Anda di halaman 1dari 22

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Jumat, 25 Juli Ny
Siti
2014
Hasnah
72 tahun
Pleihari
Rmk:
1112992

KU: Penurunan kesadaran

KU:
- Tampak sakit berat
Kesadaran:
-Stupor
GCS : 2-1-6
TD: 170/90 mmHg
N: 84 x/m
RR: 24 x/m
T: 37,8oC

Penampilan:
Stroke
Tampak terawat dengan Haemmorhagik
baju daster berwarna
hijau dan berselimut
tapih bermotif batik
berwarna coklat.

IVFD NS 20tpm
NGT
DC
Captopril 3 x 25
mg
Inj. Ranitidin

Kesadaran:Stupor
Sikap:sde
Perilaku:hipoaktif
Afek:Euthym
Ekspresi:sde
Keserasian:
-Inappropriate
Empati:
-tidak dapat
dirabarasakan
Pembicaraan:sde

Sizoril 3x1 tab


(25mg)

RPS: Os mengalami penurunan


kesadaran sejak kemarin malam.
Awalnya os di pagi hari masih
sadar
dan
bisa
makan
gabin,timun, dan ikan asin
seperti biasanya. Siang hari, os
juga masih bisa keluar kamar dan
makan siang. Saat malam hari,
anak os yang satu rumah dengan
os masuk ke kamar os untuk izin
sholat tarawih, tetapi anak os
menemukan os dalam keadaan
kejang hingga mulutnya berbuih.
Oleh anak os, os dibawa ke RS
Pleihari dan diberi oksigen.
Selama perjalanan os bernapas
berbunyi seperti mengorok,
namun setelah diberi oksigen, os
napasnya tidak berbunyi lagi.
Sejak kejang, os tidak ada lagi
mengenali keluarganya, os juga
tidak membuka matanya. Os
tidak mengeluarkan suara apaapa. Tetapi, os mempertahankan
posisi
tubuhnya
seperti
menggigil dan ketika coba untuk
diluruskan, tangan os tetap
seperti menggigil.
RPK: stroke (+) kakak os
RPD: HT (+)
Stroke (+) 4 tahun yll

Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (-/-)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)
Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: Sonor/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler

Orientasi
-W(-), O(-), S(-), T(-)

Abdomen
Daya Ingat
-Ins:tampak datar
-Jang. Panjang: sde
-Aus: BU (+) normal
-Jang. Pendek: sde
-Pal: Nyeri tekan (-) -Segera: sde
H/L/M tidak teraba
-Per: Timpani
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)
Ekstremitas
Akral hangat (atas (-/-)), Taraf :
(bawah (-/-))
-dapat dipercaya
-Edema (atas (-/-)),
(bawah (+/+))
Tilikan derajat 1
-Parese ((atas (+/+)),

Diagnosis Medis

Terapi Medis

Diagnosa Psikiatri Terapi Psikiatri


F06.1
(Gg.Katatonik
Organik)

DM (-)

(bawah (+/-))

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

Jumat, 25 Juli Ny.


2014
Hasnah
75 tahun
Desa
handil
negara
Rt.01

KU: penurunan kesadaran

KU: Tampak sakit berat


Kesadaran:
-Stupor
GCS : 4-1-5
TD: 100/70 mmHg
N: 72 x/m
RR: 24 x/m
T: 37,9oC

Penampilan:
Tampak terawat dengan
baju kaos dalam dan
tapih bermotif batik
berwarna hijau
Kesadaran:Jernih
Sikap:Kooperatif
Perilaku: Hiperaktif
Afek:tumpul
Ekspresi:gelisah
Keserasian:Inappropriat
e
Empati:tidak
dapat
dirabarasakan
Pembicaraan:sde

Ulkus+ erosi kluit


ec suspek
hipersensitivitas
abothyl dd Dm tipe
2
Susp Syok Septik

IVFD RL 20 tpm
Debridement
Kompres luka
dengan NaCl
Inj. Ceftriaxon
2x1

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

F06.1
(Gg.Katatonik
Organik)

Sizoril 3x1tab

0.76.79.93

RPS: os jatuh 2 minggu yang


lalu dan mengalami luka lecet
geser pada tangan sebelah kiri,
bahu sebelah kanan, dan kepala
bagian belakang. Os jatuh
karena kondisinya lemah tetapi
berusaha
berjalan
sendiri.
Setelah terjatuh, os tidak ada
mengalami kelemahan sebelah
pada kaki ataupun tangannya.
Tangan kiri yang terluka itu os
bawa ke mantri dan diberi
abothyl kemudian diperban.
Setiap hari perban os diganti dan
luka os disiram mengggunakan
alkohol. Dua hari setelah
dirawat dengan cara itu, luka os
malah tampak seperti meleleh
dan sekeliling luka os terdapat
luka bakar. Luka bakar ini
memenuhi seluruh tangan kiri os
dari pergelangan tangan hingga

Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (-/-)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)
Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: Sonor/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler
Abdomen
-Ins:tampak datar

Orientasi
-W(-), O(-), S(-), T(-)
Daya Ingat
-Jang. Panjang: sde
-Jang. Pendek: sde
-Segera: sde

siku. Selama 2 hari semenjak


muncul luka bakar ini, os tidak
mau bicara, tidak merespon
ketika dipanggil, os juga tidak
lagi merawat diri. Os juga tidak
mau makan kecuali dipaksa. Os
selalu terlihat gelisah dan ingin
menggaruk tangannya yang luka
tersebut.
RPD: achalasia tahun 2007, HT
(+). Asma (-)

-Aus: BU (+) normal


-Pal: Nyeri tekan (-) Halusinasi A/V (-/-)
H/L/M tidak teraba
Waham (-)
-Per: Timpani
Taraf :
Ekstremitas
-dapat dipercaya
Akral
hangat
(atas
(sde/-)), (bawah (-/-))
Tilikan derajat 1
-Edema (atas (+/-)),
(bawah (+/+))
-Parese ((atas (-/-)),
(bawah (-/-))

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Jumat, 25 Juli Nn.


Nur
2014
Asiah
18 tahun
Pantai Linu

KU: Os merasa cemas karena


kedua kakinya tidak bisa
digerakkan
RPS: Os awalnya merasa
bahwa kakinya sakit terutama
di pinggir pantat sebelah
kanan. Sakit yang os rasakan
seperti ngilu pada tulang yang
menjalar hingga kedua kaki os.
Os tidak pernah terjatuh
sebelumnya. Sejak 19 hari
yang lalu yaitu 5 Juli, os tidak
bisa lagi menggerakkan kedua
kakinya,
hanya
bisa
menyentaknya perlahan. Os
juga tidaj bisa menggeser
kakinya. Sepuluh hari yang

KU: Tampak sakit


sedang
Kesadaran: CM
GCS : 4-5-x
TD: 120/80 mmHg
N: 92 x/m
RR: 28 x/m
T: 36,8oC

Pemeriksaan Psikiatri

Penampilan:
Tampak terawat dengan
perawakan gendut dan
baby doll warna pink
Kesadaran:Jernih
Sikap:Kooperatif
Perilaku: Normoaktif
Afek:tumpul
Ekspresi:cemas
Kepala/leher:
Keserasian:Appropriate
-Konjungtiva pucat (-/-) Empati:dapat
-Sklera ikterik (-/-)
dirabarasakan
-Peningkatan JVP (-/-)
Pembicaraan:relevan
-Pembesaran KGB (-/-)
Orientasi
Thoraks
-W(+), O(+), S(+), T(+)

Diagnosis Medis

Terapi Medis

Supresi medula
spinalis ec Massa
intradural

Mecobalamin per
rectal

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

F06.4 (Gg.Cemas Alprazolam 3x 1


Organik)
tab

lalu, os dirawat di RS Anshari


Saleh akibat penyakitnya ini.
Semenjak
dirawat,
os
merasakan nyeri hebat pada
punggunggnya terutama daerah
belakang perut. Os tidak ada
mengeluhkan demam. OS juga
menyangkal pernah disuntik
pada
daerah
pantat
sebelumnya. Os merasa cemas
tidak bisa berjalan normal
kembali apalagi os masih muda
yaitu 18 tahun. Os juga masih
memiliki bayi berusia 8 bulan.
Os sering merasa dadanya
berdebar-debar tanpa sebab
yang
jelas
serta
sulit
konsentrasi.

Hari/Tanggal

Nama

-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: Sonor/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) normal
-Pal: Nyeri tekan (-)
H/L/M tidak teraba
-Per: Timpani

Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
-Jang. Pendek: baik
-Segera: baik
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)
Taraf :
-tidak dapat dipercaya

Ekstremitas
Tilikan derajat 6
Akral hangat (atas
(sde/-)), (bawah (-/-))
-Edema (atas (+/-)),
(bawah (+/+))
-Parese ((atas (-/-)),
(bawah (+/+))

Anamnesis

Jumat,
25 Tn. Anang KU: Mulut kaku
Juli 2014
Arsaleh
RPS: os mengeluhkan mulutnya
tiba-tiba kaku sulit untuk dibuka
50 tahun
seperti bicara atau makan sejak
kemarin.
Keluhan
muncul
Sei.Lulut
mendadak dan terus menerus.
Rt.01
Mulut os hanya bisa membuka
selebar 2 jari dan sulit sekali
melakukan
gerakan
seperti
mengunyah. Os mengaku pernah
tertusuk kayu 1 minggu yang lalu

Pemeriksaan Fisik

KU: Tampak sakit berat


Kesadaran: CM
GCS : 4-5-6
TD: 130/90 mmHg
N: 112 x/m
RR: 22 x/m
T: 38,6oC
Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (-/-)

Pemeriksaan
Psikiatri

Diagnosis Medis Terapi Medis

Penampilan:
Tetanus
Tampak tidak terawat
tanpa
menggunakan
baju
dan
hanya
menggunakan celana
pendek warna biru
Kesadaran:Jernih
Diagnosa
Sikap:nonkooperatif
Psikiatri
Perilaku: Hiperaktif
Afek:hiperthym
F 40.2 ( Fobia

IVFD RL 20 tpm
O2 2 lpm
Inj. Tetagram 11
amp
Terapi Psikiatri

Inj. Diazepam

saat bekerja dan hanya berobat ke


mantri. Saat di mantri, os diberi
suntikan 2 kali. Os menyangkal
adanya kejang. Sewaktu menikah
os tidak pernah imunisasi tetanus.
Os menyangkal adanya kaku pada
leher. Os merasa permukaan
perutnya juga kaku dan mengeras
seperti papan. Os saat dibawa ke
RS dalam keadaan sangat gelisah.
Os berteriak-teriak dan sering
berusaha mencabut infusnya. Os
merasa kesakitan sehingga menjerit
jika melihat cahaya atau air.
RPK: serupa (-)
RPD: serupa (-)

-Sklera ikterik (-/-)


-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)
Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: Sonor/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) normal
-Pal: Defance muskular
(+) H/L/M tidak teraba
-Per: Timpani
Ekstremitas
Akral
hangat
(atas
(sde/-)), (bawah (-/-))
-Edema (atas (+/-)),
(bawah (-/-))
-Parese ((atas (-/-)),
(bawah (-/-))

Hari/Tanggal Nama
Sabtu, 26 Juli Tn. Mansur
2014
73 tahun

Anamnesis

KU: Sesak napas


RPS: Os mengeluh batuk
berdahak sejak 1 minggu yang
lalu. Semenjak batuk, os sering
Teluk Tiram merasa sesak. Sesak dirasa
Gg.Marni
seperti ada yang mengganjal
jalan napas os. Os berusaha

Ekspresi:gelisah
Keserasian:Appropriat
e
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan:irrelevan
Orientasi
-W(+), O(+),
T(+)

Khas)
amp dapat diulang
F 06.1 ( Gg. per jam
Katatonik
Organik)

S(+),

Daya Ingat
-Jang. Panjang: sde
-Jang. Pendek: sde
-Segera: sde
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)
Taraf :
-tidak dapat dipercaya
Tilikan derajat 1

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

KU: Tampak sakit


sedang
Kesadaran: CM
GCS : 4-5-6
TD: 120/90 mmHg
N: 78 x/m
RR: 30 x/m

Penampilan:
S.asmaticus +
Tampak
terawat susp.TB
menggunakan baju dan
hanya
menggunakan
celana pendek warna biru
Kesadaran:Jernih
Sikap:kooperatif

Terapi Medis
Nebul combivent
MRS
Inj. Ceftriaxon
2x1 gr
)2 6 Lpm
IVFD Ns 8 tpm

mengeluarkan dahak, tapi tidak


bisa. Os sudah sering masuk
ruang paru karena menderita
asma. Akibat batuk yang
dideritanya ini os merasa gelisah
sehingga tidak bisa tidur. Os
merasa sudah tua dan ingin masa
tuanya bahagia namun os malah
sering jatuh sakit. Os juga hanya
seorang pansiunan sehingga
uang
hidup
pas-pasan.
Kebanyakan biaya berobat os
ditanggung oleh anak-anaknya.
Istri os juga tidak bisa lagi
bekerja.
RPD: asma (+)
RPK: asma (+), HT(-), DM(-)

T: 36,9oC

Perilaku: Hipoaktif
Afek:euthym
Kepala/leher:
Ekspresi:gelisah
-Konjungtiva pucat (+/ Keserasian:Appropriate
+)
Empati:dapat
-Sklera ikterik (-/-)
dirabarasakan
-Peningkatan JVP (-/-) Pembicaraan:lambat
-Pembesaran KGB (-/-)
Orientasi
Thoraks
-W(+), O(+), S(+), T(+)
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
Daya Ingat
-Per: Sonor/Sonor
-Jang. Panjang: baik
-Aus: Sn. Vesikuler
-Jang. Pendek: baik
-Segera: baik
Abdomen
-Ins:tampak datar
Halusinasi A/V (-/-)
-Aus: BU (+) normal
Waham (-)
-Pal: Defance muskular
(+) H/L/M tidak teraba Taraf :
-Per: Timpani
-tidak dapat dipercaya

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

Insomnia Organik Esilgan 0-0-1


( F 06.1)

Ekstremitas
Tilikan derajat 5
Akral dingin (atas
(-/-)), (bawah (+/+))
-Edema (atas (+/-)),
(bawah (-/-))
-Parese ((atas (-/-)),
(bawah (-/-))

Hari/Tanggal

Nama

Sabtu, 26 Juli Tn Dedi Waluyo


2014

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

KU: penurunan kesadaran

KU: Tampak
sedang

Pemeriksaan Psikiatri

sakit Penampilan:

Diagnosis Medis

Terapi Medis

PGK gr.V ec DM
tipe 2

Trf PRC
2kolf/hari

RPS: Os masuk RSUD


Banjarbaru sejak hari sabtu
Desa Tungkaran karena tidak enak badan. Os
merasa perutnya sakit. Os
Pangeran Rt.11
juga
merasa
kemihnya
sedikit.
5
hari
setelah
dirawat
RMK:
yaitu
hari
Rabu
os
1.11.30.82
didiagnosis penyakit ginjal
kronis
dan
dipasangkan
kateter urin untuk memantau
pengeluaran urinnya. Pagi in
os sulit untuk dibangunkan
tidur, os selalu tertidur lagi.
Os sering mengigau tidak
jelas dan gelisah dalam
ketidaksadarannya.
RPD: Dm tipe 2
RPK: DM tipe 2 (+), HT (+)
46 tahun

Kesadaran: CM
GCS : 4-5-6
TD: 120/90 mmHg
N: 78 x/m
RR: 30 x/m
T: 36,9oC

Tampak
terawat
menggunakan baju dan
hanya
menggunakan
celana pendek warna biru
Kesadaran:Jernih
Sikap:kooperatif
Perilaku: Hipoaktif
Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (+/ Afek:euthym
Ekspresi:gelisah
+)
Keserasian:Appropriate
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-) Empati:dapat
-Pembesaran KGB (-/-) dirabarasakan
Pembicaraan:lambat
Thoraks
Orientasi w/t/o: sde
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
Daya Ingat
-Per: Sonor/Sonor
-Jang. Panjang: sde
-Aus: Sn. Vesikuler
-Jang. Pendek: sde
-Segera: sde
Abdomen
-Ins:tampak datar
Halusinasi A/V sde
-Aus: BU (+) normal
-Pal:
Defance Waham sde
muskular (+) H/L/M
Taraf :
tidak teraba
-tidak dapat dipercaya
-Per: Timpani
Tilikan derajat 2
Ekstremitas
Akral dingin (atas
(-/-)), (bawah (+/+))
-Edema (atas (+/-)),
(bawah (-/-))
-Parese ((atas (-/-)),
(bawah (-/-))

Levemir 0-0-12
Inj.ceftriaxon
2x1 gr
In. omeprazol
2x1 gr
Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

Gg.Stupor
Organik ( F.06.1)

Inj. Clobazam
10mg k/p

Hari/Tanggal

Nama

Sabtu, 26 Juli Tn. Karani


2014
Umur 61
tahun
Alamat:
Jl.Desa
Suryakant
a
Islam
SD
Banjar

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

KU: nyeri pada massa temporal KU:


Tampak
sakit
kiri
sedang
Kesadaran: CM
RPS: Os mengeluhkan muncul GCS : 4-5-6
benjolan di pipi kanannya. TD: 130/70 mmHg
Awalnya tidak nyeri, tapi 1 N: 106 x/m
bulan terakhir ini makin besar. RR: 20 x/m
Os sudah pernah kontrol ke Polo T: 38oC
bedah
RSUD
Ulin
dan
didiagnosa tumor ganas tapi Kepala/leher:
tidak tahu apa nama tumornya. -Konjungtiva pucat (+/
Sejak tadi malam benjolan +)
berasa sangat nyeri sehingga os -Sklera ikterik (-/-)
datang ke IGD. Os sering susah -Peningkatan JVP (-/-)
tidur memikirkan penyakitnya -Pembesaran KGB (+/-)
ini, Os tidak memiliki banyak
biaya sehingga cemas jika harus Thoraks
di operasi. Tadi malam os -Ins: Simetris
mengaku benjolannya sangat -Pal: FV simetris
nyeri seperti mau pecah. Os -Per: Sonor/Sonor
sangat ketakutan sehingga selalu -Aus: Sn. Vesikuler
merasa berdebar-debar
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) 16x menit
-Pal: Defance muskular
(+) H/L/M tidak teraba
-Per: Timpani

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

Penampilan:
Tampak
terawat
menggunakan baju kaos
berwarna hijau muda dan
celana panjang hitam
Kesadaran:Jernih
Sikap:kooperatif
Perilaku: Hipoaktif
Afek:euthym
Ekspresi:cemas
Keserasian:Appropriate
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan:lambat

Carsinoma facialis

Venflon
Inj. Ketorolac 1
amp

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

Insomnia Organik
( F 72.1)

Esilgan 0-0-1

Orientasi
-W(+), O(+), S(+), T(+)
Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
-Jang. Pendek: baik
-Segera: baik
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)
Taraf :
-tidak dapat dipercaya

Ekstremitas
Tilikan derajat 5
Akral dingin (atas (-/-)),

(bawah (+/+))
-Edema (atas
(bawah (-/-))
-Parese ((atas
(bawah (-/-))

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

(+/-)),
(-/-)),

Pemeriksaan Fisik

Sabtu, 26 Juli Tn. Andi KU : Nyeri dada


KU:
2014
Pramono
- Tampak sakit sedang
RPS : Menurut pengakuan Kesadaran: CM
Tn.A, os merupakan transmigran dan
20 tahun
baru tinggal di Banjarmasin terutama TD: 100/80 mmHg
di pasar antasari sejak 24 Juni 2014.
Bugis
N: 88 x/m
Os tidak memiliki pekerjaan dan
keahlian apa-apa. Tn.A kenal dengan RR: 32 x/m
Pemulung os karena setiap malam, os tidur di T: 36,7 oC
depan gudang yang dimandori oleh
pasar
ramayana Tn.A sehingga Tn.A merasa iba dan Kepala/leher:
memberi os pekerjaan yaitu membantu
-Konjungtiva pucat (-/-)
mengumpulkan kardus. Sejak awal, os
bukan pekerja yang rajin. Os sering -Sklera ikterik (-/-)
malas-malasan dengan duduk saja dan -Peningkatan JVP (-/-)
minum alkohol. Namun, os tidak -Pembesaran KGB (-/-)
pernah kasar terhadap Tn.A. Os jarang
makan, kecuali jika mendapat uang
dari Tn.A. Os juga jarang terlihat
mandi, tetapi os memiliki tas yang
berisi baju-baju. Os terkadang mencuci
bajunya sendiri hanya dengan air tanpa
menggunakan sabun dan menjemurnya
di pinggiran gudang. Minggu tanggal 6
Juli 2014, Tn.A mendapat laporan
bahwa tadi malam os bermain judi dan
minum-minuman keras. Tn.A langsung
mencari
os
dan
menanyakan
kebenarannya. Os mengaku diajak oleh
teman-temannya
untuk
minumminuman keras. Os juga mengaku
diajak temannya mengonsumsi obat

Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: Sonor/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler,
Rh/Wh (-/+)
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) 8x
-Pal: defance muskular

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

Penampilan:
Tampak
terawat
menggunakan baju kaos
berwarna putih dan celana
jeans berwarna biru
Kesadaran:Jernih
Sikap:kooperatif
Perilaku: Hipoaktif
Afek:euthym
Ekspresi:sedih
Keserasian:Inappropriate
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan:lambat

-Sindroma Putus
Alkohol
-Sindroma Putus
Dekstrometorfan
-Intoksikasi
Alkohol Oplosan
-Hematemesis ec
ulkus peptik

IVFD RL 20 tpm
Inj.lasix 2x1
Inj.lansoprazol
2x1
Inj.ranitidin 2x1
Inj.ketorolac 3x1

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

Orientasi
-W(+), O(+), S(+), T(+)
Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
-Jang. Pendek: baik
-Segera: terganggu
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)

F.32.2
depresif
tanpa
psikotik

Episode Inj. Diazepam 10


berat mg (k/p)
gejala

dextro sebanyak 20 biji agar merasa


bersemangat. Os mengaku mendapat
uang untuk bermain judi dengan
memeras beberapa pedagang di sore
hari. Tn.A menegur os dan meminta os
untuk berhenti dari 3 hal tersebut. Os
tidak menjawab dan pergi ke dalam
gudang.
Tn.A mengaku
sudah
beberapa kali menegur os untuk
berhenti tetapi os tidak mau
mendengar.
Os
tetap
saja
melakukannya. Namun, Tn.A tetap
merasa kasihan dengan os karena os
tidak punya keluarga disini sehingga
Tn.A tetap membayar os jika os
bekerja dan memberi os makan jika os
tidak mau bekerja. Menurut Tn.A, os
tidak
pernah
bercerita
tentang
keluarganya. Sejak hari senin tanggal
21 Juli, os terlihat sakit-sakitan. Os
hanya tidur-tiduran, tidak mandi dan
tidak makan. Os juga sering muntah.
Tn.A tetap membiarkan os sakit agar
dia jera dengan perilakunya dan juga
karena Tn.A tidak punya biaya jika os
dirawat di rumah sakit. Namun, pada
hari jumat malam os muntah darah.
Tn.A mengetahui hal ini karena Tn.A
datang ke pasar dan ingin mengajak os
ke pagatan untuk berwisata. Akhirnya,
setelah berdiskusi dengan beberapa
teman Tn.A lainnya yang juga
pemulung, Tn.A membawa os ke
rumah sakit.

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

-Per: redup all regio

Taraf :
-tidak dapat dipercaya

Ekstremitas
Akral dingin (atas (-/-)), Tilikan derajat 5
(bawah (-/-))

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

KU: Tidak nafsuk makan


Os mengeluh tidak nafsu makan
Selasa, 29 Juli Ny.
2014
Misnawati selama 2 minggu. Os juga sering
batuk
berdahak
sampai
mengeluarkan darah. Os sempat
63 tahun
difoto rontgen dan didiagnosis
Jl.Pramuk TBC kemudian os minum obat
a Km.05 Rifastar rutin tetapi batuk os
tidak berkurang. Os semakin
Bjm
tidak nafsu makan dan setiap
makan, os merasa mual bahkan
Islam
muntah. Os menjadi takut
makan. Os juga sulit tidur
Banjar
karena sering batuk-batuk.
Indonesia RPD: RPK: -

KU:
- Tampak sakit sedang
Kesadaran: CM
TD: 130/80 mmHg
N: 78 x/m
RR: 12 x/m
T: 36,7 oC
Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (-/-)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)

Penampilan:
Tampak
terawat
menggunakan
daster
berwarna
merah
dan
berselimut tapih berwarna
coklat
berperawakan
kurus.
Kesadaran:Jernih
Sikap:kooperatif
Perilaku: normoaktif
Afek:euthym
Ekspresi:gelisah
Keserasian:Appropriate
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan:lambat

Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
Orientasi
-Per: reduo/Sonor
-W(+), O(+), S(+), T(+)
-Aus: Sn. Vesikuler
meningkat, Rh/Wh (-/+) Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
Abdomen
-Jang. Pendek: baik
-Ins:tampak datar
-Segera: baik
-Aus: BU (+) 8x
-Pal: nyeri tekan (-)
Halusinasi A/V (-/-)
-Per: timpani all regio
Waham (-)
Ekstremitas
Taraf :
Akral dingin (atas (-/-)), -tidak dapat dipercaya
(bawah (-/-))
Tilikan derajat 6

Anoreksia + TB
Paru on treatment

IVFD RL 20 tpm
Inj.ranitidin 2x1
Inj.sohobion 500
mg/hr
Oral: Prospan
3x1C
Rifastar 1x2 tab

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

Gg.Makan
Lainnya F50.8

Elizac 25mg 1-00

Hari/Tanggal Nama
Selasa, 29 Juli Tn.
2014
Syamsul
rahman
48 tahun
Keramat
Raya
No.01
Rt.16 Bjm

Anamnesis
KU: Sesak
RPS: Os mengeluh sudah sesak
napas selama seminggu. Sesak
seperti napas pendek dan berat
tapi
hilang
jika
dibawa
beristirahat. Os mengaku pernah
menderita TBC paru 6 tahun
yang lalu dan sudah tuntan
menjalani pengobatan 6 bulan.
Namun, karena sesak lagi sejak
awal tahun 2014, os melakukan
pengobatan TB Paru ulang
selama 6 bulan dan baru tuntas 1
minggu yang lalu. Namun, sesak
tidak berkurang. Os merasa
makin
cemas
dengan
penyakitnya sehingga os sulit
tidur. Os merasa sesak setelah
beraktivitas dan berkurang jka
dibawa beristirahat. Os juga
sesak saat udara dingin atau
terkena angin. Os tidak sesak
jika sedang makan.
RPD: RPK; -

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

KU:
- Tampak sakit sedang
Kesadaran: CM

Penampilan:
Tampak
terawat
berperawakan
sedang
dengan kepala botak dan
berambut sedikit berwarna
putih.
Kesadaran:Jernih
Sikap:kooperatif
Perilaku: normoaktif
Afek:euthym
Ekspresi:normal
Keserasian:Appropriate
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan:spontat

Sindrom Obstruksi
Pasca TB Paru
+ Hiperglikemi

Guyur Nacl 4
kolf
Sliding
scale/4jam
Inj.ranitidin 2x1
Inj.ketorolac
3x30

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

TD: 140/90 mmHg


N: 100 x/m
RR: 32 x/m
T: 37,8 oC
Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (-/-)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)
Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: redup/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler
meningkat, Rh/Wh (-/+)
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) 12x
-Pal: nyeri tekan (-)
-Per: timpani all regio

Orientasi
-W(+), O(+), S(+), T(+)
Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
-Jang. Pendek: baik
-Segera: baik
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)

Taraf :
Ekstremitas
-tidak dapat dipercaya
Akral dingin (atas (-/-)),
(bawah (-/-))
Tilikan derajat 6

F 72.0 (Insomnia Esilgan 0-0-1


organik)

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

KU: nyeri perut kanan bawah


Selasa, 29 Juli Ny.Ernawati RPS: Os mengeluh nyeri di
perut kanan bawah sejak 3 hari
2014
yang lalu. Nyeri muncul
33 tahun
mendadak tanpa didahului oleh
apapun. Awalnya nyeri hilang
Tamban
timbul. Namun, pada hari ini
Baru
nyeri terus-terusan dan makin
nyeri
serta
tidak
mau
Islam
menghilang. Os juga tidak BAB
dan tidak kentut selama 3 hari
Bajuin
ini. Os sangat suka makan mie.
Setiap hari os selalu makan 1
bungkus mie. Os menjadi
cemas dengan penyakitnya
karena os ada mendengar usus
buntu dari perawat yang lain.
Saking cemasnya tadi, os
langsung berangkat dari tamban
ke RSUD Ulin bersama
keluarga
supaya
dapat
pengobatan yang cepat dan
tepat.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

KU:
- Tampak sakit sedang
Kesadaran: CM

Penampilan:
Susp. Anpendisitis
Tampak
terawat
Kesadaran:Jernih
Sikap:kooperatif
Perilaku: hipoaktif
Afek:euthym
Ekspresi: cemas
Keserasian: Appropriate
Empati:dapat
Diagnosa
dirabarasakan
Psikiatri
Pembicaraan: spontan

TD: 110/80 mmHg


N: 88 x/m
RR: 20 x/m
T: 37,7 oC
Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (-/-)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)
Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: redup/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler
meningkat, Rh/Wh (-/+)

Orientasi
-W(+), O(+), S(+), T(+)
Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
-Jang. Pendek: baik
-Segera: baik
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)

Abdomen
-Ins: cembung
Taraf :
-Aus: metalic sound
-tidak dapat dipercaya
-Pal: nyeri tekan (+) di
regio lateral kanan, Tilikan derajat 6
iliaca
kanan
dan
suprapubik
-Per: hipertimpani
Ekstremitas
Akral dingin (atas (-/-)),
(bawah (-/-))

Diagnosis Medis

Terapi Medis
IVFD RL 20 tpm
Inj.alinamin 1x1
amp
Inj.ranitidin 2x1
amp

Terapi Psikiatri

gg. Cemas lainnya Alprazolam 3x1


(F41.2)

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

KU: nyeri pinggang kiri


RPS: Os pernah terjatuh 1 tahun
yang lalu dalam posisi terduduk.
Os jatuh tanpa sebab yang jelas.
Setelah terjatuh, kaki os menjadi
36 tahun
bengkak dan sering keram.
Selama 1 tahun ini, os rutin pijat
Jl.
tapi tidak pergi dokter ortopedi.
Veteram
Kramat 1 Sekarang os merasa nyeri
pinggang di sebelah kiri dan
Rt.16
menyebar ke pinggang kanan.
Hari ini nyeri juga menyebar ke
kedua kaki os dan menyebabkan
os tidak bisa menggerakkan
kedua kakinya. Os sama sekali
tidak bisa menggerakkan kedua
kakinya bahkan menggeser saja
tidak bisa. Os juga masih merasa
nyeri dari paha hingga jari
kakinya. Os menjadi susah tidur
karena
cemas
dengan
penyakitnya. Apalagi umur os
tua, os merasa cemas tidak bisa
berjalan lagi

Rabu, 30 Juli Ny
2014
Fatmawati

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

KU:
- Tampak sakit sedang
Kesadaran: CM

Penampilan:
Tampak terawat dengan
menggunakan baju tidur
berwarna pink dengan
berselimut tapih berwarna
coklat.
Kesadaran:Jernih
Sikap: hiperaktif
Perilaku: normoaktif
Afek:euthym
Ekspresi: gelisah
Keserasian:Appropriate
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan: relevan

Obs. Febris

IVFD RL 20 tpm
Inj. Ranitidin 2x1
Inj. Antrain 3x1

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

TD: 110/80 mmHg


N: 124 x/m
RR: 26 x/m
T: 39 oC
Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (-/-)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)
Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: redup/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler
meningkat, Rh/Wh (-/+)
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) 12x
-Pal: nyeri tekan (-)
-Per: timpani all regio

Orientasi
-W(+), O(+), S(+), T(+)
Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
-Jang. Pendek: baik
-Segera: baik
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)

Taraf :
Ekstremitas
-tidak dapat dipercaya
Akral dingin (atas (-/-)),
(bawah (-/-))
Tilikan derajat 6

Anoreksi
(F72.1)

organik Terapi
kausa
utama
Amitriptilin 3x1
tab

Hari/Tanggal Nama
Rabu, 30 Juli Ny. Asiah
2014
53 tahun
Kelayan B

Anamnesis
KU: nyeri pinggang kiri
RPS: Os pernah terjatuh 1 tahun
yang lalu dalam posisi terduduk.
Os jatuh tanpa sebab yang jelas.
Setelah terjatuh, kaki os menjadi
bengkak dan sering keram.
Selama 1 tahun ini, os rutin pijat
tapi tidak pergi dokter ortopedi.
Sekarang os merasa nyeri
pinggang di sebelah kiri dan
menyebar ke pinggang kanan.
Hari ini nyeri juga menyebar ke
kedua kaki os dan menyebabkan
os tidak bisa menggerakkan
kedua kakinya. Os sama sekali
tidak bisa menggerakkan kedua
kakinya bahkan menggeser saja
tidak bisa. Os juga masih merasa
nyeri dari paha hingga jari
kakinya. Os menjadi susah tidur
karena
cemas
dengan
penyakitnya. Apalagi umur os
tua, os merasa cemas tidak bisa
berjalan lagi

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

KU:
- Tampak sakit sedang
Kesadaran: CM

Penampilan:
Tampak terawat dengan
menggunakan
daster
berwarna hijau dengan
tapih motif batik berwarna
coklat.
Kesadaran:Jernih
Sikap:kooperatif
Perilaku: normoaktif
Afek:euthym
Ekspresi: gelisah
Keserasian:Appropriate
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan: relevan

Obs. Ischialgia +
DM tipe 2

IVFD NS 20 tpm
Inj. 3x1
Inj. Sohobion
(drip)

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

TD: 110/80 mmHg


N: 124 x/m
RR: 26 x/m
T: 39 oC
Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (-/-)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)
Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: redup/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler
meningkat, Rh/Wh (-/+)
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) 12x
-Pal: nyeri tekan (-)
-Per: timpani all regio

Orientasi
-W(-), O(-), S(+), T(+)
Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
-Jang. Pendek: baik
-Segera: baik
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)

Taraf :
Ekstremitas
-tidak dapat dipercaya
Akral dingin (atas (-/-)),
(bawah (-/-))
Tilikan derajat 6

Anoreksi
(F72.1)

organik Terapi
kausa
utama
Amitriptilin 3x1
tab

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

Penampilan:
Tampak terawat dengan
menggunakan
daster
berwarna hijau dengan
tapih motif batik berwarna
coklat.
Kesadaran:Jernih
Sikap:kooperatif
Perilaku: normoaktif
Afek:euthym
Ekspresi: gelisah
Keserasian:Appropriate
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan: relevan

Obs. Febris +
morbili

IVFD RL 20 tpm
Inj. 3x1
Inj. Sohobion
(drip)

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

KU: panas
Rabu, 30 Juli Tn.
2014
Mahdian
47 tahun
Jl.
Mangga
III

KU:
Os mengeluh panas sejak 5 hari - Tampak sakit sedang
yang lalu. Panas menetap dan Kesadaran: CM
tidak pernah turun. Setelah
panas, os menjadi tidak mau TD: 110/80 mmHg
makan. Akhirnya os menjadi N: 124 x/m
lemas. Setelah 2 hari panas RR: 26 x/m
timbul bercak-bercak merah di T: 39 oC
tubuh os. Bercak merah
bermacam-macam berupa titik Kepala/leher:
dan tersebar merata di seluruh -Konjungtiva pucat (-/-)
tubuh os.
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)
Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: redup/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler
meningkat, Rh/Wh (-/+)
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) 12x
-Pal: nyeri tekan (-)
-Per: timpani all regio

Orientasi
-W(-), O(-), S(+), T(+)
Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
-Jang. Pendek: baik
-Segera: baik
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)

Taraf :
Ekstremitas
-tidak dapat dipercaya
Akral dingin (atas (-/-)),
(bawah (-/-))
Tilikan derajat 6

Anoreksi
(F72.1)

organik Terapi
kausa
utama
Amitriptilin 3x1
tab

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

Minggu,
3 Tn.
Agustus 2014 Dirman

KU: penurunan kesadaran

KU:
- Tampak sakit berat
Kesadaran: apatis
GCS: E3V2M6
TD: 120/80 mmHg
N: 90 x/m
RR: 24 x/m
T: 36,7 oC

Penampilan:
Tampak terawat dengan
menggunakan kaus putih
dan celana hitam.
Kesadaran:Jernih
Sikap:sde
Perilaku: normoaktif
Afek:euthym
Ekspresi: normal
Keserasian:Appropriate
Empati:tidak
dapat
dirabarasakan
Pembicaraan: sde

Susp. Meningitis

Inj. Gentamisin
2x1
Inj. Ceftriaxon
2x1

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

75 tahun
Kapuas

RPS: Os mengalami penurunan


kesadaran sejak Jumat tanggal
1Agustus. Namun, os tiba-tiba
pingsan. Os pingsan setelah
bangun tidur. Awalnya os
sempoyongan kemudian os
pingsan dan terjatuh. Os dirawat
di RS Kapuas sejak hari jumat
tapi tidak mengalami perbaikan.
Os tidak ada riwayat darah
tinggi. Os tidak ada riwayat
kencing manis. Os tidak ada
riwayat
demam/kejang
sebelumnya. Os juga tidak ada
trauma kepala. Os sering
mengamuk-ngamuk
dalam
ketidaksadarannya. Tangan dan
kaki os seperti menangkal
sesuatu walaupun mata dan
mulut os tidak membuka. Saat
coba dipanggil, os juga tidak
menyahut. Os tampak gelisah
dan kesakitan

Kepala/leher:
-Konjungtiva pucat (-/-)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)

Orientasi w/t/o: sde


Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: redup/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler
meningkat, Rh/Wh (-/+)
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) 12x
-Pal: nyeri tekan (-)
-Per: timpani all regio

Daya Ingat
-Jang. Panjang: sde
-Jang. Pendek: sde
-Segera: sde
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)
Taraf :
-tidak dapat dipercaya
Tilikan derajat 6

Ekstremitas
Akral dingin (atas (-/-)),
(bawah (-/-))

Gg.
Katatonik Inj. Haloperidol
Organik F 06.1
5mg (k/p) per 30
menit

Hari/Tanggal Nama

Anamnesis

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

Diagnosis Medis

Terapi Medis

Anang KU: sesak napas


RPS: os sudah merasa sesak
napas sejak 4 bulan yang lalu.
66 tahun
Pada bulan februari, os sempat
dirawat di rumah sakit islam
Komp.Sejahter dan pulang atas permintaan
a Mandiri Asri sendiri karena keadaaan tidak
Km.14,5
membaik. Di awal juli, os
sempat ke IGD RS Ulin tapi
dipulangkan
dan
hanya
berobat jalan. Os mengaku
sekarang sesak muncul tanpa
sebab yang jelas. Saat
isitirahat biasa saja, sesak bisa
muncul. Saat minum banyak,
sesak bertambah parah disertai
batuk-batuk. Dulu, sesak
hanya timbul jika os banyak
beraktivitas.
Os
tidak
memiliki riwayat asma. Os
juga tidak pernah trauma pada
bagian dada. Os sangat cemas
dengan penyakitnya yang
semakin lama semakin berat
terutama hari ini. Saat sesak,
os sangat ketakutan. Os juga
sering mual bahkan saat
makan 1 sendok saja bisa
muntah. Os tidak ada riwayat
nyeri dada yang menjalar dari
sebelah kiri. Sebelumnya os
tidak pernah menderita maag.

KU:
- Tampak sakit berat
Kesadaran: aCM
GCS: E5V5M6
TD: 110/80 mmHg
N: 100 x/m
RR: 32 x/m
T: 36,7 oC

Penampilan:
Tampak terawat dengan
menggunakan kaus dalam
putih dan sarung hitam.
Kesadaran:Jernih
Sikap:sde
Perilaku: normoaktif
Afek:euthym
Ekspresi: gelisah
Keserasian:Appropriate
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan: spontan

NSTEMI

O2 3-4lpm
Aspilet 2 tab
ISDN 3x5mg
CPG 1x 75mg

Diagnosa
Psikiatri

Terapi Psikiatri

Minggu,
3 Tn.
Agustus 2014 Ariadi

Kepala/leher:
-CA (+/+)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)

Orientasi w/t/o: +/+/+


Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: redup/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler,
Rh/Wh (-/+), Gallop
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) 20x
-Pal: nyeri tekan (-)
-Per: timpani all regio

Daya Ingat
-Jang. Panjang: baik
-Jang. Pendek: baik
-Segera: tergangggu
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)
Taraf :
-tidak dapat dipercaya
Tilikan derajat 6

Ekstremitas
Akral dingin (atas
(-/-)), (bawah (-/-))

Gg.
Cemas CLobazam 0-0-1
Menyeluruh
(F
41.1)

Hari/Tanggal Nama
Minggu,
3 Ny.
Agustus 2014 Masniah

Anamnesis

KU: penurunan kesadaran


RPS: os pernah jatuh terduduk 2
bulan yang lalu. Os tidak ada
67 tahun
mengalami trauma kepala hanya
kaki kirinya sangat sakit dan
KS tubun tidak bisa digerakkan. Os hanya
raya Rt.20 dibawa ke tukang pijat tapi os
tetap tidak bisa berjalan. Sejak
jatuh, os BAK dan BAB di kasur
menggunakan pampers. Os juga
tidak bisa duduk sendiri harus
dibantu dan diganjal dengan
bantal.
Os
mengalami
kemunduran berpikirs semenjak
jatuh. Os kadang-kadang lupa
dengan anak-anak yang tinggal
serumah dengannya. Os lambat
dalam merespon pertanyaan
anaknya. Os kadang berteriakteriak sendiri tidak jelas seperti
orang marah. Os teringat
keluarga2nya yang sudah lama
meninggal dan berkata ingin
pulang. Satu minggu sebelum
MRS, os semakin sering
berteriak tidak jelas seperti
orang marah. Pada hari ini jam
17.30 os ingin dibangunkan dari
tidur siangnya, tapi tiba-tiba os
tidak bangun2 juga. Keluarga
panik dan membawa os ke RS.

Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan Psikiatri

KU:
- Tampak sakit berat
Kesadaran: Apatis
GCS: E2 V1 M4
TD: 160/110 mmHg
N: 90 x/m
RR: 24 x/m
T: 36,1 oC

Penampilan:
Hemiparese (S) ec O2 2-4lpm
Tampak
terawat DD:
IVFD RL 20 tpm
Kesadaran:Stupor
Inj.citicolin
Sikap:sde
2x250
1. SNH
Perilaku: normoaktif
2. Post trauma Inj.ranitidin 2x2
Afek:euthym
gr
Ekspresi: normal
Keserasian:Appropriate
Empati:dapat
dirabarasakan
Pembicaraan: sde
Diagnosa
Terapi Psikiatri
Psikiatri
Orientasi w/t/o: sde

Kepala/leher:
-CA (+/+)
-Sklera ikterik (-/-)
-Peningkatan JVP (-/-)
-Pembesaran KGB (-/-)
Thoraks
-Ins: Simetris
-Pal: FV simetris
-Per: redup/Sonor
-Aus: Sn. Vesikuler,
Rh/Wh (-/+), S1S2
tunggal
Abdomen
-Ins:tampak datar
-Aus: BU (+) 16x
-Pal: nyeri tekan (-)
-Per: timpani all regio
Ekstremitas
Akral dingin (atas (-/-)),
(bawah (-/-))

Daya Ingat
-Jang. Panjang: sde
-Jang. Pendek: bsde
-Segera: sde
Halusinasi A/V (-/-)
Waham (-)
Taraf :
-tidak dapat dipercaya
Tilikan derajat 1

Diagnosis Medis

Demensia Senilis

Terapi Medis

Clorphromazine
3x100mg
Haloperidol
3x5mg