Anda di halaman 1dari 6

BAGIAN ILMU KESEHATAN ANAK

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS YARSI
I

IDENTITAS
Nama
Umur
Jenis kelamin
Alamat

Masuk RS
No. CM
Tgl. diperiksa
II

:A
: 8 tahun
: Laki-laki
: jl.mulawarman no.14
RT/047 manggar
Balikpapan Timur
KEC. Banjaran
: 17-10-2016
: 03-34-28
: 17-10-2016

Nama ayah
Umur
Pendidikan
Pekerjaan
Nama ibu

:F
: 48
: Akademi
: tidak brkerja
: A.M

Umur
Pendidikan
Pekerjaan

: 42
:: Ibu Rumah Tangga

ANAMNESIS
(anamnesis/alloanamnesis terhadap: Bapak pasien )

1.

Keluhan Utama: PANAS BADAN

2.

Riwayat Penyakit Sekarang:


Sejak 3 hari SMRS penderita panas badan yang timbulnya mendadak tinggi, terusmenerus, malam lebih tinggi dari siang. Keluhan disertai dengan mual, nyeri ulu hati, sakit
kepala dan muntah. Muntah berisi makanan sebanyak 5x.. terdapat perdarahan di gusi.
Tidak adanya mimisan, sesak, kejang, bintik-bintik merah pada kulit serta penurunan
kesadaran. Keluhan juga tidak di sertai dengan infeksi saluran pernapasan akut, keluar
cairan dari telinga, beruntus-beruntus pada kulit berisi cairan, nyeri menelan, dan nyeri otot
yang hebat. Os tidak BAB selam 3 hari. BAK tidak ada keluhan. Nafsu makan menurun
sejak panas badan muncul
Karena keluhan panasnya pasien dibawa beobat ke puskesmas manggar baru dengan
hasil lab trombosit 116000 lalu di rujuk ke RSUD Balikpapan

3.

Riwayat Penyakit Dahulu:


Penderita baru pertama kali sakit seperti ini. Tidak ada riwayat penyakit lain

4.

Riwayat Penyakit Keluarga:


Riwayat anggota keluarga yang sakit demam berdarah disangkal

5.

Riwayat Lingkungan
Riwayat tetangga sekitar yang sakit demam berdarah degeu (+)

III. PEMERIKSAAN FISIS:


A

Pemeriksaan Umum:
1. Kesan Umum
2. Kesadaran
3. Tanda Utama
Frekuensi nadi
Frekuensi napas
Suhu
Tekanan darah
Antropometris:
Berat Badan (BB)
BB/U

: Sakit Sedang
: Kompos mentis
: 88x/menit,
: 20 x/menit, tipe
: 37,6.0 Celsius
: 100/70 mmHg

: 24 kg
: 0 (-1) (normal)

Kesan status gizi : Baik


B

Pemeriksaan Khusus
Kepala

Mata

Telinga
Hidung

Mulut

Bibir
Lidah
Tenggorokkan
Leher

9. Dada
:
a. Jantung
Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

: Normocephali, rambut hitam merata, tidak


mudah dicabut
: pupil bulat isokor, konjungtiva anemis (-),
Skelera ikterik (-)
: Bentuk normal, sekret (-), serumen (-)
: Bentuk normal, PCH (-), sekret (-), septum
deviasi (-)
: POC(-), gusi merah, bengkak (-)
merah (-)
: bibir kering dan pecah-pecah (+), sianosis (-)
: Bercak-bercak putih pada lidah (-), tremor (-)
: Tonsil T1-T1 tenang, faring hiperemis (-)
: Trakea terletak ditengah, KGB tidak teraba
membesar

: Ictus cordis tidak terlihat


: Ictus cordis teraba disela iga ke 5,
linea mid clavicularis sinistra
: Batas jantung normal
: Bunyi jantung 1&2 murni reguler,

bising (-)
b. Paru

Inspeksi

Palpasi
Perkusi
Auskultasi

: Bentuk dada normal, pernapasan simetris


dalam keadaan statis dan dinamis, retraksi
sela iga (-)
: Vokal fremitus kanan=kiri
: Sonor di kedua hemitoraks
: Suara napas vesikuler , ronki (-/-) wheezing (-/-)

10. Abdomen

Inspeksi
Palpasi

Perkusi
Auskultasi

: Datar, Lembut
: Supel, nyeri tekan (-), hepar dan lien
tidak teraba membesar, turgor baik
: Timpani di seluruh regio abdomen
: Bising usus (+), oedem (-)

11. Ekstremitas:

Ke empat ekstermitas akral hangat


Ke empat ekstermitas tidak ada edema
CRT < 2

Jenis pemeriksaan
Hematologi
Hemoglobin
Hematocrit
Leukosit
Eritrosit
Mcv
mch
Mchc
Rdw-Cv
trombosit
eosinofil
Basophil
limfosit
monosit
Segmen

hasil

Nilai rujukan

satuan

14,7
45,5
1950
5,53
82,4
26,6
32,3
12,0
50600
0,05
1,63
20,8
14,8
62,7

12,0-15,0
35-49
6000-13500
4,00-5,40
80-94
26-32
32-36
11,5-14,5
150000-450000
1-4
0-2
23-53
2-11
35-65

g/dL
%
/uL
10e6/uL
fL

IV.

pg
g/dL
/uL
%
%
%
%
%

DATA LABORATORIUM
18-10-2016

DIAGNOSIS KERJA

DHF GRADE II
VIII. RENCANA PENGELOLAAN
Inf Asering 1000cc/24jam
Domperidone 3x1cth
PCT syrup 3x1cth
Cek DR/NR

IX. PROGNOSIS

Ad vitam
Ad functionam
Ad sanationam

Follow
Up
S

: dubia ad bonam
: dubia ad bonam
: dubia ad bonam

18 oktober 2016

19 oktober 2016

20 oktober 2016

Demam (+) hari ke 4, nyeri ulu


hati (+), mual(+), perdarahan
gusi (+) sedikit dan langsung

Nyeri ulu hati (+)

Bibir pecah-pecah (+),


Nyeri ulu hati (+)

berhenti, makan dan minum


berkurang, BAB (+) cair 1x
kuning kecoklatan, ampas(+)
KU: cm
TD : 90/60mmHg
N:110 x/m cukup
R: 22 x/m
S: 37,9C
Pemeriksaan Fisik:
Perdarahan aktif gusi (-),
Cor dan Pulmo dbn,
NT epigastrium (+)
Akral dingin, CRT<2
Hasil lab: Leukosit 1950
Trombosit 50600
Post loading asering:
TD: 100/80
N: 90x/m kuat angkat
Akral hangat

A
P

Follow
Up
S

DHF grade III hari ke 4


Terapi Umum:
Loading asering 260
cc dalam 30 menit
IVFD asering 1620
cc / 24 jam
Observasi KU, TTV
DL/24 jam
Terapi Khusus
Domperidon 3x1cth
Pct syr 3x1cth
Zinc 1x1 cth
Liprolac 1x1 sach

KU:cm
TD: 85/70mmHg
N : 120x/m lemah
R : 24x/m
S : 36,5C
Pemeriksaan Fisik:
Gusi berdarah (-),
Cor dan pulmo dbn,
NT epigastrium (+),
Akral dingin
OU: 150cc warna teh pekat/1,5
jam
Hasil lab: Hb 17,5
Ht 54,5
Leukosit 3770
Trombosit 21300

KU:cm
TD : 100/70 mmHg
N : 112x/m kuat angkat
R: 20x/menit
S : 36,0C
Pemeriksaan Fisik:
Perdarahan gusi (-),
Cor dan pulmo dbn,
NT epigastrium (+),
Akral hangat, CRT<2
Hasil lab: leukosit 5480
Trombosit 19300

Post loading asering:


TD: 100/60
N: 112x/m cukup
Akral hangat
DHF grade III hari ke 5
Terapi Umum:
Loading asering 260
cc dalam 1 jam
IVFD asering 1620
cc/24 jam
Observasi KU, TTV
DL/24 jam
Terapi Khusus
Terapi lain lanjut

DHF grade III hari ke 6


Terapi Umum:
IVFD asering 1620
cc/24 jam
KIE
keluarga
untuk makan dan
minum
sedikitsedikit tapi sering
Observasi
KU,
TTV
DL/ 24 jam
Terapi Khusus
Gentamisin salep

21 oktober 2016
Keluhan (-)

A
P

KU: cm
TD: 100/70
N: 80 x/m kuat angkat
R: 20 x/m
S: 36,2C
Pemeriksaan Fisik:
DBN
Hasil lab: Leukosit 3740
Trombosit 31700
DHF grade III hari ke 7
Terapi lanjut
Acc KRS jika demam (-), mau
makan dan minum, trombosit
progress meningkat, trombosit
> 50000