Nama Peserta : dr.

Diana Mazaya Atsarina

Nama Wahana : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Topik : Kasus medis ; Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut
Tanggal (kasus) : 17 Mei 2016
Presenter : dr. Diana Mazaya A
Nama Pasien : Tn. M
No. RM : 272482
Tanggal Presentasi :
Pendamping : dr. Nur Hidayani
Tempat Presentasi : RS PKU Muhammadiyah Gombong
Obyektif Presentasi :
Keilmuan
Ketrampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik

Manajemen

Masalah

Istimewa

Neonatus Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia Bumil
Deskripsi : lansia, usia 90 th, batuk berdahak kronis disertai dengan sesak nafas
Tujuan :
menegakkan diagnosis dan menetapkan manajemen tatalaksana pasien PPOK
Bahan bahasan Tinjauan Pustaka Riset
Kasus Audit
Cara membahas Diskusi
Presentasi
E-mail
Pos
dan diskusi
Data pasien :
Nama : Tn. M
No CM : 272482
Nama RS : PKU Muhammadiyah Gombong
Telp : (0287) 471639
Data utama untuk bahan diskusi :
1. Diagnosis/ Gambaran klinis :
Pasien usia lanjut 90 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan sesak nafas
yang dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin berat saat
melakukan aktivitas. Pasien mengaku sudah lama mengalami sesak hilang timbul. Jika
sesak timbul, pasien berobat ke dokter, kadang ke mantri/ bidan. Setelah berobat sesak
hilang, tetapi sering timbul kembali. Pasien lupa obat-obatan apa saja yang biasanya
diminum untuk meredakan keluhannya. Pasien juga mengeluh batuk ringan disertai dahak
yang sudah dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Terkadang hanya merasakan berdahak tanpa
disertai batuk. Pasien tidak merasakan demam, keringat malam hari, batuk darah, nyeri
dada. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien merupakan perokok berat. Sejak masih
muda pasien sudah merokok. Sehari biasa menghabiskan 1 pack rokok. Namun pasien
mengaku setelah mulai usia tua pasien sudah mulai mengurangi kebisaan rokoknya. Pasien
mengaku tidak pernah punya penyakit asma.
2. Riwayat Pengobatan :
Riwayat pengobatan TB Paru (-)
Riwayat mondok dengan keluhan yang sama disangkal (-)
3. Riwayat kesehatan/penyakit :
Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat TB Paru (-)
4. Riwayat keluarga :

 Riwayat penyakit serupa (-)

Riwayat Hipertensi (-)
Riwayat Diabetes Melitus (-)
Riwayat Penyakit Jantung (-)
Riwayat asma (-)
Riwayat TB Paru (-)
5. Riwayat pekerjaan :
Pasien hanya beraktivitas di dalam rumah, dahulu pasien seorang petani.
PEMERIKSAAN FISIK :
KU : tampak sesak
Kesadaran : composmentis
Vital signs :
Nadi
: 88 x/menit, regular, isi dan tegangan cukup
Frekuensi napas : 30x/menit
TD
: 100/70 mmHg
Suhu
: 36.4 C per aksilla
Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/ Hidung : napas cuping hidung -/ Mulut : bibir sianosis Tenggorok : faring tidak hiperemis, tonsil T1=T1, tidak hiperemis
Leher : limfonodi tidak teraba, deviasi trakhea Thoraks :
Inspeksi
: simetris, ketinggalan gerak (-), retraksi interkostal (+), Barrel chest(-)
SIC melebar (+)
Palpasi
: P/ taktil fremitus kanan = kiri melemah
C/ ictus cordis di SIC V 2 jari medial LMCS
Perkusi
: P/ hipesonor di seluruh lapang paru
C/ batas jantung-paru dalam batas normal
Auskultasi
: P/ vesikuler +/+, ronkhi +/+, wheezing -/-, eksperium memanjang +
C/ S1-2 reguler, murmur -, gallop Abdomen
Inspeksi
: datar
Auskultasi
: bising usus (+) normal
Perkusi
: timpani diseluruh lapang abdomen
Palpasi
: supel diseluruh lapang abdomen, nyeri tekan (-)
lien dan hepar tidak teraba
Ekstremitas
Edema - - , akral dingin - - - Capillary refill 1-2 detik

PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Darah rutin
Hemoglobin
: 12.3 g/dl
Leukosit
: 6.07/ul
Hematokrit
: 34 %
Eritrosit
: 4.14x106/ul
Trombosit
: 441.000/ul

Kimia Klinik

GDS
Ureum
Creatinin
SGOT
SGPT

: 122 mg/dL
: 21 mg/dL
: 1.3 mg/dL
: 20 U/L
: 13 U/L

Sputum BTA

Sewaktu 1

: negatif

Foto Ro Thorax AP

Deskripsi :
Tampak opasitas inhomogen di supra-perihiler, bilateral
Tampak hiperinflasi &hiperlusensi kedua pulmo
Hemidiafragma dextra et sinistra licin
Sudut costrofrenicus dextra et sinistra lancip
Trakhea tampak di tengah
Tak tampak pembesaran limfonodi hilus, paratracheal, dan mediastinum
CTR < 0,5
Struktur dan trabeculasi tulang tak tampak kelainan

Kesan :
PPOK
BRONKITIS KRONIS
BESAR COR NORMAL
TERAPI
IGD
- 02 3 lpm (nasal canule)
- IVFD RL 16 tetes permenit (makrodrip)
- Inj. Ranitidin 50 mg
- Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign
Rawat Inap
- 02 3 lpm (nasal kanul)
- IVFD RL 16 tpm (makrodrip)
- Nebulizer Farbivent/12 jam
- Inj. Ranitidin 50 mg
- Inj. Ceftriaxone 3x 1 gr
- Inj. Metyl Prednisolon 2 x 62.5mg
- Ambroxol tab 3x1
- Antasyd syr 3 x II cth
- Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign
Daftar Pustaka :
1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesia.
Penatalaksanaan di Indonesia. Jakarta

2004.

PPOK:

Pedoman

Diagnosis

2. GOLD Inc. Pocket Guide to COPD Diagnosis, Management, and Prevention

http://www.goldcopd.com/Guidelineitem.asp?l1=2&l2=1&intId=989
Hasil pembelajaran :
1. Diagnosis PPOK melalui anamnesis dan pemeriksaan fisik
2. Prinsip penatalaksanaan eksaserbasi PPOK
3. Edukasi dan pencegahan eksaserbasi PPOK

dan

SUBJEKTIF :

Pasien usia lanjut 90 tahun datang diantar keluarga ke IGD dengan keluhan sesak nafas
yang dirasakan semakin memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak dirasakan semakin berat saat
melakukan aktivitas. Pasien mengaku sudah lama mengalami sesak hilang timbul. Jika
sesak timbul, pasien berobat ke dokter, kadang ke mantri/ bidan. Setelah berobat sesak
hilang, tetapi sering timbul kembali. Pasien lupa obat-obatan apa saja yang biasanya
diminum untuk meredakan keluhannya. Pasien juga mengeluh batuk ringan disertai dahak
yang sudah dirasakan sejak 3 bulan SMRS. Terkadang hanya merasakan berdahak tanpa
disertai batuk. Pasien tidak merasakan demam, keringat malam hari, batuk darah, nyeri
dada. BAK dan BAB tidak ada keluhan. Pasien merupakan perokok berat. Sejak masih
muda pasien sudah merokok. Sehari biasa menghabiskan 1 pack rokok. Namun pasien
mengaku setelah mulai usia tua pasien sudah mulai mengurangi kebisaan rokoknya. Pasien
mengaku tidak pernah punya penyakit asma.
OBJEKTIF:

Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak
napas. Frekuensi napas meningkat yaitu 30 x/menit (takipneu), nadi normal yaitu 88x/menit,
suhu tubuh normal (36.4 C). Pemeriksaan thoraks eksperium lebih diperpanjang dan
didapatkan suara rhonki bilateral saat auskultasi. Dari pemeriksaan darah rutin semua dalam
batas normal dan dari foto Ro Thorax didapatkan kesan PPOK dan bronkitis kronis.
ASSESSMENT :
Penyakit Paru Obstruksi Kronis (PPOK) merupakan penyakit kronik yang ditandai
dengan keterbatasan aliran udara di dalam saluran nafas yang tidak sepenuhnya reversible.
Gangguan yang bersifat progresif ini disebabkan karena terjadinya inflamasi kronik akibat
pajanan partikel atau gas beracun yang terjadi dalam kurun waktu yang lama dengan gejala
utama sesak nafas, batuk, dan produksi sputum.
Salah satu karakteristik PPOK adalah kencenderngannya untuk eksaserbasi. Definisi
eksaserbasi PPOK adalah kondisi perburukan yang bersifat akut dari kondisi sebelumnya yang
stabil dan dengan variasi harian normal dan mengharuskan perubahan dalam pengobatan yang
biasa diberikan pada pasien PPOK . Eksaserbasi dapat disebabkan infeksi atau faktor lainnya
seperti polusi udara, kelelahan atau timbulnya komplikasi. Kriteria PPOK eksaserbasi akut
ditandai oleh meningkatnya jumlah konsistensi sputum dan bertambahnya gejala sesak nafas.
Eksaserbasi dapat menurunkan fungsi paru dan kualitas hidup pasien, oleh sebab itu harus
ditangani dan di cegah kekambuhannya secara maksimal. Gejala eksaserbasi sering diikuti
batuk dan demam. Semakin sering terjadi eksaserbasi akut akan semakin berat kerusakan paru
dan semakin memperburuk fungsinya.
Diagnosis PPOK klinis ditegakkan melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang, yang akan diuraikan sebagai berikut :
a. Anamnesis.
Ada faktor risiko :
Usia tua
riwayat perokok berat
Gejala PPOK terutama berkaitan dengan respirasi. Keluhan respirasi ini harus
diperiksa dengan teliti karena seringkali dianggap sebagai gejala yang biasa terjadi
pada proses penuaan.

 Batuk kronik
Batuk kronik adalah batuk yang hilang timbul selama3 bulan yang tidak
hilang dengan pengobatan yang diberikan.
Berdahak kronik
Kadang kadang pasien menyatakan hanya berdahak terusmenerus tanpa
disertai batuk.
Sesak napas, terutama pada saat melakukan aktivitas
Seringkali pasien sudah mengalami adaptasi dengan sesak napas yang
bersifat progresif lambat sehingga sesak ini tidak dikeluhkan.
b. Pemeriksaan Fisik.
Pada pemeriksaan fisik seringkali tidak ditemukan kelainan yang jelas terutama
auskultasi pada PPOK ringan, karena sudah mulai terdapat hiperinflasi alveoli. Sedangkan
pada PPOK sedang dan berat seringkali terlihat perubahan cara bernapas atau perubahan
bentuk anatomi toraks.
Secara umum pada pemeriksaan fisik pada penyakit PPOK dapat ditemukan hal-hal sebagai
berikut :
Inspeksi
Bentuk dada : barrel chest (dada seperti tong), pada pasien thorax masih dalam batas
normal
Terdapat cara bernapas purse lips breathing (seperti orang meniup). Pada pasien tidak
ditemukan
Takipnea seperti pada pasien ini
Terlihat penggunaan dan hipertrofi (pembesaran) otot bantu napas. Pada pasien tidak
terlihat
Pelebaran sela iga pada pasien tidak ditemukan
Tampilan fisik pink puffer atau blue bloater. Pada pasien tidak ditemukan
Palpasi
Fremitus melemah. Pada pasien fremitus masih normal
Perkusi
Hipersonor. Pada pasien masih sonor.
Auskultasi
Suara napas vesikuler melemah atau normal
Ekspirasi memanjang.
Mengi (biasanya timbul pada eksaserbasi). Pada pasien tidak ditemukan.
Ronki kering.
Bunyi jantung jauh. Pada pasien jantung masih dalam batas normal.
c. Pemeriksaan penunjang.
Pemeriksaan penunjang yang diperlukan pada diagnosis PPOK antara lain :
Radiologi (foto toraks)
PA dan lateral berguna untuk menyingkirkan penyakit paru yang lain.
Spirometri
Laboratorium darah rutin (timbulnya polisitemia menunjukkan terjadi hipoksia
kronik)
Analisa gas darah
Terutama untuk menilai :
- gagal nafas kronik stabil

- Gagal nafas akut pada gagal nafas kronik

Mikrobiologi sputum (diperlukan untuk pemilihan antibiotik bila terjadi eksaserbasi)
pemeriksaan mikrobiologi sputum pewarnaan gram dan kultur resistensi diperlukan
untuk mengetahui pola kuman dan untuk memilih antibiotik yang tepat.
Meskipun kadang kadang hasil pemeriksaan radiologis masih normal pada
PPOK ringan tetapi pemeriksaan radiologis ini berfungsi juga untuk menyingkirkan
diagnosis banding dari keluhan pasien.1 Hasil pemeriksaan radiologis dapat berupa
kelainan :
Paru hiperinflasi atau hiperlusen
Diafragma mendatar
Corakan bronkovaskuler meningkat
Bulla
Jantung pendulum
Diagnosis PPOK (secara klinis) apabila sekurang-kurangnya pada anamnesis ditemukan
adanya riwayat pajanan faktor risiko disertai batuk kronik dan berdahak dengan sesak napas
terutama pada saat melakukan aktivitas pada seseorang yang berusia pertengahan atau yang
lebih tua.
Dari hasil pemeriksaaan fisik didapatkan pasien datang dengan kondisi tampak sesak
napas. Frekuensi napas meningkat yaitu 30 x/menit (takipneu), nadi normal yaitu 88x/menit,
suhu tubuh normal (36.4 C). Eksperium lebih diperpanjang dan didapatkan suara rhonki saat
auskultasi .
Faal paru, yang dapat dinilai melalui Volume Ekspirasi Paksa detik pertama atau Force
Expiratory Volume in one second (VEP1=FEV1), Kapasitas Vital Paru atau Force Vital
Capacity (KVP=FVC), dan rasio VEP1/KVP.1,2
Klasifikasi berdasarkan spirometri:
GOLD 1 Ringan FEV1/FVC > 80% predikted
Dengan atau gejala klinis (batuk produksi sputum), keterbatasan aliran udara ringan.
Pada derajat ini, orang tersebut mungkin tidak menyadari bahwa fungsi parunya
abnormal.
GOLD 2 Sedang 50% < FEV1 < 80% predikted
Semakin memburuknya hambatan aliran udara, disertai dengan adanya pemendekan
dalam bernafas. Dalam tingkat ini pasien biasanya mulai mencari pengobatan oleh
karena sesak nafas yang dialaminya.
GOLD 3 Berat 30% < FEV1 < 50% predikted
Ditandai dengan keterbatasan / hambatan aliran udara yang semakin memburuk.
Terjadi sesak nafas yang semakin memberat, penurunan kapasitan latihan atau
eksaserbasi yang berulang yang berdampak pada hidup pasien.
GOLD 4 Sangat berat FEV1 < 30% predikted
Keterbatasan atau hambatan aliran udara yang berat. Ditambah dengan adanya gagal
nafas kronik dan gagal jantung kanan.
Diagnosis
Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut

PLAN:
Tujuan penatalaksanaan PPOK :
1. Mencegah progresivitas penyakit
2. Mengurangi gejala
3. Meningkatkan toleransi latihan
4. Mencegah dan mengobati komplikasi
5. Mencegah dan mengobati ekserbasi ulang
6. Mencegah atau meminimalkan efek samping obat
7. Meningkatkan dan mencegah penurunan faal paru
8. Meningkatkan kualitas hidup penderita
9. Menurunkan angka kematian
Terapi farmakologis dilakukan untuk mengurangi gejala, mengurangi keparahan
eksaserbasi dan meningkatkan status kesehatan. Setiap pengobatan harus spesifik terhadap
setiap pasien, karena gejala dan keparahan dari keterbatasan aliran udara dipengaruhi oleh
banyak faktor seperti frekuensi keparahan eksaserbasi, adanya gagal nafas dan status
kesehatan secara umum. Pemberian terapi farmakologis pada PPOK untuk terapi PPOK stabil
perlu disesuaikan dengan keparahan penyakitnya
Bronkodilator adalah obat pilihan pertama untuk menangani gejala PPOK, terapi
inhalasi lebih dipilih dan bronkodilator diresepkan sebagai pencegahan/ mengurangi gejala
yang akan timbul dari PPOK. Bronkodilator inhalasi kerja lama lebih efektif dalam menangani
gejala daripada bronkodilator kerja cepat.Agonis -2 kerja singkat baik yang dipakai secara
reguler maupun saat diperlukan (as needed) dapat memperbaiki FEV1 dan gejala, walaupun
pemakaian pada PPOK tidak dianjurkan apabila dengan dosis tinggi. Agonis -2 kerja lama,
durasi kerja sekitar 12 jam atau lebih. Saat ini yang tersedia adalah formoterol dan salmeterol.
Obat ini dipakai sebagai ganti agonis -2 kerja cepat apabila pemakaiannya memerlukan dosis
tinggi atau dipakai dalam jangka waktu lama. Efek obat ini dapat memperbaiki FEV1 dan
volume paru, mengurangi sesak napas, memperbaiki kualitas hidup dan menurunkan kejadian
eksaserbasi, akan tetapi tidak dapat mempengaruhi mortaliti dan besar penurunan faal paru.
Kortikosteroid inhalasi dipilih pada pasien PPOK dengan FEV1<60%, pengobatan
reguler dengan kortikosteroid inhalasi dapat mengurangi gejala, meningkatkan fungsi paru dan
kualtias hidup dan menurunkan frekuensi eksaserbasi.
Kortikosteroid inhalasi diasosiasikan dengan peningkatan pneumonia. Penghentian
tiba-tiba terapi dengan kortikosteroid inhalasi bisa menyebabkan eksaserbasi di beberapa
pasien. Terpai monoterm jangka panjang dengan kortikosteroid inhalasi tidak
direkomendasikan untuk pengobatan eksaserbasi.
Kortikosteroid sistemik dapat meningkatkan fungsi paru FEV1 dan menurunkan resiko
kekambuhan awal, kegagalan terapi dan lama dirumah sakit. Dosis sebesar 30-40 mg
prednisolone setiap hari selama 10-14 hari direkomendasikan. Pemberian antibiotik harus
diberikan kepada pasien dengan tiga gejala jantung: peningkatan dyspnea, peningkatan
volume sputum, peningkatan purulence dari sputum, peningkatan purulence dari sputum dan
gejala kardinal lain, dan membutuhkan ventilasi mekanikal. Terapi tambahan bergantung pada
kondisi klinis dari pasien dan keseimbangan cairan dengan perhatian spesial pada pelaksanaan
diuretik, antikoagulan, pengobatan komorbiditas, dan aspek nutrisional harus diperhatikan.
Pada PPOK terjadi hipoksemia progresif dan berkepanjangan yang menyebabkan
kerusakan sel dan jaringan, pemberian terapi oksigen merupakan hal yang sangat penting
untuk mempertahankan oksigenasi seluser dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun
organ organ yang lain.
Manfaat oksigen :
- Mengurangi sesak

- Memperbaiki aktifitas
- Mengurangi hipertensi pulmonal
- Mengurangi vasokonstriksi
- Mengurangi hematokrit
- Memperbaiki fungsi neuropsikiatri
- Meningkatkan kualitas hidup
Indikasi :
- PaO2 <60 mmHg atau sat O2 <90%
- PaO2 diantara 55-59 mmHg atau sat O2>89% disertai kor pulmonal, perubahan P
pulmonal, Ht>55% da tanda-tanda gagal jantung kanan, sleep apnea, penyakit paru
lain.

Algoritme Tx PPOK eksaserbasi akut di Rumah Sakit

Nilai berat gejala (kesadaran,
RR, PF)
Analisis Gas darah
Foto toraks
Tx Oksigen
Bronkodilator
Inhalasi / nebulizer : Agonis B2 , Anti kolinergik
Intravena : metilxantin, bolus & drip
Antibiotik
Kortikosteroid sistemik
Diuretika bila ada retensi cairan

Mengancam jiwa (gagal

nafas akut )
ICU

Tidak mengancam
jiwa
Ruang
Rawat

Terapi
IGD
- 02 3 lpm (nasal canule) untuk memenuhi suplai oksigen akibat hipoksia yg dapat
ditimbulkan akibat penyempitan saluran napas
- IVFD RL 16 tetes permenit (makrodrip) untuk memenuhi kebutuhan cairan dan sarana
untuk memberikan secara intravena.
- Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign
Rawat Inap
Instruksi dokter spesialis paru
- 02 3 lpm (nasal kanul) untuk memenuhi suplai oksigen akibat hipoksia yg dapat
ditimbulkan akibat penyempitan saluran napas
- IVFD RL 16 tpm (makrodrip) untuk memenuhi kebutuhan cairan dan sarana untuk
memberikan secara intravena.
- Nebulizer Farbivent/12 jam sebagai bronkodilator/ pelega saat serangan yang bekerja
langsung di saluran napas.
- Inj. Metyl Prednisolon 2 x 62.5mg untuk meningkatkan fungsi paru FEV1 dan
menurunkan resiko kekambuhan awal, kegagalan terapi dan lama dirumah sakit
- Ambroxol tab 3x1 sebagai mukolitik untuk membantu mengencerkan dahak
- Inj. Ceftriaxone 3x 1 gr merupakan antibiotik untuk membantu mengobati infeksi paru
yang mungkin terjadi ketika PPOK eksaserbasi terjadi. Infeksi paru bisa menjadi faktor
terjadinya PPOK.
- Observasi keadaan umum, kesadaran dan vital sign
PENDIDIKAN
Edukasi di berikan dengan bahasa yang sederhana, dan mudah diterima, langsung ke
pokok permasalahan yang ditemukan pada pemeriksaan saat itu
1. Berhenti merokok
Disampaikan pertama kali saat seseorang di diagnosis PPOK
2. Penggunaan obat-obatan
o Macam obat dan jenisnya
o Cara penggunaan yang tepat
o Waktu penggunaan yang tepat
o Dosis obat yang tepat dan efek sampingnya
3. Penggunaan oksigen
o Kapan oksigen harus digunakan
o Berapa dosisnya
o Mengetahui efek samping kelebihan dosis oksigen
4. Mengenal dan mengatasi efek samping obat atau terapi oksigen
5. Penilaian dini eksaserbasi akut dan pengelolaannya
6. Mendeteksi dan menghindari pencetus eksaserbasi.
KONSULTASI
Konsultasi ditujukan kepada dokter spesialis paru (Sp P) untuk mendapatkan
pengobatan lebih lanjut, hal ini guna menghilangkan dan mengendalikan gejala PPOK, serta
mencegah eksaserbasi akut.

KASUS MEDIS
PENYAKIT PARU OBSTRUKSI KRONIS EKSASERBASI AKUT

Disusun oleh :
dr. Diana Mazaya Atsarina
Dokter Internship RS PKU Muhammadiyah Gombong

Pendamping :
Dr. Nur Hidayani

PROGRAM INTERNSHIP DOKTER INDONESIA

RUMAH SAKIT PKU MUHAMMADIYAH GOMBONG
KEBUMEN JAWA TENGAH
2016

BERITA ACARA PRESENTASI PORTOFOLIO

Pada hari telah dipresentasikan kasus portofolio oleh :

Nama

: dr. Diana Mazaya Atsarina

Judul/topik

: Penyakit Paru Obstruksi Kronis Eksaserbasi Akut

Nama Pendamping

: dr. Nur Hidayani

Nama wahana

: RS PKU Muhammadiyah Gombong

Daftar peserta yang hadir :

No.

Nama peserta presentasi

Keterangan

Tanda tangan

1.

dr. Diana Mazaya Atsarina

Presentan

2.

dr. Alaix Muna Kamala

Dokter internship

3.

dr. Agus Sholikin

Dokter internship

4.

dr. Nur Alfiani

Dokter internship

5.

dr. Qonita S. Janani

Dokter internship

Berita acara ini ditulis dan disampaikan sesuai dengan sesungguhnya.

Dokter Pendamping

dr. Nur Hidayani

Presentan

dr. Diana Mazaya Atsarina