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Electrofisiologa II

BERA
Ahora vamos a hablar del siguiente potencial que corresponde al BERA
que es el ms masivo, por lo tanto me interesa que ustedes lo entiendan
harto.
Tenemos entonces los potenciales de latencia temprana, los de latencia
media y los de latencia tarda.
Cclea
Latencia Temprana

5 ms
TC

Latencia Media
Latencia Tarda

Corteza

P
10er
ms
if
50 ms
r
400 C
ms

e
n
Los potenciales de latencia temprana que corresponden a los
potenciales de la cclea que se evalan a travs de la Electococleografa
y los potenciales que se dan desde el nervio hasta el tronco cerebral que
corresponde al BERA.
La latencia, es decir, el tiempo en el cual podemos encontrarlo
posteriores al estmulo, se encuentran estimados en: Electrococleografa
durante los primeros 5 ms, el BERA, es decir, la evaluacin del tronco
cerebral para los primero 10 ms y luego continuamos siguiendo la
latencia del estmulo, encontramos el de latencia media a los 50 ms y
los de latencia tarda en los 400 ms y estamos hablando de actividad en
la corteza.
Hay una diferenciacin tambin entre estos potenciales entre perifrico
y central y los perifricos seran el de latencia temprana y los de latencia
media y los centrales en la corteza.
Veamos sobre la nomenclatura:
-

ABR (auditory brainstem responses o respuestas auditivas de


tronco cerebral)
BERA
(Brainstem
electric
responses
audiometry
o
audiometra por respuestas elctricas de tronco cerebral)

BERA
(Brainstem
evoked
responses
auditives
o
Respuestas auditivas evocadas de tronco cerebral)
- PEAT (Potenciales evocados auditivos de tronco cerebral)
La verdad es que cuando ustedes lean sobre potenciales evocados a
nivel de tronco, se van a encontrar con varias nomenclaturas, el ms
frecuente es el ABR, es bastante frecuente que lo encuentren en libros;
otra es BERA que la verdad es que se ocupa harto ac en Chile que es la
sigla en espaol, pero tenemos 2 significados para BERA uno correcto y
uno incorrecto. El incorrecto es audiometra por respuestas elctricas
de tronco cerebral Cul es el error? El error es considerarlo una
audiometra, no es similar o comparable a una audiometra, es cierto
que el objetivo final ser poder estimar un umbral auditivo y tratar de
relacionarlo con el umbral audiomtrico, pero no es el reemplazo de la
audiometra, este es un error que todava muchos profesionales de la
salud tienen con los potenciales evocados de tronco cerebral y que lo
mandan como audiometra por potenciales evocados, error. Por lo tanto
este error ustedes no lo pueden cometer. La definicin correcta de BERA
para nosotros y en general es respuestas auditivas evocadas de
tronco cerebral y cuando yo hablo de respuestas me refiero a
respuestas electrofisiolgicas. Estas respuestas electrofisiolgicas
producidas por estmulos sonoros, nos van a servir para estimar un
umbral de respuesta y ese umbral de respuesta, nos va a servir para
estimar un posible umbral auditivo. Luego tenemos la sigla en espaol
que es PEAT y es potenciales evocados auditivos de tronco cerebral.
Hay una u otra sigla ms no tan frecuente que tambin pueden
encontrar en relacin a los mismo parmetros.

Potenciales de accin
originados en las neuronas de 1
orden del nervio auditivo y
de las estructuras auditivas del
tronco cerebral
en respuesta a un estmulo
sonoro.

Entonces, la definicin de BERA (me parece que ustedes van a entender


si yo les digo BERA, PEAT o ABR, son sinnimos) es potenciales de
accin originados en las neuronas de 1 orden del nervio auditivo y de
las estructuras auditivas del tronco cerebral en respuesta a un estmulo
sonoro; y nosotros podemos correlacionar cada una de las ondas que se
esperan tener, que son 7, y que generalmente las ms importantes son
5, con una estructura determinada de la va auditiva, pero aun no hay
mucho consenso, en que algunos autores y la mayora dicen que la onda
I corresponde al nervio auditivo en su posicin distal y la onda II al
nervio auditivo en su posicin proximal, y otros dicen que en realidad
slo la onda I corresponde al nervio auditivo, a todo el nervio auditivo, y
que la onda II corresponde a los ncleos cocleares, la onda III al ncleo
olivar superior, la onda IV al lemnisco lateral y la onda V al colculo
inferior y la onda VI, VII no saben todava que es ; entonces hay que
tener las dos versiones y las dos son igual de vlidas, porque todava
ninguna ha sido capaz de demostrar cual de las dos tiene ms razn, por
lo tanto ustedes en los libros se van a encontrar con las dos
posibilidades: que la onda I y II corresponden al nervio y eso nos va a
llevar a que la onda V pase al colculo inferior o la otra posibilidad en
que la onda I va a ser una porcin y la onda II va a ser otra porcin del
nervio y que la onda V va a ser el lemnisco lateral. Ahora en la prctica,
esto todava no tiene mayor trascendencia, porque uno lo ubica en un
cierto nivel de error, estos sectores, tiene que ser exactos, y hasta el

momento no ha afectado esta falta de consenso en la interpretacin de


los resultados, porque se ha utilizado ms que nada para hacer una
evaluacin auditiva del paciente.

Otra cosa importante en esta diapositiva es la latencia. Cuando yo digo


que la onda I tiene una latencia normal de 1.5, estoy diciendo que
posterior al estmulo, apret el botn, envo el estmulo al paciente y veo
pasar 1.5 ms, yo espero que esa onda que se ve ah sea la onda I y eso
me sirve porque cuando tenga que interpretar un grfico, nadie me va a
decir esta es la onda I yo tengo que interpretarlo, yo tengo que marcar
que es una onda I. Esto es una estimacin, estos rangos de normalidad
obviamente se lograron, tomando una cantidad normal de pacientes y
hacindoles muchos potenciales, ej. un paciente tiene la latencia de la
onda I en este valor y la onda V en este valor, se hace una desviacin
estndar y esto est dado en el fondo por cada pas, por cada zona, por
cada potencial usado, una calibracin biolgica.
El rango de normalidad de la onda I es 1.5-1.7, por lo tanto vamos a ver
que si la onda I aparece mayor a 1.7 tendr un significado en trminos
de hipoacusia. Y lo otro importante, fjense que dice latencia a 80 dB, si
yo tomo la latencia de un estmulo a 80 dB y otro a 20 dB, las latencias
no van a ser las mismas, por lo tanto hubo que ponerse de acuerdo, y
decir bueno, si vamos a hablar de latencias y queremos clasificarlas, a
qu intensidad vamos a considerar las respuestas para decir cul es lo
normal?, entonces se consider el de 80 y 100 como latencia ms

ptima para hablar de cmo clasificar y cmo valorar el trazado; por lo


tanto tambin van a encontrar en la literatura, en estudios, en que se va
a hablar de la latencia a 80 dB y en otros a 100 y en base a esa
intensidad van a decir las ondas son as son as. (preguntan que
decibeles son, si HL, SL) Aqu se hace una equiparacin, el estmulo que
se usa ac es un click, por lo tanto las caractersticas de los decibeles o
las variaciones de intensidad son distintas que en un tono puro, por lo
tanto si en el audimetro ocupan dB SL ac ocupamos los dB pick que es
como el equivalente, es decir, lo que sale de la fuente; y el dB HL del
audimetro ac se llama dB NHL y eso nicamente est en relacin a las
caractersticas del estmulo que yo envo, para estmulos de corta
duracin como un click se ocupan los pick equivalente y en SL pick y
para audiometras HL, SL lo que conocen.
Ahora en este caso son 80 dB NHL y en dB SL pick probablemente sean
100.

Entonces esta es una idea muy prehistrica, caverncola para que


ustedes entiendan primero la definicin global y despus vamos a ir
detallando esta idea.

De qu se trata el BERA? El BERA se trata de que hay microvoltajes


que son evocados, producidos por un estmulo sonoro y esos
microvoltajes afloran hacia la piel y esto es captado por electrodos de
superficie y luego esta informacin es captada como ondas y es extrada
de una cantidad X de actividad elctrica, de microvoltajes; es extrada
de un ruido de fondo lleno de actividad elctrica que corresponde en
este caso al crneo, que es informacin, actividad por ejemplo de los
msculos, actividad propia de los fluidos, en el fondo todos nuestros
segmentos tienen actividad elctrica, desde la clula, potencial de
membrana, y luego adems yo por ejemplo estoy en una posicin
acostado y tengo el cuello as, estos msculos van a estar generando
tambin un tono y eso tambin es actividad elctrica, todo eso genera
un ruido de fondo; y cuando yo tiro el estmulo y ese estmulo produce
una respuesta, un potencial de accin en el nervio auditivo, yo necesito
tomar esa respuesta, slo del nervio auditivo y un mar de respuestas
elegirlas de todo el crneo y filtrarlas y poder presentarlas de manera
legible; voy e interpreto en el grfico y se presenta en el computador.
Esto es como la idea bien general, ahora vamos a ver en detalle, bueno
una cosa importante es que el ruido de fondo siempre va a ser mucho
mayor que el potencial que me interesa evaluar y el valor del ruido de
fondo es ms menos 10 uV y el potencial evocado auditivo es de 0.01 a
1 uV, por lo tanto tengo que amplificar la seal.
Entonces las preguntas que nos vamos a hacer es cmo se obtienen? Y
para eso tenemos que conocer cules son los parmetros de
estimulacin, es decir, como yo provoco esto, cules son los parmetros
de registro que es como yo capto esto y luego tenemos que analizar
tambin algo que no tenga que ver con el procedimiento mismo sino con
el sujeto que yo estoy evaluando: parmetros debidos al sujeto.

Parmetros de estimulacin
Vamos a hablar del: -Equipamiento
-Tipo de estmulo que vamos a ocupar
-Procedimiento de estimulacin
- Intensidad del estmulo
-Ritmo de presentacin del estmulo

Respecto al equipamiento, hay un equipo tpico es el Audera de GSI que


fue dado masivamente para los hospitales pblicos, es bueno pero no
tan bueno como el.pero sirve.

Equi
pami
ento
:

F
o
n
Ahora, lo que ustedes observan ah que es, primero los fonos de
o derecho que pueden ser una gomita en el caso de
insercin izquierdo,
un nio o una esponjita
moldeable que se coloca en el CAE y que
s
obviamente es mucho mejor que los fonos antiguos. Adems tenemos
los electrodos quedaqu no se ven, pero que van conectados a este
aparato enchufado
ah y que es el preamplificador o amplificador
e
diferencial; adems tenemos el equipo propiamente tal que es ste,
solamente la partei blanca que est ac, donde se conectan los fonos o
vibrador seo y este computador o mejor dicho este equipo que est
n
aqu, adems tiene un amplificador interno, vamos a ver cul es la
funcin de cada uno
s y dentro de este equipo adems viene un filtro;
todo esto va conectado a un laptop donde podemos ver un software y
e
as analizar las ondas.
r
La estructura o el esquema que nosotros tenemos que tener es el
c
siguiente:
i
Tenemos los electrodos que son estos tres como palitos de fsforo que
un extremo, otro (-) en el otro extremo y al medio
se ven, uno (+) en
tierra que es para generar un campo electromagntico, luego en forma
n
de tringulo tenemos el preamplificador, el filtro y luego dice
computador pero .es el equipo, un amplificador interno que es otro
2.
E
l
e
1.

tr
o
d
tringulo.
Esa
es
la
o
estructura general de un
equipo
de
potenciales
s
evocados.
.
3.
P
Hablemos
del
preamplificador
o
r
amplificador diferencial:
e
a
m
p

Preamplificador
(amplificador diferencial)
li
1.
fi Recibe las dbiles seales de
c actividad biolgica captadas por los
a electrodos y las amplifica a voltajes
d ms altos.
2.
o Suprime las seales que interfieren
r. (50-60 Hz)
Esto gracias a sus caractersticas de:
4.
E
a)
q alta impedancia de entrada
Lo que
b)
bajo
ruido
interno
hace es que capta, es la primera
u
parte de esta
de rechazo
pasos, quede
capta
las comn
seales elctricas
c) secuenciaalto
modo
(CMRR del
i
potencial de accin, son seales muy pequeas, porque acurdense que
, common
mode rejection ratio)
el ruido de fondo es
uV y la seal que quiero captar es de 0.01 uV;
pde 10
toma esa dbil seal y la empieza a amplificar, la lleva a un voltaje un
o que pueda competir un poco con el ruido; por lo
poco ms alto, para
tanto lo que yo voyd
a hacer en el fondo es mejorar la razn seal-ruido y
tiene otra funcin tambin que es suprimir aquellas seales que estn a
la altura de 50-60 e
Hz que provienen de los cables de energa como por
ejemplo el enchufe; esto entonces pasara a ser como la primera parte
p
del filtraje y amplificacin.
o
t
e

n
c
i
Y se dice que estea
preamplificador tiene 3 caractersticas que le dan su
funcin: una de ellas
l es que tiene una alta impedancia de entrada, es
decir, favorece la captacin, a travs de los electrodos, de la seal que
e una alta impedancia para cualquier seal que no
me interesa y presenta
cumpla con esas caractersticas.
Adems tiene bajo ruido interno, por lo
s
tanto no le suma, al ser un aparato elctrico tambin, no le suma ms
ruido elctrico a laeya pobre seal que ya ha captado. Y tiene un alto
rechazo de modo comn, que consiste en que si el equipo percibe por la
v
entrada (+) y por la entrada (-) entran dos seales, en la misma fase y
con la misma amplitud,
o las anula y esto va haciendo que el ruido,
cualquier seal que sea por ejemplo un artefacto elctrico que siempre
c
tiene las mismas caractersticas, si uno lo ve por ejemplo en un trazado,
se ve siempre como
auna onda igual, no cambia, aunque uno le cambie la
intensidad, siempre es la misma onda y uno siempre la ve interfiriendo a
d trazado, por lo tanto, si entra esa onda, este
la misma altura del
preamplificador lo o
que va a hacer es eliminar ese tipo de ondas.
Y el efecto del preamplificador, respecto al rechazo de modo comn,
s
est ac:
a
u
d
it
i
v
o
s
(
e
Por ejemplo si en la entrada positiva entra una onda idntica a la de la
j.
entrada negativa entonces
se anula, en este caso se anula justo este
dispositivo y queda depurada la seal y eso lo va haciendo infinitas
A
veces, es algo continuo, no es que lo haga una sola vez, lo hace
mientras est percibiendo,
tratando de captar toda la energa elctrica
u
del potencial de accin, es la nica forma de ir depurando, limpiando
d
este trazado.
e
r
a

e
G
S
Luego tenemos el filtro:
I,
Filtro: limpia las seales recibidas por el preamplificador.
E
- Las seales objetivo
estn inmersas en ruido de fondo por lo que
se hace necesario
c filtrarlas.
- Esto se logra mejorando la razn seal/ruido.
li 100 3000 Hz.
- Filtro pasa banda:
p
s
e
d
e
I
n
t
El filtro obviamente va a limpiar estas seales que ya capt el
e a tratar de seleccionar del ruido de fondo aun ms
preamplificador y va
estas seales, por ejemplo, los filtros lo que hacen es cortar por ejemplo
r
las frecuencias que a mi me interesa captar, por ejemplo, yo coloco un
a y yo le digo al equipo quiero que usted me capte
filtro de 0 a 2000 Hz
todas aquellas frecuencias, ondas que tengan una frecuencia entre 0 y
c
1000 Hz, qu va a pasar?, que aquellas frecuencias que tenga que ver
con la corriente o
elctrica que estn entre 50 y 60, tienen ms
posibilidades de entrar a mi trazado, porque por ms que uno trate que
u
sea efectivo el preamplificador
con su filtraje, tambin pueden pasar,
entonces ac yo s
vuelvo a poner una traba a este tipo de actividad
elctrica que pueden ensuciar mi trazado; entonces yo manejo los filtros
ti un filtro de 100 a 1000 cpteme solamente estas
y yo digo no, yo quiero
entradas y as de c
todo este ruido de fondo lleno de ondas de todas las
frecuencias y de todas las amplitudes, yo limito mi ventana de captacin
y voy a irme a la s
segura y voy a decir quiero que me d solamente
estas ondas, que me capte estas ondas que yo s que tienen ms
,
relacin con el estmulo, con la respuesta del nervio auditivo, entonces
es una 2 etapa dee
filtraje, y esto obviamente se hace con un filtro pasa
banda y obviamente la funcin final es mejorar la razn seal/ruido,
t
mejorar la seal del ruido de fondo.
c
.)
5.
A

m
p
li
fi
Y adems, vamoscya dentro del equipo, tenemos un amplificador
interno:
a
- Recibe y amplifica las seales depuradas por el filtro.
d
o
r
i
n
t
e
r
n
Este amplificador interno va a tomar estas seales que ya estn
o
archilimpias, muy muy muy depuradas y las vamos a amplificar aun ms
y luego de eso vamos
. a poder ver en nuestra pantalla ondas, y esas
ondas vamos a tener que confiar que son las ondas en respuesta al
estmulo6.
auditivo, que
Fi son los potenciales evocados auditivos.
Ahora eso obviamente, no significa que todas las ondas que nosotros
lt
veamos van a ser sper archi perfectas y ah est nuestro potencial,
tambin puede ser
r que si no est muy bien aislado el equipo en
trminos elctricos, puede a pesar de todas estas etapas, igual haber
o va a ser un poco feo, y para eso nosotros
ruido, y nuestro trazado
adems tenemos .
que tener un conocimiento de cuales deben ser las
condiciones elctricas del equipo, como tiene que estar bien el enchufe,
por ejemplo si hay una antena de celular cerca, tambin el campo
electromagntico nos afecta etc
Esto es un poco ms de lo mismo:
-

Las seales elctricas captadas por los electrodos se caracterizan


por ser una mezcla entre las seales objetivo (PEA) y el ruido de
fondo.
Las seales objetivo son ms pequeas que el ruido de fondo
pero son constantes en forma y amplitud.

El ruido de fondo es mayor en amplitud que las seales objetivo


pero su forma y amplitud son irregulares. El ruido es azaroso.

Una tcnica muy importante en la cual se basan los potenciales


evocados es la promediacin, hay una cosa importante que quiero que
consideren: cuando yo les hablo de potenciales evocados auditivos,
tambin se involucran los potenciales de media y larga latencia, cuando
yo les hablo de potenciales de tronco me estoy limitando a lo central;
pero estas tcnicas tambin sirven porque son la base para la obtencin
de los de media y larga latencia que los vamos a ver la clase que viene.
Entonces, me interesa que pongan atencin en esto, porque la verdad
encuentro que la idea es sencilla pero si no lo entienden a la primera se
van a confundir.
La promediacin es la tcnica que nos permite, despus de todas las
etapas de filtraje y amplificacin de la seal, poder obtener un trazado
final, es la etapa final de este proceso y es la ms importante, porque la
promediacin consiste en que yo tomo estas seales que vienen del
filtro, el preamplificador y el amplificador interno y trato de mejorar la
razn seal/ruido pero a travs de una tcnica matemtica, en que yo
voy sumando las respuestas que cumplen con los requisitos a,b y c que
yo impuse en el equipo para que confe en estas caractersticas a,b
c=potenciales evocados auditivos, no ruido; entonces comienza a tomar
todas estas respuestas y las empieza a promediar, eso me va generando
un trazado mucho ms ntido, ahora cmo hace esto?, el equipo lo que
hace es que se sincroniza con el estmulo y dice ya, el estmulo es.y
yo despus del estmulo voy a hacer un muestreo de las respuestas,
dentro de una ventana por ejemplo de los primeros 10 ms posteriores al

estmulo. Entonces estimulo y hago un muestreo, y ese muestreo me


dice ya, los electrodos pasaron esto, esto y esto, ya fueron limpiados,
filtrados y amplificados y de esas respuestas que yo obtuve, yo esto que
cumple con los requisitos a,b y c, las voy a guardar ac, esto se borra;
vuelvo a hacer otro muestreo y voy sumando, y todo lo que cumple con
los requisitos a,b y c, lo vamos guardando en la memoria; y cuando lleve
yo un promedio, una promediacin de 2000 barridos aproximadamente o
2000 sweep, entonces ah yo tomo esto y digo ya, esto es lo que yo
tengo, que est archirecontra amplificado, filtrado, depurado y
promediado y eso va a hacer el potencial evocado auditivo finalmente.
Eso es lo que est ac se realizan N barridos y se promedian,
obviamente a menor cantidad de barridos, menor posibilidad de tener
una onda ms bonita, porque va a haber menos promediacin me voy a
quedar con lo primero que encontr, si yo doy ms barridos entonces
tengo mayor cantidad de informacin para promediar y poder un
trazado ms definitivo.

Entonces, vamos viendo, a la derecha se ven los nmeros de barrido,


abajo la ventana de evaluacin
que est en ms, en este caso la
ventana de evaluacin fue hasta
10 ms posteriores al estmulo,
es decir, despus de cada click
que yo envi, se hizo un barrido,
click, barrido, click, barrido
hasta 10 ms. En el primer caso
se hicieron solamente 250
barridos, fjense la amplitud de
esas
ondas,
pero
fjense
tambin en la cantidad de ondas
chicas que hay entremedio, o
sea poco depuradas, poco
limpias, sale mucha actividad. Si
yo voy aumentando por ejemplo
a 2000 barridos, yo tengo ondas
mucho ms definidas, por lo
tanto por ejemplo aqu yo ya puedo decir que esta onda de ac es la
onda V y que esa es la onda III, pero arriba fjense cuantos picks tengo a
esta altura, tengo como 3 posibles picks que podran ser la onda V;
entonces a medida que yo aumento, voy limpiando estas ondas que
estn archi limpiadas, amplificadas y me voy asegurando que esa
respuesta a esas altura o una gran respuesta sea asociada a esa onda.
(Preguntan hay un estndar de nmeros de barridos necesarios?) La
cantidad de barridos generalmente es 2000, 2024, ahora si es una
prueba quieres hacer 4000 barridos tambin lo puedes hacer, ahora se
considera como estndar los 2000, 8000? imposible. Ahora depende
tambin la cantidad de barridos del procedimiento que quieras hacer,
por ejemplo, para potenciales de latencia media 4000?, BERA 2000.
Ahora tambin ustedes van a ver en el paso prctico, que si yo ya tengo
una onda, un trazado con sus ondas bien definidas y por ms que siga
haciendo los barridos no cambia mucho la forma, yo puedo para los
barridos y decir ok, hasta ah lleg la onda, no hago ms barridos, ya
tengo entonces este trazado. Yo evalo por intensidades, o sea despus
de cada intensidad y voy a ve si tengo respuesta o si no tengo
respuesta, por lo tanto, van a ser 2000 barridos por cada intensidad que
yo evalo.

Importancia de la Impedanciometra Complementar


resultados electrofisiolgicos.

Esto es importante, el impedancimetro no es parte


del equipamiento de los potenciales evocados, pero es fundamental
como examen complementario porque si yo tengo un nio que tiene una
onda y le tomo el potencial evocado y me da una respuesta terrible, una
persona con poca experiencia podra decir que tiene una HA, una HA
profunda, y le tomo la impedanciometra y me doy cuenta que tiene
curva B, y lamentablemente a pesar de que hay aspectos,
caractersticas del trazado que me dicen que tipo de HA puede ser, hay
nios que salen de la norma y simplemente tiene trazados horribles, que
no son interpretables y a veces son solamente HA conductivas severas,
entonces es necesario siempre complementar con la impedanciometra.

Qu tipo de estmulo
vamos a ocupar?, vamos a
ocupar un estmulo CLICK,
porque es rpido y porque
estimula frecuencialmente
toda la cclea o gran
parte
de
ella,
tanto
frecuencias agudas como
graves, y al ser esto, al
estimular todo el rango
frecuencial de la cclea,
las respuestas, es decir,
los potenciales de accin
van a provenir de todos
los sectores de la cclea y
cuando yo quiera captar la
actividad elctrica de ese nervio auditivo voy a tener una muy buena
sincrona, o sea van a estar todas las fibras siendo estimuladas a lo largo
de toda la cclea, por eso ocupo un CLICK y no un tono puro, porque el
tono puro estimula una sola frecuencia.
Bueno esto que est abajo, es la forma del CLICK, tambin se le llama
chasquido y hay otro estmulo que se puede utilizar, pero se usa poco
porque no supera la utilidad del CLICK.

Entonces cual va a ser el procedimiento de estimulacin:


Otoscopa.
Impedanciometra.
Limpieza de la piel.
Paciente tranquilo, dormido.
Lo primero, primero otoscopa, porque puede pasar, que van a decir,
este niito no tiene nada, ninguna repuesta y puede tener un tapn de
cerumen obstructivo, as que otoscopa de todas maneras.
Impedanciometra tambin, para saber a que atenerme, la
impedanciometra me va a ayudar porque si yo tengo por ejemplo un
paciente que tiene curva B y hago un BERA ya s ms o menos que
respuestas puedo encontrar, o sea es como adelantarse un poco a las
respuestas y obviamente dentro de la impedanciometra puedo tomarle
reflejos, si yo veo por ejemplo que los reflejos estn presentes en los
graves y ausentes en los agudos, es muy probable que no tenga
respuestas en el BERA, por lo que les deca ayer, que el estmulo CLICK
estimula toda la cclea pero responden los agudos, entonces no puedo
dejar de tomar unos reflejos acsticos y poder ya hacerme una idea de
que podra obtener o no una respuesta en el BERA. Limpieza de la piel
para disminuir la impedancia, tenemos que disminuir la impedancia para
que la tarea de los electrodos sea ms expedita porque si yo tengo una
piel con crema o muy transpirada, eso acta como una barrera y va a
hacer que los electrodos capten la mitad de lo que deberan captar; por
eso es importante usar una crema exfoliante que se compra o viene con
la compra del equipo y esa crema exfoliante con alcohol, uno va
limpiando el sector donde quiere colocar el electrodo y eso va a hacer
que salga esa capita de clulas que puede estar con grasita, y poder
tener lo ms reducido posible la barrera entre la piel y el electrodo. Y la
otra condicin es que el paciente debe estar tranquilo, en el caso de un
adulto y si es un nio debe estar dormido, porque si est despierto
aumenta el ruido de fondo y sera imposible tomar un buen trazado. Ya
el ruido de fondo es grande, en relacin a la seal que se intenta captar,
imagnense con una persona despierta, ah tendramos toda la
informacin de la vista, el pelo?, todo ( alguien pregunta si se le induce
el sueo al nio o se le dice que duerma), nosotros en el hospital con los
nios les dbamos sedantes, era muy amargo, por razones de seguridad
dejamos de usar sedantes, por alergias que podran producir un paro y
no tenemos equipo de paro adems, as que no ms sedantes para los

nios y ahora la mam lo tiene que levantar muy muy temprano, con
privacin de sueo y llegan a dormir al box, se le dan indicaciones a la
mam. En el caso de los adultos es fcil, porque al adulto se le dice
mire, va a venir a dormir y llegan y se quedan dormidos, pero el nio
no quiere absolutamente nada con uno y menos en una camilla,
entonces hay que traerlo con hambre y con sueo, entonces lo levantan
a las 5 de la maana y el examen es a las 3 de la tarde. No es un
examen fcil de tomar, es largo.

Respecto al procedimiento de estimulacin, los fonos que se usan son de


insercin, y los electrodos que se ocupan, ustedes se han dado cuenta,
que hay uno (+) uno (-) y un tierra, ahora en trminos electrofisilogicos,
el (+) nosotros no le decimos positivo, en estricto rigor, tenemos que
decirle no inversor y se posiciona en el vertex, es decir, en la raz del
pelo, el (-) mejor conocido como inversor, tambin se le llama de
referencia va en la mastoides del odo que yo quiero evaluar, y la tierra
o neutro va en la glabela, ahora yo les expliqu ayer, cada fabricante de
equipos trae referencias de postura de electrodos, de acuerdo a como
est configurado el equipo desde la fbrica, pero bsicamente son esas,
ms o menos, las posiciones. Ah tenemos un paciente que tiene ah el
electrodo, con pasta conductora para mejorar la conduccin del
electrodo y con una cinta se pega; tambin hay electrodos que son
desechables, hay otros que son carsimos y viene el electrodo con la

parte metlica con forma de botn, entonces viene el electrodo


desechable con la pastita? muy adentro, la pega y toma el electrodo y lo
.. Termina el examen, saco el electrodo, saco esto, limpio bien chao.
Estos electrodos.. que son bastantes buenos tambin, yo tomo el
electrodo, le echo crema, lo pego, uso una pinza.termino el

examen, saco las pinzas y tengo que ir a limpiar. Entonces es un


poco ms latoso; cada electrodo debe costar, no s, $2000, en cambio el
paquetito de electrodos desechables que vienen 25 debe estar costando
Entonces, vamos a ver ahora la intensidad del estmulo, recuerden que
nuestro estmulo es el CLICK y generalmente el potencial evocado
auditivo de tronco cerebral, BERA, se ocupa con dos funciones: una que
es la predominante y otra que es la menos ocupada; la primera es para
medir o tratar de estimar un umbral auditivo y la segunda es para ver la
indemnidad de la va auditiva en trminos nerviosos o neuroanatmicos.
Entonces lo que hacemos nosotros es empezar con una intensidad de 80
por qu 80? Tiene relacin porque a altas intensidades podemos
obtener ondas de mayor amplitud, por lo tanto son ms fciles de
interpretar. Segundo, porque por concepto uno debe estimular, por
consenso, siempre a intensidad hasta 80 o 100, para qu?, para poder
analizar esta respuesta. Entonces toda la informacin que yo d de

potenciales evocados, va a ser en torno a la respuesta a 80 dB, ah voy a


decir, este paciente tiene esta latencia en la onda I, de onda II, de onda
III, tiene esta latencia de intervalos, etc, todos estos anlisis se hacen
en base a altas intensidades; y cuando yo voy bajando de 20 en 20, lo
que yo busco es encontrar un umbral, por lo tanto uno hace eso con los
anlisis, para eso yo tengo que estimular con una intensidad alta,
porque es la nica intensidad que est realmente estandarizada,
imagnense si tuviramos que estandarizar cada una de las
intensidades, que tambin se ha hecho; pero para poder comparar mis
estudios con los de Juanito Prez all en Nueva Zelanda, los dos tenemos
que tener una intensidad que sea de consenso para poder comparar sus
resultados con mis resultados, yo no puedo comparar mis resultados de
80 con sus resultados de 20, que son amplitudes distintas.
En cualquiera de las 2 funciones antes mencionadas, yo tengo que
estimular a una alta intensidad, para poder yo hacer un anlisis de esta
respuesta, eso es lo que est estandarizado, por consenso: 80 o 100.
Ahora, siguiendo esta idea, si yo s que la funcin principal es la
bsqueda de umbral de respuesta para poder estimar un umbral
auditivo, entonces tengo que ir buscando la intensidad a la cual va a
haber respuesta. Entonces empiezo a 80 y voy bajando de 20 en 20,
evalo 80-60-40-20 y espero yo que a 20 sea la ltima respuesta, por
qu a 20?, estos 20 sern iguales a los de la audiometra? no, no son
iguales, qu pas?, pas que cuando se volvi a comparar los
resultados electrofisiolgicos con los resultados audiomtricos se vio que
tener respuesta a por ejemplo 20 dBnHL de potenciales evocados,
correspondan a un umbral auditivo o umbral audiomtrico HL menor a
20 y algunos equipos tienen un nivel de ajuste de 20 dB, 10 dB
generalmente qu significa eso?, que la relacin entre la audiometra y
el BERA puede ser de 20 dB o 10 dB aproximadamente, va a depender
de cada equipo; por lo tanto si yo tengo una respuesta electrofisiolgica
a 20, yo s que en la audiometra, el umbral auditivo exacto, debera
estar menor a 20. Hay equipos que tienen por ejemplo, su nivel de
ajuste en 100 dB, por lo tanto si yo llego a 20, s que su umbral puede
ser hasta 10 dB, es una equiparacin, toda esta interpretacin la hago
yo, por eso cuando yo hago mi informe de potenciales evocados, yo no
puedo decir en este grfico yo veo que este paciente tiene un umbral
de 20 dB ay pero como 20 si es tan chiquitito, no, yo con esta
respuesta puedo estimar que el umbral auditivo est dentro de rangos
normales, este es el anlisis que yo hago de potenciales evocados

auditivos, no hay una equiparacin exacta de un umbral audiomtrico,


hay una equiparacin de umbral audiomtrico.
Entonces se va a ir disminuyendo de intensidad por qu voy a ir
disminuyendo de intensidad?, porque me interesa ir viendo a cual
mnima intensidad yo encuentro respuesta y qu repuesta me interesa?
me interesa la onda V por qu me interesa la interesa la onda V?
porque es la ms amplia y la ms resistente a las disminuciones de
intensidad por lo tanto cuando yo quiero estimar un umbral auditivo, lo
ms importante para m va a hacer la onda V. Ahora, este trazado que
ven ustedes ah, lo que la mquina les entrega es la lnea azul y usted
tiene que marcar que onda es y eso lo puede hacer con sus
conocimientos de latencia y qu onda se va a encontrar.
Si yo encuentro por ejemplo un paciente que a 20 dBnHL no tiene
respuesta, no le veo onda V, entonces subo 10 dB y busco en los 10 dB
anteriores, por ejemplo 30 y puedo decir que es 30 si encuentro
respuesta. Ahora, seguir buscando el umbral de respuesta va a
depender tambin de la persona que est tomando el examen, por
ejemplo, yo ayer le tom el BERA a una guagua y esta guagua iba por 2
vez, una guagua de 5 meses y la mam deca no si est bien pero el
niito haba nacido de 26 semanas de gestacin, haba pesado 1 k 300,
tena muchos antecedentes de riesgo, por lo tanto no bastaba, aunque
escuchara, haba que hacerle el examen ,pero este nio no se quedaba
dormido, no segua las indicaciones? de la mam y cuando logr en
algn momento, en la 1 oportunidad, poder conectarle los electrodos,
ponerle los fonos y todo eso a 80 dB la guagua despert, entonces nos
queda claro que la guagua a 80 dB escuchaba; pero a la 2 oportunidad
ya no puedo estimularlo a 80 dB si no quiero que despierte de nuevo,
entonces lo voy a estimular a 40, yo quiero saber si esa guagua tiene un
umbral en 20, entonces voy a hacer una estimulacin a 40, luego a 20 y
si hay respuesta a 20, ah est el umbral. No voy a poder hacer tal vez el
anlisis a 80 dB, averiguar la latencia, amplitud y todo eso, pero uno ya
va priorizando, que es lo que yo quiero saber, quiero estimar el umbral
de esa guagua, entonces me salto todo esto y voy al umbral. Pero yo no
puedo llegar y plantearle una intensidad a 20 dB, aunque tenga mucha
experiencia y decir esta es la onda V, necesito ver una secuencia,
porque o si no voy a decir pucha si esta es la onda III y ac no hay nada
y la onda V est sper atrasada, tambin hay una alteracin, entonces
necesito ver esta progresin de la onda V tambin, por eso se ocupa el ir
estimulando cada cierto rato de intensidad y ah lo van a ver porque uno

tambin considera la progresin de las ondas como una variable a


analizar.

Entonces, cmo nos afecta la intensidad en el trazado?, nos afecta


porque si yo tengo una menor intensidad de estimulacin, la latencia, es
decir, el tiempo que tarda en aparecer una respuesta posterior al
estmulo va a ser mucho mayor que si fuera a 80.
Eso con respecto a la latencia, a la latencia e intensidad, si ustedes se
dan cuenta vamos a 80-60-40-20 y la latencia de la onda V a 80 dB es
6,04; pero a 60 es 6,46; a 40 es 7,46 y a 30 es 7,92; por lo tanto la
latencia de las ondas vara de acuerdo a la intensidad, y de qu forma
vara?, aumenta, siempre aumenta. Y de nuevo, porqu tengo que
estimular a 80 dB para hacer mi anlisis?, porque las latencias varan,
por lo tanto yo no puedo decir, s, las latencias de la onda V de todos
mis pacientes fueron de 7, pero como 7 si 7 no es normal, pero a qu
intensidad estimulaste?, a 30, ahhh, entonces no es comparable, porque
las mas fueron a 80, no podemos comparar.
Y la amplitud, a menor intensidad tambin disminuye la amplitud, es
lgico, si yo tengo un estmulo de menor intensidad, se van a estimular
menos fibras en el nervio auditivo, por lo tanto la actividad elctrica va a
ser menor.
Ahora, con respecto a la frecuencia de aparicin del estmulo
(Aqu la profe pregunta si alguien respondi la tarea que haba dejado*)

Seba: Ya, haba dicho que las EOA estaban presentes en este nio
prematuro, pero estaban ausentes las ondas en el BERA, en caso de que
hubiera sido un error del equipo, se haba vuelto a repetir y se haban
encontrado de nuevo ausentes, de modo que se puede ya pensar que
hay una anormalidad en algn componente de la va auditiva, mientras
podemos inferir que la actividad de las CCE y de la cclea estn
indemnes. Y encontr una patologa que puede ser que se llama
neuropata auditiva infantil o tambin se llama disincrona auditiva, las
caractersticas que tiene son: No presenta ondas normales en el BERA,
tiene la funcin normal de las CCE ya que tiene una indemnidad en las
OEA, especficamente en las transientes. Tiene grado variable de
prdida auditiva, o sea por ejemplo en personas ms adultas se les hace
audiometra, puede ser fluctuante, puede ser peor en los graves, tiene
reflejos estapediales ausentes, pero no me suena ningn dato de
timpanometra porque como es prematuro, pero si se pudiera hacer se
encontraran reflejos estapediales ausentes con un timpanograma de
tipo A, o sea normal, y si se le hace el test de supresiones eferentes de
las emisiones est ausente y tambin cuando son adultos manifiestan
intolerancia al . y en nios no tendrn el reflejo ccleo-palpebral,
puede que est ausente. Prevalencia de 20 a 40 x 1000 nios
aproximadamente y puede ser necesario complementar un BERA con
OEA, porque de un 10 a un 15% de los nios que no tienen onda BERA y
que son diagnosticados con HA.., pueden tener esta enfermedad y no
ser detectados. Respecto a la etiologa, puede haber sido una lesin de
la membrana tectoria, las CCE, alteracin de la liberacin de
neurotransmisores, por lo tanto es importante hacer las OEA para ver
como est la cclea, problemas de transmisin de las fibras del nervio
coclear, problemas de mielinizacin del nervio coclear, que es lo que
pens yo como era prematuro. Tratamiento incierto.
Parmetros de Estimulacin Ritmo de presentacin del estmulo

Frecuencia de aparicin del


estmulo: tasa de repeticin
del estmulo (rate), cantidad
de clicks por segundo (ej.
11,1/s)

Sincrona
EEEEEE
El concepto consiste en que si yo envo el estmulo con largas
latencias, es decir envo pocos estmulos por segundo, entonces
voy a aumentar las posibilidades de que en ese nervio auditivo
las respuestas sean sincrnicas, es decir que todas las fibras se
estimulen al mismo tiempo. Y por qu me interesa que sean
sincrnicas?, Por qu me podra interesar que todas las fibras del
nervio, ojala descarguen al mismo tiempo?, (Seba: hace que la
respuesta sea ms confiable, ms estable y permite
como
analizarlo o filtrarlo mejor con respecto al ruido) s, yo dira que
est generalmente ms relacionado con la amplitud, vamos a
tener una mayor cantidad de respuestas de esta seal objetivo
que a m me interesa captar, y como ya sabemos que estamos en
desventaja porque el ruido de fondo es ms grande entonces es
como la unin hace a la fuerza y voy a poder captar mucho
mejor esa seal.

E..E..E..E..E..E..E..E
Sincrona

Todo lo contrario va a pasar si yo estimulo con una tasa de


repeticin del estmulo muy alta, es decir muchos estmulos por
segundo, por lo tanto van a ser unas las que van a descargar
mientras las otras van a estar polarizadas y despus otras van a
descargar y va a haber harta informacin pero un poco
disincrnica y eso va a hacer que la amplitud de mi respuesta
disminuya un poco.

Ahora una persona adulta con audicin normal esto no debera


afectar mucho, es decir con mayor o menor sincrona las
respuestas deberan ser de buena calidad, cambia un poquito la
calidad de las respuestas pero me permite identificar las ondas. No
as en un nio prematuro como por ejemplo, con neuropata de
audicin, porque si yo tengo un problema de disincrona de la
respuesta del nervio auditivo , claramente si yo le aumento la tasa
de repeticin del estmulo y favorezco la baja de sincrona, el
trazado de ese nio va a ser horrible, van a ser puras rayas y no
voy a poder identificar nada porque va a ser muy escaza la
respuesta porque hay poca sincrona, por lo tanto se le dificulta

mucho el trabajo a los electrodos y a los filtros. Entonces todos los


nios prematuros que tienen riesgo de presentar disincrona o
algn sospechoso de patologa neural o neuropata auditiva, yo
tengo que estimular a una velocidad de estimulacin o a un rate
bajo, generalmente se usa de 11.1/s. El rango de velocidad que
uno ocupa es entre 11 y 100, generalmente uno no sobrepasa los
50, se ocupan entre 20, 50 estmulos por segundo, pero en nios
pequeos con estas caractersticas se ocupan 11 y eso nos va a
favorecer la calidad de la respuesta, si ya va a ser una respuesta
difcil de obtener, por lo menos la vamos a ayudar un poquitito a
que sea ms clara. Fjense la rapidez estamos hablando de 11
estmulos por segundo, imagnense una tasa de repeticin de 50.
-

Ahora fjense en esto si yo estimulo con un rate de 11,1 estmulos


(cliks) por segundo, va a tardar mucho ms de lo que va a tardar
una prueba con un rate de 50, entonces esos 2000 barridos se van
a trazar ms rpido en uno y ms lento en el otro, si son 2000
barridos por cada intensidad (es decir 2000 cliks por cada
intensidad) entonces el de 11.1 va a ser el doble o el triple de
lento que puede ser el de 50. Por lo tanto en los exmenes de
nios pequeos en que yo utilizo una velocidad de estimulacin
11.1 por ejemplo, va a ser mucho ms demoroso que el de un
adulto con una velocidad de estimulacin de 50 estmulos por
segundo.

Cambios en ritmo de

Latencia: a
menor ritmo
menor
latencia.

Amplitud: a
menor ritmo
mayor
amplitud.

27 /ms

11 /ms

presentacin:

Y ac tenemos un ejemplo sobre los cambios en el ritmo o en la


tasa de presentacin del estimulo, yo tengo arriba un estmulo a 20
dB NHL y abajo tambin a 20 dB NHL en el mismo paciente, la
diferencia es que en el estmulo de arriba yo ocupe una velocidad
de 27 est por seg y en la parte de abajo ocupe 11.1 ret o est por
seg. Fjense lo que pasa con la latencia :

Cuando yo aumento la sincrona, es decir voy reduciendo la tasa


de estimulacin, incluso la latencia disminuye, es decir la
respuesta es ms amplia y ms rpida, y hay mayor sincrona, es
ms fcil captar la seal que yo quiero captar.
Cuando yo estimulo a una tasa de presentacin del estmulo
mayor, la amplitud de mi onda decrece, igual la puedo identificar
pero decrece y se demora un poquito ms.
Entonces este es un ejemplo de lo que a m me gustara tener en un nio por
ejemplo, con inmadurez auditiva en que yo a pesar de que no le voy a proveer
nada, voy a poder identificar por lo menos la onda V bajando la tasa de
repeticin del estmulo.

Parmetros de Registro:

Filtros.

Registro ipsilateral y contralateral.

FILTROS: adems de ser un parmetro de estimulacin, tambin de


registro es decir de anlisis o captacin de lo que yo estoy captando.
Adems tengo que fijarme de que forma voy a registrar la respuesta y
ese registro puede ser ipsilateral o contralateral.
Con respecto a los filtros:

La respuesta debe ser depurada.

Se utiliza un filtro pasa banda para borrar o atenuar aquellas


seales elctricas que no nos interesan.

Eliminamos las frecuencias muy graves y las muy agudas.

Con respecto al registro ipsilateral y contralateral:

Se refiere, que si yo tengo al paciente conectado un electrodo (+)


que es para los 2 odos, un electrodo tierra y 2 de referencia, y yo
quiero evaluar el odo derecho, tomo un registro por este lado y
tambin tomo un registro por este lado, por lo tanto tengo un
registro ipsilateral y un registro contralateral (la mquina es capaz
de captar ambas respuestas).

Entonces yo ocupo ese registro contralateral como un apoyo visual


(nos entrega informacin de apoyo). Vemos que el primer trazado
es un poquito ms claro que el segundo (que no tiene ninguna
onda marcada), el primero es el ipsilateral, el que me va a
interesar y voy a marcar las respuestas, ah yo identifique la onda
I, II, III, IV, V y la VI. Y en paralelo mientras se hace eso le digo a la
mquina quiero que tambin me diga
cul es el registro
contralateral y me va marcando el trazado de la onda por el otro
lado.

El
patrn
de
respuesta

contralateral es distinguible del ipsilateral Variaciones en


latencia y amplitud.

Las latencias son distintas, fjense que no son exactas,


generalmente como que se adelanta un poquito la latencia de la
contralateral, eso es lo que se ha descrito, la razn la desconozco,

pero se ha descrito que las latencias son un poquito desfasadas. Y


me sirve por ejemplo en trazados que son muy ruidosos con baja
sincrona, entonces digo cul ser la onda I esta o esta otra?, y en
el apoyo del registro contralateral veo que justo debajo de la que
yo creo que es, tambin el registro contralateral tiene una similar
y digo ahh ya esta es!, porque esta es un rea de mayor
amplitud, por lo tanto aqu hay ms afinidad.

Este es un ejemplo del software que se ocupa:

Se ocupa en formato Windows, tambin se puede ocupar en Mac, y uno


tiene cierto software y uno compra primero el equipo, y esto es lo que
ms vale porque no sirve de nada tener el equipo si no tienen el
software y se van cargando las subpruebas.
Arriba (cuadradito amarillo) dice EP25 y DPOAE, entonces este equipo
tiene potenciales evocados auditivos y tiene para tomar emisiones
otoacsticas producto de distorsin.
-

Entonces yo ingreso los datos del paciente.

Luego selecciono que examen le quiero tomar, de que tipo.

Una vez seleccionado el test y seleccionado el paciente, se me


abre una ventana donde est el trazado que voy a ir obteniendo.
Arriba se ve una lnea roja que es el electroencefalograma
general, es el campo electromagntico que yo genero en torno al
crneo, y ese va a ser mi ruido de fondo.

Lo que va quedando ac en la planilla que esta cuadriculada va a


ser mi potencial evocado auditivo, que va a pasar por todo el
preamplificador, el filtro y el amplificador interno, va a ser
promediado y va a llegar a esa tabla.

Que tenemos ac, tenemos seleccionando al lado izquierdo el tipo de test que yo
quiero hacer de potencial evocado, quiero hacer un potencial evocado de tronco
cerebral (BERA), quiero hacer uno de latencia media , quiero hacer uno de latencia
tarda (cul?), eso se selecciona arriba. Hacia el lado, el panel izquierdo dice ah
grabar y estn las caractersticas del estmulo, estmulo a 60 dB, tipo click, con
colatera nefasta, sin enmascaramiento, con una seal del odo derecho, que va a ser
producto de distorsin, se llamaABR3A?.

Desea mostrar electroencefalograma? s,


poder ver cmo est el ruido de fondo.

El estado del test dice ah : grabado (cero, porque todava no se


hace el test)/ rechazado (no hay ninguno registrado)

me interesa para

Esto me va a ir sirviendo porque a medida que van avanzando los


barridos, me va a decir mire llevamos 1500 barridos, de estos
1500 usted tiene un rechazo del 10%, es decir de todo lo que
usted ha captado
en las mejores condiciones (con mas
impedancia y mayor ret? del sonido) 10% de esos registros van
a ser rechazados. Si yo tengo un trazado con 10% de rechazo es
confiable, si tengo un trazado con ms del 10% de rechazo ya no
es confiable, lo que significa que las condiciones no estuvieron
muy buenas, por tanto es un trazado muy interferido.

Y yo puedo apretar un botoncito que est justo al lado de la


ventana que dice ABR threshold click y yo marco el setup, y es un
setup que es tipo que yo lo modifico y se graba y ah yo establezco
las condiciones bsicas para tomar un BERA. Pero tambin existe
este setup temporal en que yo digo haber tome este con. pero
las repuestas no fueron buenas aunque quiera cambiar el rate,
entonces voy al setup temporal y cambio donde dice a la izquierda
propiedades del estmulogeneralestmulos por segundo, dice
ah 39.1 y me baja por ejemplo a 11 y pongo aceptar y vuelvo a
tomar la prueba ahora a 11. Qu otra cosa puedo manejar yo
ah?, vamos a manejar por ejemplo la cantidad de barridos (esta
justo debajo de estmulos por), nmero de barridos dice 2000, si
yo se que la persona tiene una buena respuesta, es una persona
adulta en donde quiero que los barridos se hagan rpido le bajo a
1500 y as en cada celdilla de estimulo va a hacer 1500 barridos.

Y polaridad de estmulo que yo puedo seleccionar, generalmente


la polaridad alternada es la que se ocupa, ya que elimina el ruido
bastante.

El tipo de estmulo es un click tradicional.

Y ah hay una lnea de intensidad que va desde 5 a 80.

Entonces yo le digo al equipo ya aplcale un trazado? Automtico,


ya entonces a 60, 40, 30, 20, 10, y tmame uno de cada uno y
vamos a replicar la onda, es decir quiero que el equipo enve o
evale 2 veces cada intensidad para poder tener ms confianza
en la onda, entonces le pongo 2.

Este equipo que tiene la modalidad automtica, uno aprieta esto y


hace todo, es decir pasa solito a cada intensidad, replica solo, en

cambio en el otro tenemos que parar bajar la intensidad y volver a


repetir para replicar. Pero en el automtico uno puede colocarlo en
el setup temporal.
-

(siguiendo con el setup temporal) abajo esta la ventana de filtro


por ejemplo, el filtro que est aqu est en 0 a 3000, por tanto
haban ms posibilidades de que ingresara ruido elctrico (como
son el rango de 50-70 Hz).

Y la grabacin que est a mano derecha, dice grabacin empieza


a: 0.0 ms y hasta: 15 ms. Y fjense abajo mi lnea de tiempo la
cierro aqu, es decir posterior al estmulo la ventana que va a
evaluar es hasta aqu, yo la puedo cambiar puedo decir que quiero
hasta 10 ms no ms, no me interesan los otros 5 ms que estn
aqu porque no encuentro onda, ok! Entonces hasta 10, eso
tambin se manipula, esa es la ventana de grabacin.

Entonces yo ya hice la prueba,..fjense ac 2 veces a 30, 2 veces


a 80, 2 veces a 80, 2 veces a 30, por qu?, porque en este caso
yo estaba evaluando a un adulto y yo quera saber cmo estaba su
respuesta a 80 dB para poder analizar su trazado y si su umbral
estaba a 30, porque un umbral de este tipo a 30 est bien, con 30
de respuesta yo puedo tener un umbral menor a 20 o entre 20 y
10.

Entonces consignamos tiempo de la onda, yo con el botn


derecho marco la onda I y automticamente arriba aparece el
valor, el equipo lo coloca 1.43 (en este caso) sera la latencia de la
onda I que yo marque y me dice adems
la amplitud en
microvoltaje.

Abajo tambin aparecen las latencias interpeak (que vamos a ver


ms adelante)

Aqu aparece otra forma de analizar las latencias:


Esta forma consiste en que uno
marca, previamente uno tiene que
ingresar los valores de normalidad,
por
ejemplo
los
valores
de
normalidad de la onda I van a ser
entre 1.5-1.7, entonces se va
llenando esto en la medida que van
bajando las intensidades y eso
permite generar esas zonas grises,
que son las zonas de normalidad,
entonces el equipo me dice tu onda
V (que es la lnea de arriba) fue

evaluada a 80, a 60, a 40 y a 30 (que son los 4 puntos que se ven ah), a
80 su odo derecho y su odo izquierdo estn casi iguales, a 60 su OD y
su OI en la onda V estn casi iguales y estn al lmite de lo normal, a 40
el OD est dentro del rango de normalidad respecto a su latencia y el OI
est fuera de la normalidad (ahora esto para mi es sutil, porque aqu el
rango de normalidad venia con el equipo, de repente uno tiene que
hacer su propia calibracin para tener mayor confiabilidad). En este
sector estn las latencias onda I, II, III, IV, V a 80, por qu podrn
aparecer estas y no otras?, porque yo las marque, si no las marco el
equipo no me va a decir que latencia tienen.
-

Y finalmente uno puede ir anotando, queda como una especie de


bitcora en el programa de todos los das que yo he evaluado a un
paciente y de cada una de las pruebas que yo le he hecho, por
ejemplo este paciente tiene un potencial evocado central, tiene un
BERA, latencia tarda, tiene una electrococleo, latencia media, etc.

Parmetros de Estimulacin Parmetros debidos al sujeto (que


parmetros nos afectan respecto al sujeto, como afectan estas variables
en los trazados)
Edad no es lo mismo el trazado de un recin nacido, que el
trazado de un adulto. El trazado de un RN va a ser de mucha
menor calidad que el de un adulto, el del adulto tiene mayor
madurez, mayor mielinizacin.
Sexo se ha descrito que las mujeres tienen menor latencia del
intervalo I-V, es decir prcticamente de todo el recorrido. Qu
significa que tenga menor latencia?, que el estimulo se est
produciendo ms rpido, hay mayor agilidad. Se ha visto que las
mujeres tienen mayor rapidez, latencia en el procesamiento del
estimulo auditivo desde la onda I-V.
Temperatura se ha visto que exmenes realizados con fro hace
que las latencias aumenten
Farmacologa Resistentes a los frmacos (sedacin): los sedantes
no afectan las respuestas del tronco enceflico, por lo tanto s se
puede sedar a un paciente y obtener estas respuestas. Qu
significa esto?, que el sistema auditivo est permanentemente
funcionando aunque uno este dormido profundamente.

BERA Cmo se interpretan?


Anlisis del trazado
Respuesta normal
Respuesta patolgica.
Anlisis del trazado

Ah tenemos un trazado tipo, tenemos la onda I, II, III, IV, V y podramos


haber marcado la VI y la VII, la verdad es que la VI y la VII no se
consideran todava, no se tiene claro a qu sector de la va auditiva
corresponden, no hay estandarizacin de
latencias todava muy
conocidas, as que se considera hasta la V y no siempre aparece
tampoco.

Primero tenemos 7 ondas en los primeros 10 15 mseg despus


del estmulo sonoro (De esas nos van a interesar 5).

Ondas de mayor amplitud: I, III y V SIEMPRE, las ondas ms


grandes y ms notorias, por lo tanto si yo estoy analizando el
trazado debo identificar por lo menos esas 3 ondas.
Onda III es la ms robusta, la ms amplia
Onda V es la ms persistente: por eso se ocupa para medir el
umbral.
Onda IV puede aparecer o no, y si aparece puede aparecer sola o
puede aparecer en complejo con la onda V. En la figura de la
derecha vemos la onda V sola, vemos la onda IV con menor
amplitud como un cachito antes de la V que se llama complejo IV-V
y la onda IV con mayor amplitud que la onda V.

Obviamente tenemos que hacer el anlisis de los trazados en torno a las


latencias.

Onda
Estructura
Latencia (80 dB)
I NC VIII (distal)
1.5
1,7 ms
II NC VIII (proximal)
2.5
ms
III Ncleos cocleares
3.7
ms
IV Ncleo olivar sup.
4.5
ms
V Lemnisco Lateral
5.6
ms
VI - VII Colculo inferior
7.5 ms

va

Qu ms
tenemos
que
saber?, o
en que
cosas
tenemos
que
fijarnos?,
porque se
a hacer un
informe de
potenciales
evocados.
Anlisis de
ONDAS:

Apari
cin:

aparecen o no aparecen
I, II, III, IV, V, VI, VII

Latencia:
Adecuada o Aumentada. ( generalmente
aumentada significara un desvo patolgico)

Morfologa ( la forma de esta onda):

una

latencia

Amplitud (buena, baja), se presenta el complejo IV-V o no hay


onda IV y se ve la onda V sola.

Progresin: se refiere a que se espera


que haya un
desplazamiento de la onda V a medida que voy aumentando la
latencia, a medida que voy bajando la intensidad, es decir se
espera que haya una progresin de onda a intensidad decreciente.
Desplazamiento a intensidad decreciente aprox. 0.2 ms. (0.1
DS), es decir si tengo la onda V en 5.5 a 80, la onda V en 60
podra estar a 5.7.

Replicacin: se refiere a que yo puedo repetir la misma onda que


yo acabo de evaluar en las mismas condiciones para apoyar el
trazado que yo tome.
Repeticin adecuada, regular o mala.

Anlisis de LATENCIA:
Tiempo
de
conduccin perifrica
(TCP): Corresponde al
tiempo que transcurre
desde
el
estmulo Estmulo I = 1.5 1.7
hasta la aparicin de
la onda I, por lo tanto mseg.
equivale a la latencia
de la onda I. El TCP va
a estar aumentado,
por ejemplo, en una
persona que tenga
HAC, por qu? Ral:
Porque la masa de la
impedancio y de la rigidez puede alterar la velocidad de la onda y que
llegue a la cclea y por ende la transduccin elctrica tambin se va a
afectar, exactamente, eso va a pasar y por otro lado la calidad y la
estimulacin va a ser menor entonces la latencia tambin va a ser
mayor, va a ver menos sincrona tambin porque va a ser menos la
intensidad que llega. Si yo tengo una patologa conductiva y estimulo a
80 dB, lo ms probable es que los perciba como 60 dB, por lo tanto se va
a comportar esa onda como 60 y no como 80, por lo tanto yo espero que
latencia a 80 dB en la onda I sea 1.5 y est percibiendo menos de 80 dB,
entonces se va a comportar como si fuera 60 y esa latencia no va a ser
1.5, va a ser 1.8 por ejemplo, que es la latencia esperable a 60 dB y no a
80.

Tiempo de conduccin central (TCC): Corresponde al tiempo que vemos


en el impulso
entre la onda I-V.
Eso sera como un
I V = 4.0 4.7 mseg en
resumen del
camino del
adultos.
potencial
evocado.
5 o incluso de 6 en
nios.

Intervalos interpeak: son formas de dividir el tiempo de conduccin


central.
I-III= 2.1-2.6
mseg.
III-V= 1.9-2.4
mseg.

Se
han
hecho
investigaciones, en donde
se ha dicho que los pacientes con autismo tienen el intervalo I-III Y III-V
mucho ms prolongado, no se sabe porque pero se ha observado. esa
latencia mayor, se han hecho estudios ms descriptivos.

IV
TCC
Entre estimulo-onda I: TCP
Intervalos interpeak: I-III y III-V
El tiempo total: I-V TCC

Interpretacin Audiolgica
Respuesta Normal: (esta es la informacin que yo extraigo de un
potencial evocado)
ONDAS

Aparicin

Latencia

Morfologa

Progresin

Replicacin

LATENCIAS

TCP

TCC

IIP

UMBRAL

Ejemplo:
Paciente
1
2a 8m
Obs.
Autismo

Este paciente con autismo se le mando a hacer un examen de


audicin para ver si su problema de lenguaje se deba a una causa
auditiva o era simplemente un problema de desarrollo.

Tiene curva A.

Observemos:
A 80 dB tiene : onda I= 1.71, III=3.60 y V= 5.34
La progresin de la onda V a intensidad decreciente es
adecuada, hasta llegar a un umbral de respuesta de 20 dB.
Por lo tanto el informe de este nio va a decir: respuesta
electrofisiolgica compatible con umbral auditivo estimado
dentro de rangos normales.

Respuesta Patolgica
HAC
-

Tiempo de conduccin perifrica > 1.7 mseg.

Replicacin mala.

Se mantienen latencias de intervalos interpeak I III y III V.

TCC normal.

Se prolongan las latencias de las ondas.

El tema es que todo se altera a raz de que se atrasa la onda I y de


ah pasa todo para adelante.

En este caso:
-

Latencia de la onda I: 2.54

Latencia de la onda III: 4.54

Latencia de la onda V: 6.29

Hay progresin de ondas a intensidades decrecientes, por la


amplitud baja.

Ah lo que yo veo primero es el registro ipsilateral a 80, una


replicacin de ese registro que est sin onda, que la replicacin es

ms o menos no es muy parecido, mantiene una forma similar


pero no es idntico al primer registro.
-

Lo que se ve en azul es el registro contralateral y estn los 2


sobrepuestos de las 2 ondas y me apoyan la presencia de estas
ondas que estn ah, pero claramente la amplitud no es buena.

Fjense hasta donde tengo respuesta 50 dB y pareciera como si


fuera de 20 no de 50, porque la amplitud es muy mnima.
Paciente 2
3a 5m
R. Lgje.
Respirador
bucal

Tipo de curva timpanomtrica: B

Latencia de la onda I (a 80 dB):2.67

Latencia de la onda III ( a 80 dB): 4.38

Latencia de la onda V (a 80 dB): 6.09

Umbral de respuesta: hasta 60 dB.

HASN
-

Cuanto mayor es la prdida auditiva, las latencias tienden a


prolongarse excesivamente, aumentando el tiempo de conduccin
central (ya no est conservado)

Podemos tener 2 posibilidades:


Con Reclutamiento: a 80 dBnHL trazado se comporta como a
intensidades mayores, por lo tanto, el trazado ser mejor de
lo esperado, pero empeora al disminuir intensidad (y luego
cuando vamos bajando desaparece la respuesta). Por lo
tanto cuando empezamos el examen estamos a 80 y se ve
alterada un poco la latencia, no se ve buena replicacin y
hay ondas de alta amplitud, pero resulta que nosotros
bajamos y despus ya no hay respuesta. Y esto es porque a
80 en realidad el paciente con reclutamiento poda presentar
una falsa buena amplitud, pero en SL esos 80 no van a ser
80 para l tal vez son 50, tal vez son 40, pero un paciente
con reclutamiento responde mejor de lo que corresponde.
Sin Reclutamiento: a 80 dBnHL de estimulacin en prdida
de 60dB
trazado semejante a 20dB. Podemos tener
igualmente respuesta, mala replicacin, alteracin al tiempo
de conduccin central y el umbral es mucho ms alto que el
de una HAC que no va a estar a 20, pero si por ejemplo el
umbral de esta persona es 50 se va a comportar como si
fuera 20 dB como si fuera una intensidad mucho menor, los
dB SL son menos de los.

Si yo tengo un paciente con HASN de 50 dB, moderada y yo lo estimulo


a 80 y no tiene reclutamiento, cunto va a escuchar en SL?, 30. Cmo
va a ser su trazado?, con una amplitud no como si fuera 30 no de 80.
Ahora si a ese paciente le agregamos reclutamiento, yo le envo los
mismos 80 dB, van a ser los mismo 30 dB SL por reclutamiento no va a
responder como si fuera de 30, va a responder como si fuera a 50, 60,
porque va a ver una percepcin de la intensidad mayor desde la cclea
para adelante va a ser obviamente una patologa coclear. Y me va a dar
una representacin falsa, pero tal vez si est escuchando porque tiene
una buena amplitud, pero cuando yo bajo de 80 a 40 por ejemplo, ya
no va a ver respuesta y ustedes van a decir pero como si estaba
respondiendo bien y ahora no hay ninguna respuesta o hay una
respuesta mnima, entonces ah yo puedo decir ahhh!, es que debe
estar reclutando y por eso a intensidades altas daba la impresin de
que en realidad tena una buena respuesta y basto bajarlo un poquito
para pillarlo en que en realidad no tiene un buen umbral.

Por ejemplo:

Aqu tenemos un tmpanograma


tipo A

Fjense
en
los
reflejos
ipsilaterales del odo izquierdo,
lo que queda demostrado que
hay ..a un lado, en este caso todos han sido.

Tenemos:
A 500: reflejos en 100
En 1000: reflejos en 105
En2000: reflejos en 117
A 4000: sin respuesta

Por lo tanto si yo quiero clasificar esta respuesta, voy a decir que


es un reflejo alto con.. presente y aumentado.

Y si yo me fijo en la repuesta del BERA, si pensamos que el BERA


no representa la actividad del sector agudo de la cclea, es
compatible de que no hayan reflejos en 4000.

Fjense ac no se ve onda I, ni onda III, se ve la onda V y con


suerte podramos decir que la onda V.

Fjense que tiene 3 replicaciones por cada intensidad, es decir las


primeras 3 ondas fueron las 3 a 90 dB y cul de las 3 es ms
distinta, por lo tanto la replicacin es psima.

Tiempo de conduccin central no lo sabemos porque ni siquiera


encontr la onda I, entonces el equipo no me puede medir la
distancia entre la onda I y la onda V, entonces yo me las juego y
voy buscando ah a 80, a 90, a 60, llegamos a 50, a 40, tratando
de ver algo que pareciera ser una onda V para poder decir si hay
o no respuesta. Por qu no aparece la onda II y la III?, porque la V
es la ms persistente, por lo tanto en pacientes como este lo ms
probable es que yo no encuentre la onda III y la onda I y con
suerte la V como pueden ver, entonces se supone que habra una
onda V a 90, una onda V a 80 porque me apoyo en las
replicaciones y en el registro contralateral y finalmente llegamos
hasta 80. Ahora este paciente que tiene umbral electrofisiolgico
en 80, tendr, por ejemplo, alteradas las frecuencias graves?, la
respuesta est ah.

Los reflejos a 500 y a 1000 estn bien

Para un nio que tenga respuesta: a 500: 100 y a 1000: 105, yo


tengo que pensar que su umbral podra estar en 20, su umbral
audiomtrico. Sabemos que el reflejo se produce de 80 a 100 dB
sobre el umbral audiomtrico que tenga respuesta 100 en un nio
existe posibilidad de que su umbral sea cero(las menos)
y
pensando que es 80 entonces su umbral podra estar en 20 ser
normal un umbral en 20 en un nio chico?, por qu lo tendr en
20 y no en cero?, entonces lo ms probable es que este nio
tenga las frecuencias graves en 20 y de ah tenga una cada (curva
descendente).

HA MIXTA
-

Va a tener componentes de ambos.

Latencia de la onda I aumentada.

Y solo respuesta hasta intensidades altas.