Filipe Arantes-Gonalves
dificil dizer quando comeou a neuropsicanlise. Os mais ortodoxos diro que teve incio logo em 1895 com a obra Projecto para uma
Psicologia Cientfica e que, por isso mesmo, Freud deve ser considerado como o primeiro neuropsicanalista dos nossos tempos. Independentemente de estarmos de acordo ou no, devemos reconhecer
que o fundador da psicanlise teve um grande mrito ao antever que,
um dia mais tarde, os conceitos metapsicolgicos da cincia psicanaltica poderiam beneficiar de uma melhor clarificao, por intermdio do estudo do crebro. Concordante com este discurso esteve o
Freud pr-psicanaltico, mdico neurologista de formao e que
dispendeu o esforo de muitas horas de trabalho no laboratrio de
fisiologia de Brucke. A, teve a oportunidade de desenvolver mtodos
de colorao de neurnios absolutamente originais para a sua poca
e que foram publicados em revistas internacionais do seu tempo. Estes
mtodos inovadores permitiram-lhe fazer a descoberta que, praticamente, no haviam diferenas entre os neurnios do ser humano e os
da lampreia Petromyson. Em simultneo, tambm exerce clnica privada de neurologia no seu consultrio, o que nos leva a pensar que
Freud, j na sua poca, fazia o que se designa nos dias de hoje por
Investigao de Translao, ou seja, investigao bidireccional, da
cincia clnica para a cincia bsica e vice-versa. Quase como se nos
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deixasse a mensagem de que se melhor clnico, quando se faz investigao e melhor investigador, quando se faz prtica clnica.
Na mesma linha de raciocnio, Mortimor Ostow, psiquiatra e psicanalista norte-Americano, comeou em 1950 a escrever artigos sobre as relaes entre funcionamento cerebral e psicanlise, e foi o
primeiro psicanalista a utilizar o mtodo psicanaltico em
complementaridade com a teraputica psicofarmacolgica. Diz-se
sobre ele que foi dos poucos a estar presente e activo nas trs grandes revolues da psiquiatria: psicanlise, psicofarmacologia e neurocincias.
Por volta de 1990, o instituto de psicanlise de Nova Iorque comeou a organizar conferncias sobre a interdisciplinaridade entre neurocincias e psicanlise. Esta iniciativa foi desenhada por Arnold Pfeffer
e levada a cabo por Mark Solms, actual presidente da Sociedade Internacional de Neuropsicanlise. Durante quase uma dcada, neurocientistas e psicanalistas dialogaram entre si sobre temas em comum.
At que em 1998, Eric Kandel, o nico psiquiatra que conseguiu ganhar um Prmio Nobel, escreve um artigo entitulado Biology and the
Future of Psychoanalysis na revista American Journal of Psychiatry.
Este trabalho recebeu duras crticas provenientes dos mais variados
pases que mostravam, assim, a sua enorme resistncia ao pensamento heterodoxo. O autor foi obrigado a moderar o seu entusiasmo, mas no desistiu e, por isso, no ano seguinte, volta a publicar
novo artigo na mesma revista, respondendo, de forma eloquente, queles que discordavam de si com o trabalho A New Intellectual
Framework for Psychiatry Revisited. Estes dois trabalhos tiveram o
condo de contagiar todos aqueles que j pensavam como Kandel,
mas que no tinham tido a coragem de o afirmar publicamente. Foi
nessa base que, em 1999, comea a ser publicada a revista Neuropsychoanalysis e, em 2000, fundada a Sociedade Internacional de
Neuropsicanlise, tendo lugar o primeiro Congresso desta em Londres com o tema das emoes. Desde ento, a Neuropsicanlise tem
sido conceptualizada como o ponto nodal de interseco entre Psiquiatria Biolgica, Neurocincias Cogniticas e Afectivas, Neuropsicologia, Psicologia, Psiquiatria e Psicanlise. Procura, atravs de uma
abordagem inter e transdisciplinar, integrar os mais diversos nveis
de evidncia cientfica, unificados segundo o termo evidncia emprica, num sentido abrangente. Da que podemos considerar a Neuropsicanlise como a disciplina que est estrategicamente melhor colocada para fornecer novas contribuies para aquela que , talvez, a
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A CONFABULAO
A confabulao, tambm conhecida por mentira honesta, pode ser
definida de vrias formas, embora aquela que tem sido mais aceite
a que se refere a afirmaes ou aces que contm distores bvias,
inconscientes e no intencionais que, na maior parte das vezes, esto
desajustadas no contedo e no tempo (substituio de acontecimentos actuais pelos do passado) (DeLuca 2000). Estas memrias podem ser verossmeis, mas deslocadas no tempo (Hoermann 2007).
Assim, as confabulaes podem versar sobre vrios aspectos: experincias visuais (sindrome de Anton), identidades de pessoas (sindrome
de Capgras), locais (paramnsia reduplicativa), partes do corpo
(anosognosia) e episdios autobiogrficos ou crenas (Johnson 2000).
Num sentido abrangente, so vrios os casos de leso cerebral que
podem causar quadros clinicos de confabulao: enfarte cerebral,
anxia, estados confusionais, demncia, leses do corpo caloso, entre outros (Graff-Radford 2000).
Em termos neuroanatmicos, vrios estudos apontam para a regio ventro-medial dos lobos frontais como potencial suporte
neurobiolgico para a confabulao espontnea e, em termos de
neuroimagem funcional, uma diminuio da perfuso sangunea do
cortex orbito-frontal bilateral (parte especfica da regio ventro-medial)
acarreta aumento da actividade de confabulao e vice-versa (DeLuca
2000a). Estes dados apontam para uma disfuno das funes executivas das reas frontais como causa da confabulao, embora nem
todos os pacientes com estas caractersticas confabulem, mas apenas os que apresentam essas leses no contexto de amnsia provocada por aneurisma da artria comunicante anterior (DeLuca 2000).
Assim sendo, a hiptese da leso dupla considera que, para haver
confabulao, necessria perturbao da memria (ao nvel do
prosencfalo basal, diencfalo e estruturas temporais mediais) e disfuno executiva (lobos frontais) (Kinsbourne 2000). De facto, nem
todos os doentes com disfuno executiva confabulam, o mesmo
acontecendo com os casos de perturbaes mnsicas (Turnbull 2004).
Sobre as regies frontais, Luria atribui a estas uma funo de actividade cortical tnica que estaria perturbada em casos de leso, dan-
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predominar sobre o principio da realidade com o objectivo de diminuir a quantidade de energia excitatria no aparelho psiquico
(Nerssessian 2000). De facto, os pacientes que confabulam fazem,
em 80% dos casos, transformaes de valncia afectiva positiva quando produzem falsas crenas (Turnbull 2004a). Por outro lado, 79%
destes pacientes apresentam humor depressivo, embora no momento da confabulao se imaginem numa situao de maior prazer ou
menor desprazer (Schnider 2004). A confabulao, tendo em conta
estes dados de investigao, pode ser considerada como uma tentativa do paciente em melhorar o seu estado de humor (Turnbull 2004).
Todavia, as concluses deste estudo so baseadas num tamanho
amostral extremamente reduzido (3 doentes) (Blechner 2004) e no
houve comparao com grupo de controle (DeLuca 2004). No entanto, os pacientes que confabulam fazem-no, habitualmente, com alguma especificidade e significncia emocional, nomeadamente em relao sua doena, familiares e situao laboral (Feinberg 2004). Da
que possamos colocar a hiptese de a leso cerebral predispor
confabulao, mas ser a histria de vida do paciente que modela o
seu contedo (Blechner 2004).
O contedo das confabulaes pode, por vezes, ser de caractersticas agressivas e paranides, o que pode, por sua vez, ser classificado
como tendo uma valncia afectiva negativa (Fotopoulou 2004). Contudo, possvel que, em alguns casos, seja de menor intensidade
negativa que a situao psicolgica actual do doente (Blechner 2004).
Tal poderia ser explicado como um mecanismo de projeco, com o
objectivo de externalizar emoes negativas decorrentes do dfice
neurolgico e, ao mesmo tempo, dar lugar a um self menos desvalorizado e no responsvel. Neste caso, provavelmente, o mecanismo
da negao, ao falhar, daria origem ao da projeco, nos casos de
leso do hemisfrio direito (Fotopoulou, 2004), uma vez que a
confabulao pode acontecer em leses de ambos os hemisfrios
(Blechner 2004).
Tallberg sugere que, nos casos de confabulao e um nvel diminudo de conscincia, a pobreza da memria explcita seria compensada pela memria implcita, donde faria sentido falar em vis emocional positivo para preservar a auto-imagem pr-mrbida (Tallberg
2007). Para Dalla Barba, nem todos os doentes com falhas na memria declarativa confabulam, pelo que no faria sentido colocar a hiptese de compensao por outros sistemas de memria (Dalla Barba
2007). Todavia, quando estamos em estado de stress, estamos mais
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A ANOSOGNOSIA
O termo anosognosia foi utilizado por Babinski para descrever a perda de consciencializao ou incapacidade de reconhecer a situao
de hemiplegia provocada por leso do hemisfrio direito (Tiberg 2007).
Em casos de menor gravidade, sobretudo durante o perodo de recuperao, os pacientes podem no negar a sua situao de incapacidade, mas mostrarem-se emocionalmente indiferentes, o que designado como anosodiaforia (Tiberg 2007). A explicao mais clssica
para explicar a anosognosia considera a existncia de um abandono
hemiespacial, atravs do qual os recursos de ateno destes pacientes esto exclusivamente direccionados para os objectos que se referem ao seu campo visual direito, estando estes doentes incapacitados para percepcionar o seu hemiespao esquerdo (incluindo o seu
prprio corpo) devido a causas neurolgicas e no sensoriais
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tersticas de personalidade que podem favorecer este tipo de situaes so: perfeccionismo, negao dos defeitos pessoais, uso excessivo de defesas, resistncia ao tratamento, racionalizao e estilo
cognitivo orientado externamente (Ownsworth 2005). O perpetuar da
negao pode causar perturbaes emocionais e sociais, quando se
interpem outros factores de stress, pelo que, nestes casos, o recurso psicoterapia se pode revelar importante (Ownsworth 2005).
OS SONHOS
Os primeiros estudos sobre a neurofisiologia do sonho sugeriam que
o sonho resultava, a nvel do tronco cerebral de uma desinibio da
neurotransmisso colinrgica e inibio da neurotransmisso
noradrenrgica e serotoninrgica (modelo da interaco recproca)
(Boag 2006a). Para testar esta hiptese, num estudo que envolveu 61
pacientes com leses extensas do tronco cerebral (incluindo a
protuberncia), 53 destes continuaram a sonhar (Yu 2005), pelo que
parece plausvel que leses na regio ventral da protuberncia provocam cessao global dos sonhos, provavelmente nos casos em que
estas leses se estendem para as regies mais anteriores do crebro,
sem causar alterao do estado de conscincia. Em contrapartida,
leses posteriores da mesma regio se revelam clinicamente muito
dificeis de valorizar quanto cessao dos sonhos, porque, com grande
frequncia, desencadeam graves alteraes do estado de conscincia, o que dificulta significativamente a possibilidade de fazer uma
avaliao neuropsicolgica adequada (Yu 2005).
Outra hiptese sobre a neurofisiologia do sonho considera a
inactivao das reas frontais (Blechner 2005). Sobre esta alternativa,
podemos enunciar que a relativa inactivao das reas frontais com
funo executiva durante o sonho compatvel, ainda assim, com a
proposta de Freud de que a inibio ou represso do censor continua
a ocorrer durante o sono e o sonho, embora de forma enfraquecida
(Mackay 2006). De facto, o censor est mais activo durante o perodo
diurno do que durante o sono (Blechnner 2006). Em termos
neurobiolgicos, o cortex pr-frontal dorso-lateral, cuja principal funo operacionalizar o pensamento abstracto e simblico em aco,
est quase desactivado durante o sonho, pelo que esta estrutura seria
um potencial candidato a servir de substracto para o censor (Yu 2003).
Por outro lado, os sonhos bizarros comeam a ocorrer, com maior
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frequncia, a partir dos 6 anos de idade, o que coincide com a emergncia do SuperEgo, segundo Freud, que teria como funo, durante
o sonho, disfarar os contedos latentes provenientes do inconsciente (McIlwain 2006). De forma anloga, existe uma relao directamente proporcional entre a bizarria dos sonhos e funes atribuveis
ao SuperEgo, tais como a capacidade para experienciar sentimentos
de culpa e a aquisio de normas morais, sociais e ticas (Petocz
2006).
Sobre este assunto, podemos referir que a regio orbital do cortex
pr-frontal ventro-medial considerada como capaz de regular o comportamento moral, o que suportado pelo seu hipofuncionamento na
personalidade anti-social, e pela seu hiperfuncionamento no distrbio obsessivo-compulsivo (Yu 2006). Contudo, Braun alerta para o
facto de que algumas regies das reas frontais (cortex pr-frontal
ventro-medial) so, ao mesmo tempo, responsveis pela regulao
de comportamentos inhibitrios e mecanismos capazes de dar origem a desejos e motivaes (Feve 2006). Tal evidncia poderia, eventualmente, ser explicada, tomando em considerao que a represso
pode resultar de conflito entre foras motivacionais diferentes (Boag
2006b). Considerando os aspectos motivacionais do sonho,
Gottesman considera os sonhos e a esquizofrenia como estados de
funcionamento mental bastante semelhantes baseado nas seguintes
evidncias.
1) As projeces de dopamina (rea tegmentar ventral), serotonina
(ncleos da rafe), noradrenalina (locus ceruleus) e acetilcolina (ncleos basais de Meynert sob a influncia dos ncleos pedunculo-pontino
e latero-dorsal tegmentar) para as regies frontais esto diminudas
em ambos os casos, o que poderia explicar a perda de capacidade de
reflexo e pensamento abstracto e simblico.
2) Existe uma intensa activao da via mesolmbica dopaminrgica
(da rea tegementar ventral para o ncleo accumbens) em ambas as
situaes, o que poderia explicar os delrios, alucinaes e funcionamento bizarro dos sonhos e psicose (Gottesman, 2006).
Curiosamente, leses na via mesocorticolimbica dopaminrgica
provocam cessao dos sonhos e do comportamento motivado (Yu
2007) e, num estudo anatomo-clinico, 80% dos pacientes que tiveram enfartes lacunares bilaterais das regies ventromesiais dos lobos frontais que incluam em quase todos os casos a cabea do
ncleo caudado e o ncleo accumbens a presentaram cessao global dos seus sonhos. Isto refora a importncia dos factores
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CONCLUSO
Neste trabalho de reviso, foram apresentados dados de investigao
sobre os temas confabulao, anosognosia e sonhos. Estes resultados derivaram, maioritariamente, de experincias com recurso ao
mtodo anatomo-clnico. A reprodutibilidade dos resultados deste tipo
de estudo depende muito das caractersticas das leses dos pacientes. Isto , quanto mais circunscrita for a leso, mais fcil se torna a
correlao com a funo mental que ficou perturbada. Por outro lado,
difcil, neste tipo de estudos, seleccionar um tamanho amostral
significativo e representativo com vista generalizao dos resultados.
Penso que os estudos neurocientficos permitem preencher algumas lacunas inerentes evidncia cientfica psicanaltica. Por um lado,
na cincia psicanaltica, a maior parte da investigao resulta do estudo de casos, o que significa que mesmo que as concluses que
tenham sido inferidas sejam cientficamente correctas, as concluses
s so validas para o caso em questo. Por outro lado, no estudo de
casos, o psicanalista , ao mesmo tempo, cientista e clnico, o que
implica um vis do observador que, nesta situao, no se encontra
sob o efeito da ocultao (blind effect). No entanto, tambm verdade que o mtodo experimental, ao controlar as variveis do estudo de
forma muito rigorosa, perde as vantagens do mtodo psicanaltico
que so, exactamente, observar os pacientes num contexto de comunicao inter e intra-subjectiva, num ambiente de empatia que facilita
uma observao e investigao naturalista dos pacientes de uma forma espontnea. Logo, facilmente conclumos que as vantagens do
mtodo experimental correspondem s desvantagens do mtodo psicanaltico e vice-versa. Da que a combinao e comparao dos diversos nveis de evidncia emprica se revele mais vantajosa para uma
melhor compreenso da relao crebro-mente.
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