TUGAS

DOKUMENTASI KEPERAWATAN

DI SUSUN OLEH: KELOMPOK 3

Nama-Nama Kelompok:
1.
2.
3.
4.
5.

Charles Ridwan Panjaitan

Rutmiyati Tabingke
Stellda marisca S
Tryman fidta lase
Mega Yulianthina

SB15002
SB15015
SB15016
SB15020
SB15022

PROGRAM STUDI S-1 KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN IMMANUEL
BANDUNG
2016
PENDAHULUAN

dokumentasi keperawatan merupakan komponen vital yang aman, etis dan efektif praktik
keperawatan, terlepas dari konteks praktek atau berbasis kertas-atau elektronik. Dokumen ini
dimaksudkan untuk menyediakan perawat terdaftar (RNS) dengan pedoman akun tabilitas
profesional dalam dokumentasi dan menggambarkan harapan untuk dokumentasi
keperawatan di semua pengaturan praktek yang bertujuan untuk membantu perawat terdaftar
untuk memenuhi mereka standar praktek yang berhubungan dengan dokumentasi
Menurut ke Standards 1, setiap perawat terdaftar diharapkan bisa membuat dokumen tertulis
atau elektronik dengan jelas, tepat waktu, akurat, komprehensif, dapat dibaca, kronologis,
dan mencerminkan relevan pengamatan. Meskipun sistem dokumentasi yang berbeda dan
teknologi dapat di gunakan diseluruh provinsi, diharapkan kualitas dukumentasi keperawatan
dalam bidang perawatan harus mengikuti dokumentasi kebijakan lembaga, satandar dan
protokol.
DEFENISI
dokumentasi keperawatan mengacu tertulis atau informasi klien yang dihasilkan secara
elektronik yang diperoleh melalui proses keperawatan (ARNNL, 2010). Dokumentasi
merupakan bagian integral dari praktek keperawatan dan perawatan pasien profesional bukan
sesuatu yang dibutuhkan jauh dari perawatan pasien
dokumentasi yang baik memiliki enam karakteristik penting yaitu: Faktual, Akurat, Lengkap,
saat ini (tepat waktu), terorganisir, sesuai dengan standar (Potter & Perry, 2010 p212).
Mengapa Harus Menggunakan Dokumen RN?
Dokumen yang lengkap dan akurat catatan kesehatan melayani berbagai tujuan untuk klien,
keluarga, perawat terdaftar dan penyedia layanan lainnya. Data dari dokumentasi
memungkinkan untuk:
1. Komunikasi dan Kontinuitas Perawatan
dokumentasi lengkap dan akurat dalam catatan kesehatan memastikan bahwa semua pihak
yang terlibat dalam perawatan klien, termasuk klien, memiliki akses ke informasi di mana

untuk merencanakan dan mengevaluasi intervensi

Sebuah tes yang baik untuk mengevaluasi apakah dokumentasi Anda memuaskan adalah
menanyakan pertanyaan berikut: "Jika RN lain harus turun tangan dan mengambil alih

tugas ini, tidak catatan memberikan informasi yang memadai untuk pengiriman mulus

aman, kompeten dan etika perawatan? "(CARNA, 2006).

Semua anggota tim perawatan kesehatan memerlukan informasi yang akurat tentang klien
untuk

memastikan

pengembangan

rencana

perawatan

yang

komprehensif

terorganisir(Perry & Potter, 2012, p209).

2. Peningkatan Kualitas / jaminan dan Manajemen Risiko
lengkap dan akurat dokumentasi keperawatan memfasilitasi inisiatif peningkatan kualitas

dan risiko analisis manajemen untuk klien, staf dan organisasi

Melalui grafik audit dan review kinerja dokumentasi digunakan untuk mengevaluasi

kualitas pelayanan dan kesesuaian perawatan

3. Menetapkan Akuntabilitas Profesional
Dokumentasi adalah metode berharga yang menunjukkan bahwa pengetahuan, penilaian
dan keterampilan telah diterapkan dalam hubungan perawat-klien sesuai dengan Standar

Praktik untuk Perawat terdaftar.

perawat terdaftar diharapkan untuk mengikuti Standar Praktik Perawat Terdaftar (2011)
dan
Kode Etik Perawat Terdaftar (2008) ketika mendokumentasikan informasi yang
berhubungan dengan status kesehatan klien, terkait situasi / kondisi, dan perawatan yang

diberikan.
Standard 2, Praktek Pengetahuan Berbasis Kompetensi dan, khususnya, Indikator 2.6,
berbicara kepada akuntabilitas profesional perawat terdaftar yang berhubungan dengan

praktik dokumentasi.
4. Alasan hukum
Dokumen dapat digunakan sebagai bukti di pengadilan hukum saat persidangan.
Dokumentasi harus memberikan catatan kronologis kejadian dalam perawatan klien dan

pemberian layanan.
Pengadilan dapat menggunakan catatan kesehatan untuk merekonstruksi peristiwa,
membangun waktu dan tanggal, menyegarkan seseorang memori dan untuk mendukung
atau menyelesaikan konflik dalam kesaksian (LFCN, 2009).

5. Pembiayaan dan Manajemen Sumber Daya

Dokumentasi dapat digunakan oleh administrator untuk mendukung pendanaan dan

pengelolaan sumber daya.

Melalui grafik audit dan review kinerja dokumentasi digunakan untuk mengidentifikasi
jenis dan jumlah dari jasa yang dibutuhkan dan disediakan serta efisiensi dan efektivitas
layanan tersebut.

pengukuran Beban Kerja dan / atau klasifikasi klien sistem, diturunkan sebagai
konsekuensi dari klien dokumentasi, digunakan oleh beberapa lembaga untuk membantu

menentukan alokasi staf dan / atau pendanaan.

6. Memperluas Ilmu Keperawatan
Catatan kesehatan berfungsi sebagai sumber berharga dan utama data untuk penelitian
keperawatan dan kesehatan yang terkait.
Siapa yang harus mendokumentasikan?
1. pengetahuan tangan pertama saja
Pengetahuan tangan pertama berarti profesionalyang melakukan perekaman adalah
individu yang sama yang disediakan perawatan. Situasi berikut ini di mana pihak ketiga
rekaman ataudokumentasi tambahan mungkin terjadi:
a. Staf tambahan
b. Perekam ditunjuk
c. Klien atau keluarga
2. Siswa
Semua siswa diharapkan untuk mendokumentasikan perawatan yang mereka berikan
diSesuai dengan lembaga dan kebijakan akademik. catatan co-penandatanganan ditulis
oleh siswa tidak dapat diterima dan mungkinmenambah tingkat akuntabilitas yang RN
tidak akan dinyatakan dikenakan (Srna, 2011).
3. Co-penandatanganan dan Countersigning Entries
Co-penandatanganan mengacu pada tanda tangan kedua atau mengkonfirmasi pada acara
menyaksikan atau kegiatan (ARNNL, 2010). Cosigning entri yang dibuat oleh penyedia
perawatan lainnya tidak standar praktek dan, ketika buruk didefinisikan, bisamengaburkan
akuntabilitas (CNO 2003, p10).

Apa yang harus di dokumentasikan RN?

1. Semua Aspek Proses Keperawatan
Untuk menentukan apa yang penting untuk mendokumentasikan, untuk setiap episode
perawatan atau pelayanan catatan kesehatan harusberisi:
a. Jelas, pernyataan singkat status klien (termasuk: fisik, psikologis, spiritual)
b. Data penilaian yang relevan (termasuk komentar klien / keluarga yang sesuai) dan
semua monitoring dan komunikasi yang sedang berlangsung
c. Perawatan / layanan yang disediakan (semua intervensi, termasuk advokasi, konseling,
konsultasi dan mengajar)
d. Evaluasi hasil, termasuk respon dan rencana untuk menindaklanjuti klien dan
perencanaan pulang.
2. Rencana Perawatan
3. Pendaftaran, Transfer, Informasi Transportasi dan Discharge

4.
5.
6.
7.

Pendidikan klien
Prilaku Mengambil risiko
Insiden Laporan
Administrasi obat
Lembaga harus memiliki kebijakan dan prosedur khusus yang berhubungan dengan
dokumentasi administrasi pengobatan.Persyaratan umum untuk jenis dokumentasi

meliputi:
a. Tanggal
b. Obat Waktu aktual yang diadministrasikan
c. Nama obat
d. Rute obat
e. Situs administrasi saat yang tepat
f. Dosis diberikan
g. Perawat signature / penunjukan
8. Pesanan dan Telepon Pesanan Verbal
Situasi diyang perintah lisan akan dianggap diterima meliputi:
a. Situasi mendesak atau darurat saat itu adalah tidak praktis untukprescriber untuk
mengganggu perawatan klien dan menulis obatmemesan
b. Saat prescriber tidak hadir dan arah adalah mendesakyang dibutuhkan oleh seorang
perawat terdaftar untuk memberikan klien yang sesuaipeduli.
9. Kolaborasi dengan Profesional lainnya Kesehatan
10. Tanggal, Waktu, Signature dan Penetapan
Syarat dokumen RN adalah, harus jelas, Concise, Rekomendasi dan Akurat
1. Objektivitas vs Subjektivitas
a. Objektivitas berarti fakta atau kondisi seperti yang dirasakan tanpa dipengaruhi oleh
perasaan, prasangka, atau interpretasi pribadi(Merriam-Webster Online, 2012).
Misalnya : menangis, pembengkakan, pendarahan atau yang dapat diukur ,misalnya :
suhu, tekanan darah dan termasuk intervensi, tindakan atau prosedur serta respon klien.
b. Subjektivitas adalah karakteristik atau kondisi realitas seperti yang dirasakan bukan apa
yang dipikikan (Merriam-Webster Online, 2012).
Contohnya : pernyataan atau umpan balik dari klien serta dari anggota keluarga atau
teman.
2. Hindari generalisasi
Hindari generalisasi dan frase samar atau ungkapan-ungkapan seperti" tidur nyenyak.
Penggunaan kata-kata seperti "muncul", "tampaknya", tidak dapat diterima bila digunakan
tanpa didukung informasi faktual. Hal itu dapat menunjukkan bahwa perawat tidak tahu
fakta-fakta dan menunjukkan ketidakpastian.
3. Hindari Bias atau samar

Jangan mendokumentasikan kesimpulan berdasarkan pertimbangan tetapi dokumentasikan

kesimpulan didukung oleh data.
4. Ejaan dan dapat di baca
Ejaan yang benar dan dokumentasi keperawatan yang jelas, menunjukkan tingkat
kompetensi dan perhatian terhadap detail. Kata yang salah eja dapat mengakibatkan salah
tafsir informasi dan bisa mengakibatkan cedera klien. Semua data dalam sistem berbasis
kertas harus ditulis terbaca menggunakan tinta hitam, atau sesuai dengan kebijakan
lembaga. Jangan gunakan pensil, gel pena, atau stabilo berwarna karena mereka tidak
permanen, bisa dihapus atau diubah dan tidak fotokopi atau scan. Juga, jangan
menggunakan kertas berwarna sebagai informasi dicatat mungkin tidak terbaca ketika
dipindai atau difotokopi.
5. Ruang Kosong
Seharusnya tidak ada ruang kosong atau putih dalam dokumen berbasis kertas karena ini
memberikan kesempatan bagi

orang lain untuk menambahkan informasi tanpa

sepengetahuan penulis asli.

Praktik yang diterima adalah untuk menarik garis tunggal sepenuhnya melalui
ruang putih, termasuk sebelum dan sesudah tanda tangan Anda.Isi semua blok atau ruang
pada lembar aliran dengan kebijakan lembaga disetujui simbol / komentar (mis tanda
centang, inisial, n / a atau tanda X).
6. Singkatan, Simbol dan Akronim
Gunakan hanya singkatan, simbol dan akronim yang ada di daftar lembaga-disetujui saat
ini atau teks referensi lembaga yang disetujui.
7. Keliru dalam penulisan/ Kesalahan dan Perubahan/ Penambahan
Ketidakakuratan dalam dokumentasi dapat mengakibatkan cedera klien.
Kesalahan harus diperbaiki sesuai dengan kebijakan lembaga.Konten yang dimaksud
harus tetap jelas terlihat atau dpt sehingga tujuan dan isi dari koreksi jelas
dipahami. Jika terjadi kesalahan dalam dokumentasi berbasis kertas, Jangan mencoret
coret, atau menghapus kesalahan tersebut, juga tidak di perkenankan menutupnya dengan
siker, jangan pernah menghapus halaman.
Ada banyak manfaat untuk dokumentasi elektronik seperti:

Waktu efisien untuk penilaian rinci

Standarisasi penilaian dan rencana perawatan dengan kemampuan untuk menyesuaikan

seperti yang diperlukan

Sejumlah besar data dapat disimpan dalam ruang kecil

Informasi dapat ditransfer secara otomatis atau "penduduk" ke area lain dari grafik

Peningkatan keamanan seperti akses yang dilindungi password untuk grafik klien.

Telenursing dokumen lain yang dipublikasikan oleh College of TerdaftarPerawat dari Nova
Scotia (THE College), telenursing berjudul Pedoman Praktik (2008), memberikan informasi
tambahan dokumentasi terkait untuk pelayanan keperawatan yang tersedia melalui sarana
elektronik (misalnya, client berbasis telepon konsultasi, telehealth).
Kebijakan instansi terkait untuk dokumentasi elektronik harus jelas menunjukkan bagaimana:

kesalahan dokumentasi yang benar

mencegah penghapusan informasi

mengidentifikasi perubahan dan pembaruan dalam catatan kesehatan

melindungi kerahasiaan informasi klien

menjaga keamanan sistem (misalnya, secara teratur mengubah password)

back-up informasi klien

dokumen dalam hal kegagalan sistem

memperoleh akses ke kelompok tertentu atau bidang informasi.

Frekuensi dan jumlah detail yang diperlukan dalam dokumentasi, umumnya, ditentukan oleh
sejumlah faktor, termasuk:

Fasilitas / kebijakan dan prosedur lembaga

kompleksitas masalah kesehatan klien

sejauh mana kondisi pasien menempatkan dia / dia beresiko

tingkat risiko yang terlibat dalam pengobatan atau komponen perawatan.

Sebagaimana dinyatakan, dokumentasi harus terjadi sesegera mungkin setelah peristiwa telah
terjadi. Memalsukan catatan dianggap kesalahan profesional
Kesimpulan
Dokumentasi mutu merupakan bagian integral dari praktek RN profesional. Hal ini

mencerminkan penerapan keperawatan pengetahuan, keterampilan dan penilaian, perspektif

klien dan komunikasi interdisipliner.
Ini pedoman akan mendukung RN untuk berkontribusi pada pengembangan kebijakan
lembaga dan mempromosikan evidenceinformed praktek, yang memungkinkan RNS untuk
memenuhi Standar Praktik Perawat Terdaftar setiap hari di perawatan klien.
Contoh Kasus:
Ms. Jones adalah seorang ibu tunggal 24 tahun, baru selesai melakukan dinas malam. Dia
datang ke IGD di pagi hari dengan keluhan sesak napas dan bibirnya tampak sianosis. Ms.
Jones sudah mengalami batuk produktif selama 2 minggu. T 38,2 0C, TD 110/76 mmHg, N
108 x/mnt, RR 32 x/mnt cepat dan dangkal dan menggunakan otot tambahan pernapasan,
SPO2 95%. Bunyi nafas terdengar ronchi di bagian lobus atas. Anda adalah perawat yang
menerima pasien dari IGD.
Bagaimana cara anda akan mendokumentasikan penilaian awal Anda?
Instruksi dokter sebagai berikut:
1. Arteri Darah Gas
2. CBC (Complate blood Count)
3. Foto thoraks
4. Salbutamol 4 puff dan Ipratropium 4 puff dengan MDI dengan rentang waktu 20
menit x 3.
Anda mulai melaksanakan instruksi dari dokter dan perawat IGD lain, Janice, menawarkan
bantuannya. Anda meninjau grafik dan pesanan dengan Janice dan memintanya untuk
mendapatkan sampel ABG saat Anda mengelola obat.
Apa yang akan Anda dokumentasikan? Apa yang Anda harapkan Janice untuk
mendokumentasikan?
Kemudian, dokter selesai melakukan pemeriksaan dan Ms. Jones didiagnosis dengan
pneumonia. Anda dan dokter berunding dan berusaha menyampaikan hasil diagnosa dan
rencana perawatan dengan Ms. Jones. Saat penyampaian masalah, Ms. Jones menjadi marah
dan menyatakan tidak mau berhenti merokok serta merasa terbebani dengan biaya
pengobatan. Ms. Jones mengatakan tidak akan membeli obat antibiotik karena Ms. Jones
akan membeli rokok untuk mengatasi stres dalam keluarga. Ms. Jones merasa marah kepada
anda dan dokter.

Bagaimana Anda akan mendokumentasikan interaksi ini dengan Ms. Jones?

Anda mendiskusikan beberapa pilihan pembayaran dengan Ms. Jones untuk membantu dia
membayar obat-obatan dan dia setuju untuk mencoba beberapa. Dokter akan melakukan
perawatan berkelanjutan di rumah Ms. Jones.
Bagaimana Anda akan mendokumentasikan interaksi dengan Ms. Jones?
Contoh pendokumentasian:
Tanggal & waktu
Nov 15/12 08.15

Catatan Fokus
Klien melaporkan ke IGD dengan C/O SOB, menyatakan "saya sedang
masuk angin dan batuk berdahak sejak 2 minggu yang lalu". Pada
auskultasi suara nafas terdengar menurun dan ronchi dilobus atas,
menggunakan otot tambahan pernapasan, pernapasan dangkal dan bibir
sianosis. TTV: T 38,20C, TD 110/76 mmHg, N 108 x/mnt, RR 32

08.20 WIB
08.25 WIB
Tanggal & waktu
Nov 15/12 08.50

x/mnt, SPO2 95%. (N.Scoatia RN)

Temuan penilaian dilaporkan Dr.Halifax. (N.Scoatia RN)
Klien didiagnosa oleh Dr.Halifax (Dx: Pneumonia). (N. scoatia RN)
Catatan Fokus
Instruksi yang diterima lab dan foto toraks telah dikerjakan. (N. scoatia

09.00 WIB

RN)
Grafik klien dan ulasan penilaian temuan dengan N. Scoatia RN.
Pesanan yang diterima untuk ABG . Prosedur penjelasan kepada klien
dan persetujuan untuk pemeriksaan yang diperoleh. Sampel dikirim ke

09.05 WIB

laboratorium (J. Dartmouth RN)

Salbutamol IV puff dan puff ipratropium IV oleh MDI dengan rentang

09.20 WIB

waktu 20 mnt x 3 (N. Scoatia RN)

Respon pasien: nafas lebih mudah. Auskultasi pernapasan ronchi
dengan menggunakan otot bantu pernapas, bibir tidak sianosis, RR 30

09.25 WIB

dangkal, N 102, SPO2 96%. ( N. scoatia RN)

Salbutamol IV puff dan Ipratropium IV Puffs oleh MDI dengan rentang

09.40 WIB

waktu 20 mnt x 3 (N. scoatia RN)

Respon pasien: merasa lebih baik. Auskultasi Ronchi di lobus atas,
menggunakan otot tambahan pernapasan, bibir tdk sianosis. TTV: RR

09.45 WIB

28 x/mnt (dangkal), N 102 x.mnt, SPO2 duduk 87% (N. scoatia RN)
Salbutamol IV puff dan puff ipratropium IV oleh MDI dengan rentang

10.00 WIB

waktu 20 mnt x 3 (N. Scoatia RN)

Hasi lab dan foto toraks di laporkan ke Dr. Halifax (N. scoatia RN)

Tanggal & waktu

Nov 15/12 1015

Catatan Fokus
Penjelasan dx dan diskusi pengobatan dengan pasien oleh Dr.
Halifax. Klien menjadi marah dan menyatakan tidak bisa
berhenti merokok dan membayar biaya pengobatan. Pasien
mengatakan saya tidak akan membeli obat karena saya harus
membeli rokok untuk mengatasi stres dalam hidup saya.
Pasien marah kepada dokter dan jperawat (N. Scoatia, RN)

Tanggal & waktu

Nov 12/15 10.20

Catatan Fokus
Dr Halifax meninggalkan ruangan. Perawat dan pasien
berdiskusi untuk sampel obat dan dana bantuan. Formulir untuk
dana bantuan diberikan kepada pasien untuk diisi. Pasien
tersenyum dan menyatakan, "terima kasih atas bantuan
Anda.sekarang saya bisa mendapatkan pengobatan. "Pilihan
untuk berhenti merokok juga dibahas dan pasien setuju dengan
informasi yang di berikan dan mengatakan bahwa " saya tidak
tahu apakah saya bisa melakukan ini semua sekaligus" (N.

10.40 WIB

Scoatia, RN)
Dr. Halifax menyadari bahwa pasien ini sudah sesuai dengan

10.45 WIB

rencana pengobatan dan dischart planing (N. Scoatia, RN)

Pasien diajar untuk mulai dari MDI yang tepat, pasien mampu
menunjukan tekhnik yang tepat. Instruksi yang diberikan
kepada pasien pada saat kembali ke IGD atau ruang rawat jalan
dilaksnakan dengan baik. Pada inspeksi udara yang masuk
baik, auskultasi terdengar rochi samar di lobus atas, bibir tidak
sianosis, TTV: T 37,8 0C, RR 24 x/mnt (dangkal), N 102 x/mnt,

11.00 WIB

TD 110/64 mmHg, SPO2 duduk 98% (N. Scoatia, RN)

Pasien melakukan perawatan berkelanjutan di rumah bersama
ibunya (N. Scoatia, RN).