BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN Tn. S DENGAN GAGAL GINJAL

KRONIK/CHRONIC KIDNEY DISEASE (CKD) DIRUANGAN
HEMODIALISA RS REKSODIWIRYO PADANG
2016
3.1. Pengkajian
1.

2.
1

Identitas
Nama

: Tn. S

No.Register

Umur

: 75 tahun

Status Perkawinan

: Kawin

Agama

: Islam

Pendidikan

Pekerjaan

: wiraswasta

Alamat

: Jl. Simpang tigo lubuk minturun

Pengkajian Tanggal

: 26 Oktober 2016

Riwayat kesehatan
Riwayat kesehatan sekarang
Pada saat pengkajian tanggal 26 oktober

2016 Riwayat kesehatan

keluarga, Klien mengatakan tidak ada anggota keluarga klien yang

mengalami penyakit keturunan seperti Diabetes Mellitus, Jantung dan
2

Hipertensi.
Riwayat kesehatan dahulu
Keluarga klien mengatakan klien di diagnosa gagal ginjal kronik sejak 1
tahun yang lalu. Klien memiliki pola hidup yang tidak sehat, dulunya
klien sering mengkomsumsi alkohol dan perokok aktif.

3.

Genogram

34

Keterangan

4.
1
2

:Laki-laki

: Klien

:Perempuan

:Serumah

Pemeriksaan fisik
Keadaan Umum : Lemah
Tingkat Kesadaran : CM, GCS : 15
Tanda Tanda Vital :
Pre HD TD : 180/90 mmHg, HR : 96 x/i, RR : 24 x/i,
BB : 75 kg.
Post HD TD : 160/90mmHg, HR : 96x/i, RR : 22 x/i BB : 68 kg

3
Pemeriksaan Kepala dan Leher
1 Kepala dan rambut : bentuk kepala bulat, kulit kepala bersih, rambut mudah
dicabut atau rontok, penyebaran rambut merata, tidak berbau, kulit wajah
coklat, dan bentuk wajah simetris, wajah tampak sembab.
2 Mata : mata kanan dan kiri simetris, edema palpebra (-), konjungtiva anemis (+),
ikhterik (+), pupil isokor, bulat dan reaksi terhadap cahaya (+), diameter pupil
2 mm.
3 Hidung : tulang hidung simetris, bentuk hidung simetris, sekret (-), polip (-) napas
cuping hidung(-).
4 Telinga : letaknya simetris kiri dan kanan, peradangan (-), perdarahan (-)klien
dapat mendengar dengan jelas.
5 Mulut dan Faring : mukosa bibir atas kering, sianosis (-), karies gigi (-), keadaan
6
1
2
7
4
5
6

lidah bersih, stomatitis (-)

Leher :
I : posisi trakea midline, pembesaran kelenjar getah bening (-)
P : denyut nadi karotis teraba, JVP : 5-2 H2O
Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak pada RIC V
P : Ictus cordispulsasiterabapada RIC V
P : Batas jantung normal

35

7 A : bunyijantung 1 = S1 (terdengar lub) terdengar jelas, bunyi jantung 2 = S2

setelah S1 (terdengar dub), murmur (-), bunyi jantung teratur,
HR : 94 x/i.
8 Paru :
8 I : Pengembangan dada simetris, retraksi dada (-)
9 P : Fremituskiri-kanan
10 P : Resonan
11 A : rhonki (-), Whezzing (-)
9 Abdomen :
1 Inspeksi : tanda tanda acites (+)
2 Auskultasi : peristaltik usus 10x/i
3 Perkusi : redup.
4 Palpasi : acites (+)
10 Genitalia : tidak diperiksa
11 Ekstremitas : kesimetrisan otot simetris kiri dan kanan, edema pada ekstremitas
(+), sianosis (-), CPR <3, turgor kulit kering,
5. Pola kehidupan sehari hari :
5
Nutrisi dan Cairan : klien makan 2x sehari dengan porsi nasi+lauk+sayur,
6

intake cairan 750ml/hari (3-4gelas)

Eliminasi : pola BAB klien 1x/hari, BAK (-)
penghitungan balance cairan untuk dewasa/24 jam
Input cairan:
Air (makan+Minum)

= 750 cc

Therapi injeksi

=0

Air Metabolisme

= 282 cc(Hitung AM= 5 cc/kgBB/hari)

total input

= 1032cc

Output cairan:
Urine

= 0

Feses

= 100 cc

Muntah

= 0

36

Drain

= 0

IWL

= 840 cc (IWL= 15 cc/kgBB/hari)

Total output

= 940

Jadi balance cairan Intake cairan output = 92 cc

1

Istirahat dan tidur : klien mengatakan tidak ada gangguan saat tidur, klien

2
3

biasanya tidur 7 8 jam/ hari.

Aktivitas : tingkat ketergantungan klien self-care.
Kebersihan diri : klien mandi 2x sehari, kulit klien kering tampak bekas kulit
digaruk.

6.

Pemeriksaan laboratorium
No

Hasil laboratorium

1
2

Tanggal
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
Leukosit
Eritrosit
Albumin
Glukosa darah sewaktu
Globulin
Bil. Total
Bil. Direk
Bil. Indirek
SGOT
SGPT
Uric acid
Ureum
Creatinin
Kalsium

Nilai

Normal

Satuan

6,6
31%
131.000
5.900
3,58
2,78
120
4,26
0,57
0,10
0,47
67
40,8
6,5
93,4
6,8
6,9

11,5-18,0
38-44
150-

g/dl
%
/mm3
/mm3
Juta/mm3
g/dl
mg/dl
g/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl
U/L
U/L
mg/dl
mg/dl
mg/dl
mg/dl

450.103
500010000
4-5
3,8-5,1
<180
0
0,1-1,2
0,1-0,5
<0,1
0-31
0-34
2,4-5,7

37

10-50
0,6 1,2
8,1-10,4

7.
1
2

Penatalaksanaan Medis
Pengobatan : Hemodialisa 2 x seminggu
Terapi medis : Amplodipin 1x1, Candesartan 1x1, Big nat 2x1, Osteokal 1x1,
Asam folat 2x1, Alprazolam 1x1

38

ANALISA DATA
NO
1

DATA
DS :
3
4

Klien mengatakan
badan terasa lemah
Klien mengatakan
BAK tidak ada lagi
(anuria)
Klien mengatakan
minum 3-4 gelas
sehari (750cc)

DO :
6
7

8
DS :
9

10

11

DO :
12

13
14
15

Kulit klien tampak

kering
Wajah tampak
sembab
Perut klien asites

ETIOLOGI
GFR menurun
Ketidakseimbangan dalam
glomerular
Insufisiensi ginjal
Retensi natrium
Kelebihan volume cairan
Gagal ginjal

Klien mengatakan
kakinya udem dan
perutnya buncit
Klien mengatakan
nafasnya
terasa
sesak
Klien mengatakan
badannya terasa
lemah

Tampak
udem
pada kedua kaki
dan
perut
klientampak
buncit
Klien
tampak
lemah
Klien
tampak
sesak
TD : 200/110
mmHg

MASALAH
Kelebihan volume
cairan

Penurunan
jantung

curah

Retensi cairan elektrolit

Cairan menumpuk dalam

jaringan: udem

Kontriksi arteri

TD meningkat

Penurunan COP

Penurunan curah jantung

39

DS :
16

17

DO :
18
1
2

Faktor pre renal

Klien mengatakan
badan
terasa
lemah
Klien mengatakan
BAK tidak ada
lagi (anuria)
TD = 200/110
Ureum 93,4
Creatinin 40,8

Perfusi jaringan renal

tidak efektif

Dehidrasi

Vasokontriksi

Iskemia

Perfusi jaringan renal tidak

efektif

40

INTERVENSI KEPERAWATAN
1

DIAGNOSA
Kelebihan volume
cairan b.d disfungsi
ginjal

Resiko penurunan
curah jantung

NOC
Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan kelebihan volume
ciran klien teratasi criteria hasil:
Intake output seimbang
Tidak ada udem perifer

Setelah
dilakukan
asuhan
keperawatan penurunan kardiak
output klien teratasi dengan kriteria
hasil:
1
Tanda Vital dalam rentang
normal (Tekanan darah,
Nadi, respirasi)
2
Dapat mentoleransi aktivitas,
tidak ada kelelahan
3
AGD dalam batas normal
4
Tidak ada distensi vena leher
Perfusi jaringan
Setelah
dilakukan
asuhan
renal tidak efektif
keperawatan perfusi jaringan renal
b.d gangguan aliran klien efektif criteria hasil:
arteri dan vena.
19
Tanda Vital dalam rentang
normal
Intake output seimbang

NIC
Manajemen cairan

AKTIVITAS
Timbang BB setiap hari sebelum dan
sesudah dialisa
Hitung haluaran
Pertahankan intake yang akurat
Monitor daerah udema
Monitor skala udem
Anjurkan mengurangi asupan natrium

Manajemen
Circulation
Manajemen
Sign Status

Evaluasi adanya nyeri dada

Catat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
Monitor
status
pernafasan
yang
menandakan gagal jantung
Monitor balance cairan
Anjurkan untuk menurunkan stress
Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
Monitor frekuensi dan irama pernapasan

Status
1
2
Vital
3
4
5
6
7

Manajemen
hemodialisa

terapi

Catat TTV
Timbang BB sebelum dan sesudah HD
Monitor kepatenan AV fistula dalam
interval frekuensi (palpasi getaran)
Monitor hasi laborarorium
Gunakan teknik steril untuk memulai HD
dan untuk jarum kateter
Gunakan APD

34

Tidak ada udem perifer

Elektrolit normal

Monitor TTV dan respon pasien selama

dialisis
Lakukan pemberian heparin dan monitor
waktu bekuan
Observasi adanya kram otot dan kejang
10 Hindari mengukur tekanan darah atau
melakukan suntikan IV di lengan yang
terdapat fistula
11 Lakukan kolaborasi dengan klien untuk
mengatasi ketidaknyamanan (fatigue,
gatal-gatal, perubahan citra diri)

35

Catatan Perkembangan
Tanggal 25 oktober 2016
DIAGNOSA
1
Kelebihan
volume
cairan

Resiko
penurunan
curah
jantung

Gangguan
perfusi
jaringan

IMPLEMENTASI
1

EVALUASI

Menimbang BB setiap hari sebelum dan sesudah

dialisa
4
Menghitung haluaran
5
Mempertahankan intake yang akurat
6
Memonitor daerah udema
Memonitor skala udem
Menganjurkan mengurangi asupan natrium

S: Klien mengatakan BAK tidak keluar lagi

O : - BB sebelum HD 75 kg,sesudah :75 kg
Intake : 1032 cc Output : 940 cc
Tampak wajah sembab, perut asites
Menganjurkan klien mengurangi intake
natium (+)
A : masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi,karena balance cairan tidak seimbang,
asites (+), wajah tampak sembab (+)
P : intervensi 1 6dilanjutkan

4
5
6
7

Mengevaluasi adanya nyeri dada

Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
Memonitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
Memonitor balance cairan
Menganjurkan untuk menurunkan stress
Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

S: Klien mengatakan TDnya masih tinggi

O : - TD : 160/90mmHg, HR : 96x/i, RR : 22
x/i BB : 75 kg
- Klien tampak masih sesak
- Nafas tampak cepat dan
dangkal
- Klien tampak lemah
A : masalah resiko penurunan curah jantung
belum teratasi,karena TD masih tinggi,
sesak masih ada dan badan terasa lemah
P : intervensi 1 7 dilanjutkan

1
2
3

Mencatat TTV
Menimbang BB sebelum dan sesudah HD
Mengobservasi hasil labor

S : klien mengatakan badan terasa lemah

setelah HD,

2
3
4
5
6

1
2
3

36

renal

4
5
6
7
8
9
10
11

Memonitor kepatenan AV fistula

Menggunakan teknik steril untuk memulai HD
Menggunakan APD
Memonitor TTV dan respon pasien selama
dialisis
Melaakukan pemberian heparin
Mengobservasi adanya kram otot
Menghindari mengukur tekanan darah di lengan
yang terdapat fistula
Melakukan kolaborasi dengan klien untuk
mengatasi ketidaknyamanan (seperti fatigue,
gatal-gatal, dan perubahan citra diri)

O : - TD : 180/90HR : 96x/i, RR : 24 x/i

1
BB Sebelum 75 kg sesudah = 75 kg
7
Ureum : 93,4 ( )
8
Creatinin : 6,8 ( )
9
AV fistula paten (+)
10
Mempertahankan teknik steril dan
menggunakan APD
11
Membeikan heparin 1 cc (+)
12
Tidak terjadi kram otot selama
dialisis
13
Mengukur tekanan darah di daerah
yang tidak terdapat fistula (+)
A : Masalah gangguan perfusi jaringan renal
belum teratasi, karena hasil ureum dan
kreatinin klien masih tinggi.
P : Lanjutkan intervensi 1 11

37

Tanggal 28 oktober 2016

DIAGNOSA
Kelebihan volume
cairan

IMPLEMENTASI
1
2
3
4
5
6

Resiko penurunan
curah jantung

1
2

Gangguan perfusi
jaringan renal

EVALUASI
S: Klien mengatakan BAK tidak keluar lagi
O : - BB sebelum HD 75 kg,sesudah :75 kg
Intake : 1032 cc Output : 940 cc
Tampak wajah sembab, perut asites
Menganjurkan klien mengurangi intake
natium (+)
A : masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi,karena balance cairan tidak
seimbang, asites (+), wajah tampak sembab
(+)
P : intervensi 1 6 dilanjutkan

4
5
6
7

Mengevaluasi adanya nyeri dada

Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
Memonitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
Memonitor balance cairan
Menganjurkan untuk menurunkan stress
Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

S: Klien mengatakan Tdnya masih tinggi

O : - TD : 160/90mmHg, HR : 96x/i, RR : 22
x/i BB : 75 kg
- Klien tampak masih sesak
- Nafas tampak cepat dan
dangkal
- Klien tampak lemah
A : masalah resiko penurunan curah jantung
belum teratasi,karena TD masih tinggi,
sesak masih ada dan badan terasa lemah
P : intervensi 1 7 dilanjutkan

1
2

Mencatat TTV
Menimbang BB sebelum dan sesudah HD

S : klien mengatakan badan terasa lemah

setelah HD,

Menimbang BB setiap hari

sebelum dan sesudah dialisa
7
Menghitung haluaran
Mempertahankan intake yang 8
9
akurat
Memonitor daerah udema
Memonitor skala udem
Menganjurkan
mengurangi
asupan natrium

38

3
4
5
6
7
8
9
10
11

Mengobservasi hasil labor

Memonitor kepatenan AV fistula
Menggunakan teknik steril untuk memulai HD
Menggunakan APD
Memonitor TTV dan respon pasien selama
dialisis
Melaakukan pemberian heparin
Mengobservasi adanya kram otot
Menghindari mengukur tekanan darah di lengan
yang terdapat fistula
Melakukan kolaborasi dengan klien untuk
mengatasi ketidaknyamanan (seperti fatigue,
gatal-gatal, dan perubahan citra diri)

O : - TD : 180/90HR : 96x/i, RR : 24 x/i

2
BB Sebelum 75 kg sesudah = 75 kg
14
Ureum : 93,4 ( )
15
Creatinin : 6,8 ( )
16
AV fistula paten (+)
17
Mempertahankan teknik steril dan
menggunakan APD
18
Membeikan heparin 1 cc (+)
19
Tidak terjadi kram otot selama
dialisis
20
Mengukur tekanan darah di daerah
yang tidak terdapat fistula (+)
A : Masalah gangguan perfusi jaringan renal
belum teratasi, karena hasil ureum dan
kreatinin klien masih tinggi.
P : Lanjutkan intervensi 1 11

39

Tanggal oktober 2016

DIAGNOSA
Kelebihan volume
cairan

IMPLEMENTASI
1
2
3
4
5
6

Resiko penurunan
curah jantung

1
2

4
5
6
7

Mengevaluasi adanya nyeri dada

Mencatat adanya tanda dan gejala penurunan
cardiac output
Memonitor status pernafasan yang menandakan
gagal jantung
Memonitor balance cairan
Menganjurkan untuk menurunkan stress
Memonitor TD, nadi, suhu, dan RR
Memonitor frekuensi dan irama pernapasan

S: Klien mengatakan Tdnya masih tinggi

O : - TD : 160/90mmHg, HR : 96x/i, RR : 22
x/i BB : 75 kg
- Klien tampak masih sesak
- Nafas tampak cepat dan
dangkal
- Klien tampak lemah
A : masalah resiko penurunan curah jantung
belum teratasi,karena TD masih tinggi,
sesak masih ada dan badan terasa lemah
P : intervensi 1 7 dilanjutkan

1
2
3

Mencatat TTV
Menimbang BB sebelum dan sesudah HD
Mengobservasi hasil labor

S : klien mengatakan badan terasa lemah

setelah HD,

Gangguan perfusi
jaringan renal

EVALUASI

Menimbang BB setiap hari sebelum dan sesudah S: Klien mengatakan BAK tidak keluar lagi
O : - BB sebelum HD 75 kg,sesudah :75 kg
dialisa
10
Intake : 1032 cc Output : 940 cc
Menghitung haluaran
11
Tampak
wajah sembab, perut asites
Mempertahankan intake yang akurat
12
Menganjurkan
klien mengurangi intake
Memonitor daerah udema
Memonitor skala udem
natium (+)
Menganjurkan mengurangi asupan natrium
A : masalah kelebihan volume cairan belum
teratasi,karena balance cairan tidak seimbang,
asites (+), wajah tampak sembab (+)
P : intervensi 1 6 dilanjutkan

40

4
5
6
7
8
9
10
11

Memonitor kepatenan AV fistula

Menggunakan teknik steril untuk memulai HD
Menggunakan APD
Memonitor TTV dan respon pasien selama
dialisis
Melaakukan pemberian heparin
Mengobservasi adanya kram otot
Menghindari mengukur tekanan darah di lengan
yang terdapat fistula
Melakukan kolaborasi dengan klien untuk
mengatasi ketidaknyamanan (seperti fatigue,
gatal-gatal, dan perubahan citra diri)

O : - TD : 180/90HR : 96x/i, RR : 24 x/i

3
BB Sebelum 75 kg sesudah = 75 kg
21
Ureum : 188 ( )
22
Creatinin : 18 ( )
23
AV fistula paten (+)
24
Mempertahankan teknik steril dan
menggunakan APD
25
Membeikan heparin 1 cc (+)
26
Tidak terjadi kram otot selama
dialisis
27
Mengukur tekanan darah di daerah
yang tidak terdapat fistula (+)
A : Masalah gangguan perfusi jaringan renal
belum teratasi, karena hasil ureum dan
kreatinin klien masih tinggi.
P : Lanjutkan intervensi 1 11

41