendasari. Proses ini
sering timbul selama tidur dan bisa menyebabkan stroke mendadak dan lengkap. Defisit
neurologi bisa timbul progresif dalam beberapa jam atau intermiten dalam beberapa jam atau
hari.
Emboli serebri terjadi akibat oklusi arteria karotis atau vetebralis atau cabangnya
oleh trombus atau embolisasi materi lain dari sumber proksimal, seperti bifurkasio arteri
karotis atau jantung. Emboli dari bifurkasio karotis biasanya akibat perdarahan ke dalam
plak atau ulserasi di atasnya di sertai trombus yang tumpang tindih atau pelepasan materi
ateromatosa dari plak sendiri. Embolisme serebri sering di mulai mendadak, tanpa tandatanda disertai nyeri kepala berdenyut.
Penegakan diagnosis stroke dapat disimpulkan dari anamnesis dan pemeriksaan fisik
meliputi :
1. Anamnesis
Stroke harus dipertimbangkan pada setiap pasien yang mengalami defisit
neurologis akut (baik fokal maupun global) atau penurunan tingkat kesadaran. Beberapa
gejala umum yang terjadi pada stroke non hemoragik meliputi hemiparese, monoparese,
atau quadriparese, tidak ada penurunan kesadaran, tidak ada nyeri kepala dan reflek
babinski dapat positif mapun negatif. Meskipun gejala-gejala tersebut dapat muncul
sendiri namun umumnya muncul secara bersamaan. Penentuan waktu terjadinya gejalagejala tersebut juga penting untuk menentukan perlu tidaknya pemberian terapi
trombolitik. Beberapa faktor dapat membuat anamnesis menjadi sedikit sulit untuk
mengetahui gejala atau onset stroke seperti :

Stroke terjadi saat pasien sedang tertidur sehingga kelainan tidak didapatkan hingga
pasien bangun (wake up stroke).

Stroke mengakibatkan seseorang sangat tidak mampu untuk mencari pertolongan.

Penderita atau penolong tidak mengetahui gejala-gejala stroke.

Terdapat beberapa kelainan yang gejalanya menyerupai stroke seperti kejang, infeksi
sistemik, tumor serebral, subdural hematom, ensefalitis, dan hiponatremia

2. Pemeriksaan Fisik
-

Sistem pembuluh perifer. Lakukan asukultasi pada arteria karotis untuk mencari

adanya bising dan periksa tekanan darah di kedua lengan untuk diperbandingkan.
Jantung, lakukan pemeriksaan aukultasi jantung untuk mencari murmur dan disritmia,

serta EKG.
Retina, lakukan pemeriksaan ada tidaknya cupping diskus optikus, perdarahan retina,

kelainan diabetes.
Ekstremitas, lakukan evaluasi ada tidaknya sianosis dan infark sebagai tanda-tanda

embolus perifer.
Pemeriksaan neurologik untuk mengetahui letak dan luasnya suatu stroke.
Fungsi visual, dengan pemeriksaan lapang pandang dan tes

konfrontasi
Pemeriksaan pupil dan refleks cahaya
Pemeriksaan dolls eye phenomenon (jika tidak ada kecurigaan

cedera leher)
Sensasi, dengan memeriksa sensai kornea dan wajah terhadap

benda tajam
Gerakan wajah mengikuti perintah atau sebagai respon terhadap

stimuli noxious (menggelitik hidung)

Fungsi faring lingual, dengan mendengarkan dan mengevaluasi

cara bicara dan memeriksa mulut.

Fungsi motorik dengan memeriksa gerakan pronator, kekuatan,

tonus, kekuatan gerakan jari tangan atau jari kaki.

Fungsi sensoris, dengan cara memeriksa kemampuan pasien
untuk mendeteksi sensoris dengan jarum, rabaan, vibrasi, dan
posisi (tingkat level gangguan sensibilitas pada bagian tubuh
sesuai dengan lesi patologis di medulla spinalis, sesuai

dermatomnya)
Fungsi serebelum, dengan melihat cara berjalan penderita dan

pemeriksaan disdiadokokinesis
Ataksia pada tungkai, dengan meminta pasien menyentuh jari

kaki pasien ke tangan pemeriksa

Refleks asimetri (contoh: refleks fisiologis anggota gerak kanan
meningkat, yang kiri normal)

Refleks babinski.

Skor Stroke Siriraj (SSS)

Gejala/tanda
Derajat
Kesadaran

Vomitus

Nyeri kepala
Tekanan

Penilaian

Indeks

(0) Kompos mentis

(1) Somnolen

X 2,5

(2) Sopor/koma
(0) Tidak ada
(1) Ada
(0) Tidak ada
(1) Ada
Diastolik

X2

X2
X 0,1

darah
(0) Tidak ada
Ateroma

(1) Salah satu atau lebih: DM, angina,

penyakit pembuluh darah.

Skor >1

: Perdarahan Supratentorial

Skor -1 s.d 1

: Perlu CT-Scan

Skor < -2

: Infark Serebri

X3

3. Pemeriksaan Penunjang
Pencitraan otak sangat penting untuk mengkonfirmasi diagnosis stroke non
hemoragik. Non contrast computed tomography (CT) scanning adalah pemeriksaan yang
paling umum digunakan untuk evaluasi pasien dengan stroke akut jelas. Selain itu,
pemeriksaan ini juga berguna untuk menentukan distribusi anatomi dari stroke dan
mengeliminasi kemungkinan adanya kelainan lain yang gejalanya mirip dengan stroke
(hematoma, neoplasma, abses).
Pada kasus stroke iskemik hiperakut (0-6 jam setelah onset), CT scan biasanya tidak
sensitif mengidentifikasi infark serebri karena terlihat normal pada >50% pasien, tetapi
cukup sensitif untuk mengidentifikasi perdarahan intrakranial akut dan/atau lesi lain yang
merupakan kriteria eksklusi terapi trombolitik.
Teknik-teknik neuroimaging berikut ini juga sering digunakan:

CT angiography dan CT scanning perfusi

Magnetic Resonance Imaging (MRI)

Scanning karotis duplex

Digital pengurangan angiography

Pungsi lumbal diperlukan untuk menyingkirkan meningitis atau perdarahan

subarachnoid ketika CT scan negatif tapi kecurigaan klinis tetap menjadi acuan.
4. Plan
Diagnosis : Stroke Non Hemmorhage
Tatalaksana Awal :
-

Airway : clear

Breathing : clear

Circulation : Pasang IV line RL 20 tpm

Dissability : clear

Exposure : clear

Pengobatan :

IVFD RL 20 tpm

Injeksi citicolin 500mg

Injeksi Pracetam 3 gram

Injeksi Ranitidin 1A

Amlodipin 1x10mg

Aspilet 1x80 mg

Clopidogrel 1x75 mg

Tindakan/Penanganan Awal
1) Jalan nafas (Airway)
Usahakan agar jalan nafas bebas dari hambatan, baik akibat hambatan yang terjadi
akibat benda asing maupun sebagai akibat stroke. Tanda obstruksi jalan nafas: stridor
(mendengkur, noring), napas cuping hidung, retraksi trakea, retraksi thoraks, tidak terasa
udara ekspirasi. Penanganan: pasien dapat diberikan gastric suction dan intubasi untuk
melindungi jalan napas dari aspirasi isi lambung.
2) Pernapasan (Breathing)
Pada kasus stroke mungkin terjadi akibat gangguan di pusat napas (akibat stroke)
atau oleh karena komplikasi infeksi di saluran napas. Pedoman konsensus mengharuskan
monitoring saturasi O2 dan mempertahankannya di atas 95% (94-98%). Pada pasien
dengan penyakit paru kronis saturasi oksigen berkisar antara 88-92%. Pada pasien stroke
yang mengalami gangguan pengendalian respiratorik atau peningkatan TIK, kadang
diperlukan untuk melakukan ventilasi.
3) Fungsi Kardiovaskular
Pasien dengan resiko tinggi untuk stroke biasanya

memiliki penyakit

kardiovaskular yang telah ada, sehingga pemeriksaan EKG penting dilakukan untuk
mengevaluasi bukti adanya iskemia jantung akut dan fibrilasi atrial. Status koagulasi
menyeluruh termasuk kadar fibrinogen perlu diperiksa dan kalau mungkin dikoreksi.
Keadaan hiperviskositas (hematokrit yang terlalu tinggi pada PPOM) perlu diturunkan
secara moderat, sedangkan keadaan obstruksi parunya perlu siperbaiki.5,6
4)

Cairan dan elektrolit

Pada kondisi pasca stroke, hipoosmolaritas akan memacu pembengkakan otak
sehingga pasien stroke iskemik yang berisiko untuk mengalami pembengkakan otak
harus ditangani dengan cairan isotonik. Dehidrasi harus dihindari karena memacu
koagulasi dan mengganggu aliran darah serebral. Cairan yang berisi glukosa harus
dihindari karena osmotik dari cairan infus air dengan jumlah yang sama dan karena
hubungan antara hiperglikemia dan outcome yang buruk. Asupan enteral harus dilakukan

secepat mungkin dengan monitoring glukosa darah. Cairan yang digunakan adalah
normal salin dengan kecepatan infuse 75-100 ml/jam. Pada pasien hipovolemia dapat
diberikan bolus normal salin IV secara hati-hati.
5) Hiperglikemia
Insulin IV dapat digunakan untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal.
Pemberian insulin dimulai dengan 40 ml/jam dan periksa kembali kadar glukosa dalam 1
jam. Pada malam hari, turunkan kecepatan insulin menjadi 20 ml/jam (kecuali jika
memang sudah lebih rendah).
6)

Manajemen hipertensi
Terapi hipertensi berat tidak boleh dilakukan penurunan mendadak tekanan darah
arteri karena dapat menyebabkan penurunan perfusi lokal yang berbahaya. Dimulai terapi
antihipertensi diindikasikan pada pasien dengan stroke yang memiliki diseksi aorta, infark
miokard akut, gagal jantung, gagal ginjal akut, atau ensefalopati hipertensif dan pasien
yang mendapat terapi trombolitik dengan tekanan darah 180/105 mmHg atau lebih.
Manajemen terapi dilakukan tanpa obat, kecuali bila mean arterial blood pressure lebih
dari 140 mmHg atau tekanan sistolik lebih dari 220 mmHg.

Terapi Khusus
Ditujukan untuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet seperti aspirin dan
antikoagulan lain atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA (recombinant tissue
Plasminogen Activactor). Dapat juga diberikan agen neuroproteksi seperti sitikolin atau
pirasetam.

Rehabilitasi Penderita Stroke

Rehabilitasi awal adalah salah satu pertimbangan dalam manajemen stroke akut.
Tujuan perawatan suportif awal adalah untuk memulihkan fungsi neurologis melalui
tindakan fisioterapi dan teknik-teknik lain seperti terapi wicara bila terdapat gangguan
bicara dan menelan. Setelah pasien bisa berjalan sendiri, terapi fisik dan okupasi perlu
diberikan, agar pasien bisa kembali mandiri. Pendekatan psikologis terutama berguna untuk
memulihkan kepercayaan diri pasien yang biasanya sangat menurun pasca stroke

Pendidikan :
Dilakukan edukasi pada pasien dan keluarganya mengenai penyakit dan kondisi pasien,
penyebab, tatalaksana, dan komplikasi..

Konsultasi dan Rujukan :

Dijelaskan secara rasional bahwa pasien harus dirawat oleh dokter spesialis saraf untuk
pengobatan lebih lanjut

Kegiatan
Periode
Observasi
keadaan Selama perawatan di RS

Hasil yang Diharapkan

Keadaan umum membaik,

umum dan tanda vital

Laboratorium
Nasihat

tanda vital dalam batas normal

Menegakan diagnosis
Pasien
dapat
mencegah

Selama perawatan di RS
Setiap kunjungan

kekambuhan dan menangani

gejala awal

Pekalongan ,

September 2016

Mengetahui,

dr. XXX

DAFTAR PUSTAKA
PERDOSSI. Pedoman penatalaksanaan stroke. Perhimpunan Dokter Spesialis Saraf
Indonesia (PERDOSSI), 2007
Gofir, Abdul. Manajemen Stroke Evidence Based Medicine. Editor: Dwi YH, Agus BU,
Indera. Edisi 2. Pustaka Cendekia Press. Jakarta. 2011.
Setyopranoto, Ismail. Stroke: Gejala dan Penatalaksanaan. Kepala Unit Stroke RSUP Dr
Sardjito/ Bagian Ilmu Penyakit Saraf, FK UGM. Jakarta. 2011.
Sudoyo AW, Setyohadi B, Alwi I, Simandibrata M, Setiati S. Buku Ajar Ilmu Penyakit
Dalam FKUI. Jilid 2. Jakarta Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam. 2006.
Bruno A, Kaelin DL, Yilmaz EY. The subacute stroke patient: hours 6 to 72 after stroke
onset. In Cohen SN. Management of Ischemic Stroke. McGraw-Hill. 2000. pp. 53-87.