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FORMATO DE PERMISO

DE TRABAJO ENERGIA
PELIGROSAS

VERSION: 01
FECHA: 09/10/2016

IDENTIFICACION GENERAL
NOMBRE DE LA EMPRESA:
AREA/PROCESO:

DESCRIPCION DE LA TAREA:

EJECUTANTES:

FECHA:
HORA: INICIAL________ FINAL:_________

PROGRAMACION: INICIAL:_______
FINALIZAR:____

CONDICIONES GENERALES

HERRAMIENTAS Y EQUIPOS

EPP REQUERIDO
Casco.

Herramienta de mano

Otros.

. Guayas para cargar

Guantes.
Generador.

Equipo mvil

Escaleras.

Bombas.

Mangueras.

Extintor de fuego.

Calzado de seguridad.
Respirador/ Mascarilla.
Gafas de seguridad.
Arns de seguridad.

Circuito interruptor/ tierra.

Otros

Gra/ Malacate/ Winche.


Especial/ herramienta inusual.

Careta solar/ Esmerilar.


Proteccin auditiva.
Ropa protectora.

Herrta. Elctrica/ Extensiones elctricas.

SI

NO

N/A

FORMATO DE PERMISO
DE TRABAJO ENERGIA
PELIGROSAS

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VERSION: 01
FECHA: 09/10/2016

Se ha notificado al personal sobre los peligros y riesgos a


los que estn expuestos?
Se ha revisado con antelacin el espacio donde se
realizara la tarea.

Se ha revisado los equipos y herramientas, se encuentras


en buen estado y no son hechizas.
Es necesario sealizar las reas o zona de trabajo.
Se ha notificado a las partes interesada de la realizacin
del trabajo.
Se necesita personal capacitado con respuestas ante
emergencia.
Se requiere la presencia permanente de una persona se
seguridad.
Consume algn tipo de medicamento o licor antes de
realizar la labor.
FIRMAS
QUIEN DESCONECTO EL
EQUIPOS:
RESPONSABLE DEL
MANTENIMIENTO O DE LA
PARADA:
TRABAJADORES:

SI
Se concluy el trabajo?
Se dej el rea en orden y aseo.
Se notific la terminacin del trabajo.

NO

___________________________
FIRMA DEL RESONSABLE DE
LA EJECUCION DEL TRABAJO

FORMATO DE PERMISO
DE TRABAJO ENERGIA
PELIGROSAS

VERSION: 01
FECHA: 09/10/2016

_________________________
FIRMA DEL RESPONSABLE
DE LA EMISION DEL
PERMISO DE TRABAJO

________________________________
FIRMAS DE LOS EJECUTORES DEL
TRABAJO

_____________________________________.
_____________________________________.
FIRMA DEL RESPONSABLE DE LA EJECUCUION
DE LA EMISION DEL
DEL TRABAJO
DE TRABAJO

FIRMA DEL RESPONSABLE


PERMISO

FORMATO DE PERMISO
DE TRABAJO ENERGIA
PELIGROSAS

LISTA DE CHEQUEO
1.

3.

Se requiere el programa que todas las fuentes de energa


peligrosa estn aislada, bloqueada o etiquetadas?
Existen procedimientos para apagar, aislar, bloquear y
asegurar la energa?
Se realizan inspecciones ante de comenzar la actividad?

4.

Se ha des energizado los equipos para trabajar con energas.

5.

Se ha instalado puesta a tierra en el lugar de trabajo.

6.

Presencia de extintores en el lugar de trabajo.

7.

Se ha verificado las vlvulas de presin.

8.

Hay dispositivos mecnicos que previenen fsicamente la


transferencia o paso de energa.
Se ha seleccionado todas las herramientas necesarias para la
elaboracin de la actividad.
Se ha verificado si hay presencia de gases y vapores en el
lugar de trabajo.
Todo el personal de trabajo cuenta con sus elementos de
proteccin personal.
Se ha verificado que todo el personal de trabajo cuentas con
su candado de Seguridad.

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