FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS 1 (ASSASMEN PASIEN)

PASIEN STROKE ISCHEMIC DAN HAEMORRHAGIC YANG MENDAPATKAN PELAYANAN REHABI
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL MRS

NAMA

RM/REGISTER

DIAGNOSA

FORM AKL 1

FORM AKL 1

N INDIKATOR MUTU

PATKAN PELAYANAN REHABILITASI

REHAB +/-

TGL MULAI REHAB MEDIK

KET

FORM AKL 1

FORM AKL 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS 2 (LAYANAN LABORATORIUM)
WAKTU TUNGGU PELAYANAN LABORATORIUM CITO RAWAT INAP DAN IGD <120 MENIT
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL MRS

NAMA

RM/REGISTER

JAM DATANG

SELESAI

FORM AKL 2

FORM AKL 2

OR MUTU

120 MENIT

TOTAL WAKTU

KET

FORM AKL 2

FORM AKL 2

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS 3 (LAYANAN RADIOLOGI )
EVALUASI FOTO THORAX UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSA GAGAL JANTUNG
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :

NO

TGL MRS

NAMA

RM/REGISTER

FOTO THORAK
YA

FORM AKL 3

FORM AKL 3

TOR MUTU

FOTO THORAK
TIDAK

KET

FORM AKL 3

FORM AKL 3

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS 4 (PROSEDUR BEDAH)

PRESENTASE TINDAKAN SC UMUR KEHAMILAN 37-42 MINGGU BAYI POSISI NORMALTUNGGA
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL MRS

NAMA

RM/REGISTER

JUMLAH SC

FORM AKL 4

FORM AKL 4

ATOR MUTU

OSISI NORMALTUNGGAL HIDUP

TOTAL KASUS

KET

FORM AKL 4

FORM AKL 4

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS 5 (PENGGUNAAN ANTIBIOTIK DAN OBAT LAINNYA)
PEMBERIAN ASPIRIN UNTUK PASIEN AMI PADA SAAT PULANG/KRS
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL KRS

NAMA

RM/REGISTER

DIAGNOSA

FORM AKL 5

FORM AKL 5

ATOR MUTU

ASPIRIN +/-

KET

FORM AKL 5

FORM AKL 5

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUT

AREA KLINIS 6 (KESALAHAN OBAT DAN KEJADIAN NYARIS CEDERA)
KESALAHAN PENULISAN RESEP
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :

NO

NAMA

RM/REGISTER

RUANGAN

OBAT

FORM AKL 6

FORM AKL 6

UAN INDIKATOR MUTU

JENIS KESALAHAN
PARAF DR

SEDIAAN

KEKUATAN

KET
ATURAN PAKAI

FORM AKL 6

FORM AKL 6

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS 7 (PENGGUNAAN ANETHESI DAN SEDASI)

PENGKAJIAN PRE ANESTHESI UNTUK PASIEN OPERASI ELEKTIF DENGAN GENERAL ANESTES
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

NAMA

NO RM/REG

DIAGNOSA OP

FORM AKL7

FORM AKL7

TAUAN INDIKATOR MUTU

LEKTIF DENGAN GENERAL ANESTESI

TINDAKAN OP

PENGKAJIAN PRA ANEST +/-

KET

FORM AKL7

FORM AKL7

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS 8 (PENGGUNAAN DARAH DAN PRODUK PRODUK DARAH)
KEJADIAN REAKSI TRANSFUSI PADA SAAT TRANSFUSI DARAH
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

NAMA

NO RM/REG

RUANG

FORM AKL 8

TOR MUTU

REAKSI +/-

KET

FORM AKL 8

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS 9 (Ketersediaan, isi, dan penggunaan catatan tentang pasien)
KELENGKAPAN RESUME MEDIS (RM8) YANG DISETORKAN SEBELUM 24 JAM
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

NAMA

NO RM/REG

DPJP

FORM AKL 9

FORM AKL 9

INDIKATOR MUTU

tang pasien)
LUM 24 JAM

RUANG

<24 JAM +/-

KET

FORM AKL 9

FORM AKL 9

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA KLINIS 10 (Pencegahan dan pengendalian, pengawasan, serta pelaporan infeksi)
ANGKA DEKUBITUS GR II/LEBIH AKIBAT PERAWATAN DI RUMAH SAKIT
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

NAMA

NO RM/REG

DIAGNOSA

FORM AKL 10

KATOR MUTU

an, serta pelaporan infeksi)

AH SAKIT

DEKUBITUS II+/-

KET

FORM AKL 10

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL 1 (Pengadaan suplai serta obat-obatan penting bagi pasien)
JUMLAH KEKOSONGAN STOCK OBAT ESENSIAL
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

TANGGAL

JMLKOSONG

NAMA OBAT

FORM AM 1

KATOR MUTU

enting bagi pasien)

TOTAL JML

KET

FORM AM 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL 2 (Pelaporan kegiatan, seperti diatur oleh undang-undang dan peratura
KETEPATAN WAKTU PENGIRIMAN LAPORAN BULANAN RUMAH SAKIT
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

NAMA LAPORAN

JUMLAH TERKIRIM

FORM AM 2

INDIKATOR MUTU

tur oleh undang-undang dan peraturan)

RUMAH SAKIT

JML HARUS DIKIRIM

KET

FORM AM 2

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL 3 (MANAJEMEN RESIKO)
PELAKSANAAN STANDAR PENANGANAN TERTUSUK JARUM
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

NAMA

PENANGANAN TEPAT +/-

FORM AM3

INDIKATOR MUTU

KRONOLOGIS

KET

FORM AM3

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL 4 (MANAJEMEN UTILISASI)
UTILISASI PENGGUNAAN CT SCAN
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

REG/RM

CT SCAN INDIKASI

FORM AM 4

INDIKATOR MUTU

JUMLAH SELURUH CT SCAN

KET

FORM AM 4

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL 5 (Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga pasien)
KEPUASAN PELANGGAN
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

TEMPAT SURVEY

JMLH PASIEN PUAS

FORM AM 5

INDIKATOR MUTU

dan keluarga pasien)

JMLH TOTAL SURVEY

KET

FORM AM 5

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL 6 (Harapan dan kepuasan STAF)
KEPUASAN PEGAWAI
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

TEMPAT SURVEY

JMLH KARYAWAN PUAS

FORM AM 6

INDIKATOR MUTU

JMLH TOTAL SURVEY

KET

FORM AM 6

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL 7 (DEMOGRAFI DAN DIAGNOSA KLINIS PASIEN)
TREN 10 BESAR DIAGNOSA DAN DEMOGRAFI.
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

RUANG

FORM AM 7

PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

DIAGNOSA KLINIS PASIEN)

10 BESAR PENYAKIT

KET

FORM AM 7

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL 8 (KETEPATAN WAKTU PENYETORAN LAPORAN KEUANGAN )
TERGAMBARNYA DISIPLIN PENGELOLAAN KEUANGAN RUMAH SAKIT
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

TEMPAT SURVEY

JMLH LAP KEU TEPAT WAKTU

FORM AM 8

INDIKATOR MUTU

AN LAPORAN KEUANGAN )
RUMAH SAKIT

TOTAL LAPORAN

KET

FORM AM 8

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

AREA MANAJERIAL 9 (Pencegahan dan pengendalian peristiwa yang membahayakan pasie

PERALATAN UKUR MEDIS YANG TERKALIBRASI
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

TGL

TEMPAT SURVEY

JMLH ALAT TERKALIBRASI

FORM AM 9

N INDIKATOR MUTU

peristiwa yang membahayakan pasien)

TOTAL ALAT HARUS TERKALIBRASI

KET

FORM AM 9

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 1 (MENGIDENTIFIKASI PASIEN DENGAN BENAR)
PERSENTASE TERPASANGNYA GELANG PASIEN BARU RAWAT INAP DENGAN BENAR
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

NAMA

NO RM/REG

WARNA +/-

FORM IKP 1

FORM IKP 1

TAUAN INDIKATOR MUTU

ASIEN DENGAN BENAR)

AWAT INAP DENGAN BENAR

IDENTITAS +/-

TOTAL PASIEN BARU

KET

FORM IKP 1

FORM IKP 1

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 2 (MENINGKATKAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF)
PROSENTASE PELAKSANAAN READBACK YANG DITANDATANGANI 1 KALI 24 JAM
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

NAMA

NO RM/REG

READ B +/-

FORM IKP 2

FORM IKP 2

TAUAN INDIKATOR MUTU

UNIKASI YANG EFEKTIF)

TANGANI 1 KALI 24 JAM

TOTAL RB+/-

PROSENTASE

KET

FORM IKP 2

FORM IKP 2

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 3 (MENINGKATKAN KEAMANAN OBAT YANG HARUS DIWASPADA

KEPATUHAN PEMBERIAN LABEL OBAT HIGH ALERT OLEH FARMASI
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

NAMA OBAT

OBAT LABEL+/-

OBAT TERPANTAU

FORM IKP 3

FORM IKP 3

OR MUTU

HARUS DIWASPADAI)

PROSENTASE

KET

FORM IKP 3

FORM IKP 3

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 4 (MEMASTIKAN LOKASI PEMBEDAHAN DENGAN BENAR)
KEPATUHAN PELAKSANAAN SITE MARKING PASIEN YANG AKAN DILAKUKAN OPERASI
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

NAMA

NO RM/REG

SITE MARK +/-

FORM IKP 4

FORM IKP 4

TAUAN INDIKATOR MUTU

PEMBEDAHAN DENGAN BENAR)

G AKAN DILAKUKAN OPERASI

TOTAL OP

NAMA TINDAKAN

KET

FORM IKP 4

FORM IKP 4

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 5 (MENGURANGI RESIKO INFEKSI AKIBAT PERAWATAN)

PROSENTASE KEPATUHAN PETUGAS DALAM KEBERSIHAN TANGAN METODE 6 LANGKAH 5 MOM
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

NAMA PETUGAS

KEGIATAN

CUCI TANGAN BENAR

FORM IKP 5

KATOR MUTU

SI AKIBAT PERAWATAN)
AN METODE 6 LANGKAH 5 MOMENT

JUMLAH SELURUH TINDAKAN

KET

FORM IKP 5

FORMAT PEMANTAUAN INDIKATOR MUTU

INSIDEN KESELAMATAN PASIEN 6 (MENGURANGI RESIKO CEDERA PASIEN JATUH)
INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN DI RUMAH SAKIT
LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :
NO

NAMA

RM/REG

KASUS(ORANG)

FORM IKP 6

FORM IKP 6

KATOR MUTU

RA PASIEN JATUH)

HARI RAWAT

KET

FORM IKP 6

FORM IKP 6

LAPORAN INSIDEN PASIEN JATUH SELAMA PERAWATAN

LAPORAN BULAN :
RUANGAN/UNIT :

TANGGAL / JAM

TANGGAL
MRS

NO

NAMA PASIEN / UMUR

NO. RM

KLASIFIKASI PERLUKAAAN
INSIDEN PASIEN JATUH

10

dst

Verifikasi :

FORM IKP 6

FORM IKP 6

LAMA PERAWATAN

TINDAK LANJUT

PELAPORAN Insiden KPRS

(ya/tidak)

KET

FORM IKP 6

FORM IKP 6