LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. A DENGAN DIAGNOSA CEDERA KEPALA BERAT

DI RUANG IGD RSUDAM PROPINSI LAMPUNG
Nama mahasiswa
NPM
Nama pasien
Diagnosa medis
Tanggal

:
:
:
:
:

Hayatun Nufus
06320036.D
Tn. A
Intoksikasi makanan
13 Desember 2008

I. Pengkajian primer
A. Airway
Batuk (-)
Sekret (+)
Sumbatan jalan nafas (+)
Perdarahan hidung (+)
Perdarahan telinga (+)
B. Breathing
Sesak nafas (+)
Frekuensi nafas 30 x/ menit
Ronchi (+)
Wheezing (-)
C. Circulation
TD : 100/ 80 mmHg
HR : 108 x/ menit
Nadi lemah
Irama tidak teratur
CRT : 4 detik
T : 37,8 C
Akral dingin
D. Disability
GCS 7 ( E : 1, V : 2, M : 4 )
Kesadaran : Pre koma
k/u lemah
Refleks cahaya +/+
Pupil isokor
II. Tindakan keperawatan yang dilakukan
Memasang infus RL 30 tetes/ menit
Memasang gudel
Memasang ETT
Memasang oksigen 3 liter/ menit
Memasang monitor tanda-tanda vital

III. Evaluasi
S : O : - RR : 20 x/ menit
- sekret (-)
- jalan nafas lancar
- TD : 100/ 70 mmHg
- HR : 84 x/ menit
- T : 36,2 C
A : Masalah teratasi sebagian
P : - Monitor tanda-tanda vital
- Monitor tingkat kesadaran
- Monitor intake output
- Kaji turgor
IV. Diagnosa keperawatan
Dx. Keperawatan

Tujuan

Intervensi

Rasional

Bersihan jalan nafas

tidak efektif b/d
adanya akumulasi
sekret dan perdarahan
ditandai dengan :
DS : DO :
- Sesak nafas (+)
- RR : 30 x/ menit
- Sekret (+)
- Ronchi (+)
- Perdarahan (+)
- Sumbatan jalan
nafas (+)
- TD : 100/ 80
mmHg
- Nadi lemah
- frekuensi nadi 108
x/menit
- Irama tidak teratur
- Akral dingin

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan
diharapkan
bersihan jalan
nafas kembali
normal dengan
kriteria :
- sesak (-)
- RR : 20 x/menit
- Sekret (-)
- Ronchi (-)
- HR : 80 x/ mnt
- Akral hangat

- Pantau TTV,
catat adanya
perubahan TD

- Hipovolemia dapat
dimanifestasikan oleh
hipotensi dan takikardia

- Kaji bersihan
jalan nafas

- Mengetahui adanya sumbatan

jalan nafas

- Kaji frekuensi
pernafasan

- Takhipnea terjadi bila terdapat

kekurangan suplay oksigen
pada salah satu organ tubuh

- Kolaborasi
- Mencegah penutupan saluran
pemasangan
nafas oleh lidah dan
gudel dan ETT
membebaskan saluran nafas
dari sekret
- Lakukan
suction

- Menghilangkan sumbatan jalan

nafas

- Kolaborasi
pemberian
oksigen sesuai
indikasi

- Membantu mempertahankan
asupan oksigen dalam tubuh

- Kaji reflek
batuk dan
menelan

- Mencegah penumpukan sekret

Gangguan perfusi
jaringan serebral b/d
perdarahan serebral
ditandai dengan :
DS : DO :
- GCS : 7
- Kesadaran prekoma
- Pupil isokor
- Perdarahan hidung
(+)
- Perdarahan telinga
(+)
- HR : 108 x/ menit
- TD 100/ 80 mmHg
- CRT : 4 detik
- T : 37,8 C
- Akral dingin

Setelah dilakukan - Monitor status

asuhan
neurologis
keperawatan
sesering
diharapkan
mungkin
gangguan perfusi
jaringan serebral - monitor TTV
teratasi dengan
setiap jam
kriteria :
- GCS : 15
- Kesadaran CM
- Perdarahan (-)
- TD dalam batas - Pertahankan
normal
posisi kepala
- CRT 2 detik
dengan posisi
- Akral hangat
ditinggikan
15-30

- Mengetahui tingkat kesadaran

dan potensial peningkatan TIK

- Adanya pernafasan yang

Irreguler indikasi terhadap
adanya penigkatan
Metabolisme sebagai reaksi
terhadap infeksi
- Menurunkan tekanan arteri dan
meningkatkan sirkulasi
jaringan serebral

- Evaluasi pupil, - Reaksi Pupil digerakkan oleh

catat ukuran
Saraf Kranial Oculomotoris
dan reaksinya
dan untuk menentukan refleks
batang otak, pergerakan mata
membantu menentukan area
cidera dan tanda awal
Peningkatan Tekanan Intra
Kranial adalah terganggunya
Abduksi mata
- Observasi
kejang dan
lindungi
pasien dari
cedera akibat
kejang.

- Kejang terjadi akibat Iritasi

Otak, Hipoksia, dan kejang
dapat meningkatkan Tekanan
Intra Kranial.

- Berikan
oksigen sesuai
dengan
kondisi pasien

- Dapat menurunkan Hipoksia

Otak.

- Kolaborasi
pemberian
obat-obatan
yang
diindikasikan
dengan tepat
dan benar

- Membantu menurunkan
Tekanan Intra Kranial secara
biologis/ kimia seperti Diuretik
Osmotik untuk menarik air dari
sel-sel otak sehingga dapat
menurunkan Udem Otak