OLEH :
PUTU DIVA PIONITA DEWI
P07120213008
TINGKAT 4 SEMESTER VII
: Tn. MB
Umur
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Pekerjaan
: Tidak bekerja
Agama
: Hindu
Tanggal Masuk RS
: 31 Oktober 2016
Alasan Masuk
Diagnosa Medis
: PPOK
Initial Survey
A (alertness)
:+
V (verbal)
:-
P (pain)
:-
U (unrespons)
:-
4)
5)
6)
7)
KET
HASIL
SATUAN
128
5.1
mmol/l
mmol/l
NILAI RUJUKAN
135 - 155
3.5 5.5
Klorida
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Hematokrit
Leukosit
Trombosit
Eritrosit
NEU%
LIM%
MONO%
EOS%
BASO%
MCV
MCH
MCHC
RDW
MPV
KIMIA KLINIK
Glukosa
BUN
Creatinin
SGOT
SGPT
H
H
L
L
H
H
H
H
H
90
mmol/l
14.9
46.0
16.8
242.
4.94
86.5
3.49
8.74
0.010
1.22
93.1
30.2
32.4
12.0
7.00
gr/dL
%
10^3/uL
10^3/uL
10^6/uL
%
%
%
%
%
fl
pg
g/dL
%
fl
181
23
1.1
133
143
mg/dL
mg/dL
mg/dL
U/L
U/L
95 - 105
11.5 16.5
35.0 49.0
4.0 10.0
150 500
4.4 6.0
40.0 74.0
19.0 48.0
3.40 9.00
0.6 7.0
0.0 1.5
82 92
27 31
32 36
11.6 14.8
6.8 10.0
74- 106
8-18
0.60-1.10
0-50
0-50
Analisis
Faktor pencetus serangan
asma
Masalah
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas
PPOK
Inflamasi
Sputum kental di
saluran nafas
jalan napas
Faktor pencetus serangan
asma
sesaknya memberat
PPOK
Data Obyektif :
Adanya suara nafas
tambahan (wheezing),
Perubahan Anatomis
Parenkim Paru
Perbesaran Alveoli
bantu pernafasan
Penyempitan Saluran Udara
Ekspansi Paru Menurun
Suplay O2 tidak Adekuat
Hipoksia
Sesak
Diagnosa Keperawatan
nafas
Perubahan
frekuensi nafas
Perubahan
pola
nafas
Sianosis
Sputum
dalam
jumlah
yang
berlebihan
Suara
nafas
tambahan
Tidak ada batuk
Faktor yang
berhubungan :
Lingkungan :
Perokok
Perokok pasif
Terpajan asap
Obstruksi jalan nafas :
Adanya jalan nafas
buatan
Benda asing dalam
jalan nafas
Eksudat
dalam
alveoli
Hiperplasia
pada
dinding bronkus
Mukus berlebih
Penyakit
paru
obstruksi kronis
Sekresi
yang
tertahan
Spasme jalan nafas
Fisiologis :
Asma
Disfungsi
neuromuskular
Infeksi
Jalan nafas alergik
teratur
Kedalaman
pernafasan normal
Tidak ada
akumulasi sputum
Batuk
berkurang/hilang
Siapkan peralatan
Ortopnea
Ventilation
oksigenasi
Penggunaan
otot
Respirasi dalam
Monitor
aliran
bantu pernafasan
batas
normal
oksigen
Penggunaan posisi
(dewasa:
16
Monitor
respirasi
tiga titik
20x/menit)
dan status O2
Peningkatan
Irama pernafasan
Pertahankan posisi
diameter anteriorteratur
pasien
Kedalaman
posterior
Monitor
volume
pernafasan normal
Penurunan
aliran oksigen dan
Suara perkusi
kapasitas vital
jenis canul yang
dada normal
Penurunan tekanan
digunakan.
(sonor)
ekspirasi
Monitor keefektifan
Retraksi otot dada
Penurunan tekanan
terapi oksigen yang
Tidak terdapat
inspirasi
telah diberikan
orthopnea
Penurunan ventilasi
Observasi adanya
Taktil fremitus
semenit
tanda
tanda
normal antara
Pernafasan bibir
hipoventilasi
dada kiri dan dada
Pernafasan cuping
Monitor
tingkat
kanan
hidung
kecemasan pasien
Ekspansi dada
Pernafasan ekskursi
yang kemungkinan
simetris
dada
diberikan terapi O2
Tidak terdapat
Pola
nafas
akumulasi sputum
abnormal
(mis.,
Tidak terdapat
irama,
frekuensi,
penggunaan otot
kedalaman)
bantu napas
Takipnea
Faktor yang
berhubungan
Ansietas
Cedera
medulaspinalis
Deformitas dinding
dada
Deformitas tulang
Disfungsi
neuromuskular
Gangguan
muskuluskeletal
Gangguan
Neurologis
(misalnya
:
elektroenselopalogr
am(EEG) positif,
trauma
kepala,
gangguan kejang)
Hiperventilasi
Imaturitas
neurologis
Keletihan
Keletihan
otot
pernafasan
Nyeri
Obesitas
Posisi tubuh yang
menghambat
ekspansi paru
Sindrom
hipoventilasi
PELAKSANAAN
No
1
Tgl/ Jam
Senin, 31
Implementasi
1. Memposisikan
Respon
S:
Oktober
pasien
2016
memaksimalkan
Pukul 08.53
ventilasi
Wita
(semifowler)
diberikan.
2. Mengobservasi suara
O:
nafas, dan mencatat
Pasien kooperatif,
adanya
suara
adanya suara nafas
tambahan
tambahan (wheezing)
3. Memonitor respirasi
dengan adanya
dan status O2 pasien
4. Mempertahankan
pernafasan cuping
posisi pasien
Paraf
SPO2 : 86%
TD: 130/80 mmHg
S : 36 OC
Pukul 09.00
1. Mengkolaborasikan
Wita
pemberian nebulizer
2. Mengkolaborasikan
pemberian
terapi
oksigen
3. Memonitor
keefektifan
N : 114 x/menit
S:
Pasien mengatakan
nyaman dengan
pemberian oksigen serta
masih merasa sesak.
aliran
O:
Pemberian O2
oksigen
Menggunakan nasal
kanul sebanyak 4 lpm
Pemberian Nebulizer
3
Pukul 09.15
Wita
Combivent 15 menit.
1. Delegatif pemberian S:
IVFD RL + Drip Aminopiline 1 Amp. O:
20 Tpm
alergi
Pukul 09.30 1. Memonitor vital sign S:
Wita
sesudah
terapi
2. Mengevaluasi
afektivitas
bernafas.
tanda dan gejala.
O:
3. Memonitor respirasi
TD: 130/80 mmHg
pasien.
S : 36 OC
N : 110x/menit
RR: 30x/menit
Pukul 09.40
Wita
1. Delegatif pemberian S :
Ranitidin Rute IV 1 Amp.
Aminopiline
O:
Rute
IV Amp.
obat serta kooperatif
Ambroxol Rute IO 1
Tidak ada alergi
tab
6
Pukul 10.00
1. Melakukan
S:
Wita
fisioterapi dada
2. Menganjurkan
Pasien mengatakan
Pukul 11.30
Wita
yang keluar.
1. Delegatif pemberian S :
Farsix Rute IV 1 amp.
O:
Bigoxin 1x1
Obat masuk dan tidak
Letonal 100mg
Vip Albumin Rute ada riwayat alergi
IO 1 Sach
TD: 130/80 mmHg
2. Monitor Vital sign
S : 36,5 OC
dan respirasi setelah
N : 100x/menit
pemberian terapi
RR: 28x/menit
Pasien masih nampak
Pukul 11.00
gelisah.
1. Delegatif pemberian S :
IVFD NaCl 0,9 % Pasien mengatakan mau
20 tpm
Inpepsa Syrup 1cth
Gastrofer 1 vial
2. Mengobservasi
suara
nafas,
mencatat
suara tambahan
tambahan (wheezing)
3. Kolaborasi anjuran
dengan adanya
dokter untuk rawat
pernafasan cuping
inap.
hidung serta adanya
retraksi otot dada.
EVALUASI
No
Tgl/Jam
Catatan Perkembangan
Dx.
1
Senin, 31
S:
Oktober 2016
Pukul 11.00
Wita
O:
Secret yang keluar hanya sedikit, dan pasien masih
terlihat batuk, menggunakan otot bantu nafas.
A:
Tujuan tercapai sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
(Pasien dipindahkan keruang perawatan khusus)
Senin, 31
S:
Oktober 2016
Paraf
Pukul 11.00
Wita
O:
Pasien masih nampak lemas, terpasang O2 kanul,
menggunakan otot bantu nafas, dan pernafasan cuping
hidung,
TD: 130/80 mmHg
S : 36,5 OC
N : 100x/menit
RR: 28x/menit
A:
Tujuan tercapai sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
(Pasien dipindahkan keruang perawatan khusus)
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui
Clinical Instructure
Mahasiswa
NIP.
NIM.P07120213008
Mengetahui
Clinical Teacher
)
NIP.
LEMBAR PENGESAHAN
Mengetahui
Clinical Instructure
Mahasiswa
NIP.
NIM.P07120213008
Mengetahui
Clinical Teacher
)
NIP.