Anda di halaman 1dari 14

LAPORAN KASUS

Asuhan Keperawatan Pada Sdr.U ( 21 thn ) Diruang Thalasemia


RSUD KABUPATEN CIAMIS
I. Pengkajian
A. Identitas
Nama

: Sdr.U

Umur

: 21 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Status Perkawinan : belum Kawin


Pendidikan

: Mahasiswa

Pekerjaan

:-

Agama

: Islam

No medrek

: 126285

Tgl Masuk

: 27-11-2016

Tgl Pengkajian

: 27-11-2016

Diagnosa Medis : Anemia


Alamat

: Rajadesa

B. Identitas Penanggung Jawab


Nama

: Tn. Y

Umur

: 43 tahun

Jenis Kelamin

: laki-laki

Pendidikan
Pekerjaan

: SD
: Buruh

Hubungan dengan klien : Ayah


Alamat

:Rajadesa

C. Riwayat Penyakit
1. Keluhan utama
Klien mengatakan badan lemes
2. Riwayat penyakit sekarang
Klien datang ke rumah sakit dengan keluahan badan lemes, pusing dan cepat
lelah bila beraktifitas. Pada saat dikaji klien mengatakan badan lemes. lemes
disertai pusing dan mual, muntah muntah. Pusing seperti berputar-putar,
pusing dirasakan saat dan setelah beraktifitas dan berkurang jika diistirahatkan.
Skala nyeri : 3 (nyeri sedang).
3. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan sebelumnya belum pernah pernah di rawat di RS karena
penyakit ini atau penyakit lainnya.
4. Riwayat penyakit keluarga
Menurut klien dan keluarga anggota keluarganya tidak ada yang menderita
penyakit TBC, hepatitis, hipertensi dan Diabetes Melitus.
D. Riwayat ADL
NO

AKTIVITAS
Nutrisi

1
a.

SEBELUM SAKIT

Makan
Frekuensi

2 x/hari porsi kecil

3x/hari porsi kecil

Nafsu makan

Baik, 1 porsi habis

Baik, 1 porsi habis

Jenis

Nasi,lauk

Nasi,

pauk,

sayuran
b.

sayur

bayam,

tahu, ayam, pisang.

Minum
Jenis
Jumlah

SETELAH SAKIT

Eliminasi
BAB

Air putih,air the dan kopi


6 -7 gelas/hari

Air putih dan air teh


6 -7 gelas /hari

Frekuensi

1 x/hari

1 x/hari

Konsistensi

Lembek

Lembek

Warna

Kuning

Kuning

Frekuensi

3-4 x/hari

4-5 x/hari

Warna
Istirahat tidur

Kuning jernih

Kuning jernih

Siang

Tidak/jarang tidur siang

Jarang

Malam

21.00-05.00

00.00-04.00

Kualitas

Nyenyak

Sering

BAK

terbangun

karena sesak
4

Personal hygine
a.

Mandi

2 x/ hari

diseka tanpa sabun

b.

Keramas

3x / minggu

Belum

c.

Gosok gigi

2 x / hari

1x/hari

d.

Gunting kuku
Aktivitas

Kalau panjang
Sehari-hari

Belum
Klien hanya tidur di

bekerja

klien
dan

tempat tidur

mengerjakan pekerjaan
rumah tangga seperti :
memasak dan mencuci

E. Data psikologis
Penampilan klien tampak murung, tempramen tenang dan dapat mengendalikan
emosinya, klien dapat mengungkapkan perasaannya. Klien menanyakan tentang
keadaan penyakitnya dan bagaimana proses penyembuhannya
F. Data sosial
Klien dalam kesehariannya mempunyai kebiasaan merokok. Klien mengatakan
hubungan dengan anggota keluarga dan masyarakat dilingkungan klien terjalin
dengan baik begitu juga dengan hubungan klien dengan pasien lain dan tim
kesehatan tampak baik
G. Data spiritual

Klien beragama islam, dalam kondisinya sekarang ibadah sholat klien terganggu.
Klien meyakini sakitnya adalah cobaan dari Allah. Sebagai manusia biasa klien
hanya bisa berusaha dan berdoa
H. Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum pasien
Klien tampak lemah
2. Tanda umum pasien
TD
Nadi
RR
Suhu

:120/80 mmHg
:100x/menit
: 20 kali/menit
: 36 0 C

3. Kesadaran
Composmentis, GCS 15
4. Sistem pernafasan
Bentuk hidung simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada sanosis,
hidung kokoh, jalan nafas paten, sinus tidak nyeri, tidak ada secret pada
hidung, , mukosa berwarna merah muda, fibrisae ada, Konka tidak membesar,
tidak ada polip, tidak ada deviasi septum, pada saat mengatakn ah uvula
bergerak bebas dan letak simetris, tidak ada pembesaran tonsil, leher tampak
simetris, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada deviasi trakea,
tidak terpasang O2, dada simetris, Pergerakan dada simetris, frekuensi nafas 36
x/menit,
5. Sistem kardiovaskuler
Konjungtiva pucat, terdapat peningkatan JVP 5 + 3 cmH 2O, akral teraba
dingin , tidak ada cyanosis pada ujung-ujung ekstrimitas, tidak terdapat
clubbing finger, CRT kembali dalam 3 detik, tidak ada pembesaran KGB,
palpasi arteri radialis teraba berdenyut cukup kuat dan regular dengan
frekuensi Nadi 100 x/ menit, Bunyi jantung S1 dan S 2 murni dan regular,
point of maksimal impuls antara ICS 4 dan 5 Mid klavikula kiri. tekanan darah
120/80 mmHg
6. Sistem persyarafan
I. Tes Fungsi Cerebral

a) Tingkat Kesadaran
Kualitas : composmentis klien dapat berespon dengan tepat terhadap
stimulus yang diberikan melalui suara, taktil dan visual
Kuantitas ; GCS 15 E = 5, M = 6, V= 4
b) Status mental
Orientasi klien terhadap orang waktu dan tempat baik terbukti dengan
klien mampu menjawab dimana dia berada, kapan masuk RS dan siapa
yang menemaninya.
Daya ingat : klien mampu menjawab kapan dia menikah
II. Tes Fungsi kranial
a) N I ( olfaktorius )
Fungsi penciuman baik klien dapat membedakan bau kayu putih dan
kopi
b) N II ( optikus)
Klien dapat membaca papan nama perawat dalam jarak kurang lebih
30 cm tanpa alat bantu
c) N III,IV,VI (okulomotoris, trokhealis, abdusen )
Respon cahaya terhadap pupil + Bola mata dapat digerakan kesegala
arah , tidak terdapat nistagmus atau diplopia
d) N V (trigeminus )
Mata klien berkedip pada saat pilinan kapas diusapkan pada kelopak
mata, klien merasakan sentuhan saat kapas diusapkan kemaksila dengan
mata tertutup
e) N VII ( Fasialis )
Klien dapat membedakan rasa manis dan asin, klien dapat mengerutkan
dahi, wajah klien tampak simetris saat klien tersenyum.
f)

N VIII (auditorius )
Kien dapat menjawab pertanyaan perawat dengan baik tanpa harus
diulang

g) N IX, X ( glosofaringeus, vagus )


Uvula bergetar simetris saat kien mengatakan Ah, reflek menelan
bagus,
h) N XI (asesorius )
Klien dapat menoleh kekanan dan kekiri
i)

N XII ( hipoglosus )
Lidah klien dapat digerakan secara bebas kesegala arah
III. Fungsi Motorik

Tidak terdapat kontraktur pada ekstrimitas atas dan bawah, tonus otot
cukup baik untukmenahan gravitasi, reflek bisep ++/++, reflek trisep +
+/++, reflek patella ++/++ reflek babinski --/-IV. Fungsi Sensorik
Klien dapat membedakan sensasi tumpul dan tajam.
7. Sistem pencernaan
Sklera putih, mata tidak cekung, bentuk bibir simetris, mukosa bibir kering,
tidak terdapat iritasi pada rongga mulut, gigi lengkap, tidak terpasang gigi
palsu, tidak terdapat caries, bentuk lidah simetris. Susuna gigi lengkap,
Abdomen tampak cekung pada saat klien terlentang, bising usus 6 x/menit,
pada saat diperkusi terdengar timpani, pada saat dipalpasi tidak ada nyeri tekan
dan nyeri lepas
8. Sistem muskuleskeletal
Tidak ada kelainan bentuk tulang belakang, curvature tulang belakang lurus,
tidak ada deformitas, pembengkakan, dan juga kemerahan, tidak ada nyeri
tekan, teraba hangat, tidak terdapat krepitasi. Klien dapat membuka mulut
dengan lebar dan menutupnya, Rom servikal dapat, kien tidak dapat melakukan
Rom lumbal Spine karena pada ICS 2 terpasang drain, klien dapat melakukan
ROM bahu, ROM siku, Rom tangan, ROM panggul, ROM lutut, ROM Angkle.
Kekuatan otot tangan 4 / 4, kekuatan otot kaki 4/4
9. Sistem integumen
Kulit kepala tampak bersih, rambut tidak lengket, distribusi rambut merata,
tidak mudah dicabut. Kuku tangan panjang kuku kaki pendek,kulit lengket dan
berkeringat, suhu 360C. Turgor kulit baik, bila dicubit kembali dalam waktu
waktu 3 detik, klien mengatakan nyeri pada dada kirinya. Tampak lingkaran
hitam di kelopak mata
10. Sistem endokrin
Tidak ada edema, kelenjar tiroid tidak teraba dan tidak mengalami pembesaran.
klien tidak ada keluhan polipagi, polidipsi dan poliuri.
I. Data penunjang

1. Laboratorium
06-10-2016
-

Hematologi :
Hemoglobin : 7,1g/dl
Hematokrit : 19,9 %
Leukosit

: 3,4 10*3/uL

Trombosit : 46 10*3/uL
Ferritin

: 6751 mg/ml

II. Analisa Data


Data
Data Subjektif :
- Klien mangatakan
-

badan lemes
Klien mengatakan

pusing
Data Objektif :
- Klien
-

tampak

lemah
Klien tampak pucat

Etiologi
Anemia

viskositas darah

Masalah keperawatan
Intoleransi Aktifitas

menurun

resistensi aliran darah


perifer

penurunan transport O2
ke jaringan

hipoksia, pucat, lemah

III. Diagnosa Keperawatan


1. Intoleren aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
oksigen dan kebutuhan

IV. Intervensi Keperawatan


Tujuan

Dx. Keperawatan

Intoleren
berhubungan
ketidakseimbangan

Tupan

aktivitas

Setelah

Intervensi

Tupen

mendapatkan

1. Kaji kemampuan pasien

hari perawatan selama 3x24 jam,

untuk melakukan tugas,

antara masalah intoleransi aktifitas masalah Ketidak efektifan poal

catat laporan kelelahan,

dengan perawatan

suplai oksigen dan kebutuhan

teratasi

mendapatkan Setelah
selama

nafas dapat teratasi dengan

keletihan, dan kesulitan

kriteria :
2.

gangguan keseimbangan

secara mandiri
2. observasi TTV dalam batas

gaya jalan, kelemahan otot

defisiensi vitamin
B12 mempengaruhi
keamanan pasien atau
-

jantung dan paru untuk

respon terhadap tingkat

membawa jumlah oksigen

aktivitas (mis. Penigkatan

adekuat ke jaringan.

denyut jantung/TD,
takipnea, dsb.)
4. berikan lingkungan
tenang. Pertahankan tirah
baring bila diindikasikan.

resiko cedera
manifestasi
kardiopulmonal dari upaya

sesudah aktivitas. Catat

distritmia, dispnea,

menunjukkan perubahan
neurology karena

3. monitor TD, nadi,


pernapasan, selama dan

mempengaruhi pilihan
intervensi atau bantuan

menyelesaikan tugas
kaji kehilangan atau

1. klien dapat beraktivitas

normal

Rasional

meningkatkan istirahat
untuk menurunkan
kebutuhan oksigen tubuh
dan menurunkan regangan

Monitor dan batasi


pengunjung, telepon, dan

jantung dan paru


-

gangguan berulang

hipoksia serebral dapat

tindakan yang tidak

menyebabkan pusing,

direncanakan.
5. ubah posisi pasien dengan
perlahan dan pantau

berdenyut, dan
-

terhadap pusing
6. prioritaskan jadwal asuhan

Pilih periode istirahat


dengan periode aktivitas
7. berikan bantuan dalam
aktivitas/ambulansi bila
perlu, memungkinkan
pasien untuk
melakukannya sebanayk
mungkin

peningkatan resiko cedera


mempertahankan tingkat
energi dan meningkatkan
regang pada sistem jantung

keperawatan untuk
meningkatkan istirahat.

hipotensi postural atau

dan pernapasan
membantu bila perlu, harga
diri ditingkatkan bila
pasien melakukan sesuatu
sendiri.

V. Implementasi Keperawatan
No.
1.

Diagnosa keprawatan
Implementasi
Intoleren aktivitas berhubungan dengan Tanggal 27-10-2016
Jam 11.00
ketidakseimbangan antara suplai oksigen
1. Kaji kemampuan pasien untuk melakukan tugas,
dan kebutuhan
catat laporan kelelahan, keletihan, dan kesulitan
menyelesaikan tugas
2. kaji kehilangan atau gangguan keseimbangan

Evaluasi
Tanggal 27-10-2016
Jam 11.30
Respon : klien mengatakan badan lemes

gaya jalan, kelemahan otot


Hasil klien tampak lemes dan pucat
3. monitor TD, nadi, pernapasan, selama dan sesudah
aktivitas. Catat respon terhadap tingkat aktivitas
(mis. Penigkatan denyut jantung/TD, distritmia,
dispnea, takipnea, dsb.)
4. berikan lingkungan tenang. Pertahankan tirah

Hasil : Td : 120/80 mmHg, R : 20x/m N :


100 x/m

baring bila diindikasikan. Monitor dan batasi


pengunjung, telepon, dan gangguan berulang
tindakan yang tidak direncanakan.
5. ubah posisi pasien dengan perlahan dan pantau
terhadap pusing
6. prioritaskan jadwal asuhan keperawatan untuk

Hasil : klien tampak nyaman

meningkatkan istirahat. Pilih periode istirahat


dengan periode aktivitas
7. berikan bantuan dalam aktivitas/ambulansi bila
perlu, memungkinkan pasien untuk melakukannya
sebanayk mungkin

Respon : klien merasa nyaman


Hasil : klien dan keluarga dapat mengerti

Hasil

; klien dapat mengerti

VI. Evaluasi

No
Diagnosa Keperawatan
Evaluasi
1. Intoleren aktivitas berhubungan Tanggal 27-10-2016 Jam : 13.00
dengan

ketidakseimbangan antara

suplai oksigen dan kebutuhan

S : klien mengatakan badan lemas


dan pusing berkurang
O : TD: 120/80 mmHg R: 28 x/m
N : 96 x/m
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi 1,2,3,4
I : - Mengobservasi tanda vital
- Mengatur posisi klien

Paraf

DAFTAR PUSTAKA

Boedihartono. 1994. Proses Keperawatan di Rumah Sakit. Jakarta.

Burton, J.L. 1990. Segi Praktis Ilmu Penyakit Dalam. Binarupa Aksara : Jakarta

Carpenito, L. J. 1999. Rencana Asuhan keperawatan dan dokumentasi keperawatan,


Diagnosis Keperawatan dan Masalah Kolaboratif, ed. 2. EGC : Jakarta

Doenges, Marilynn E. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan pedoman untuk


perencanaan dan pendokumentasian pasien. ed.3. EGC : Jakarta

Effendi , Nasrul. 1995. Pengantar Proses Keperawatan. EGC : Jakarta.

Hassa. 1985. Ilmu Kesehatan Anak jilid 1. FKUI : Jakarta

http://id.wikipedia.org/wiki/Anemia

http://www.kompas.com/ver1/Kesehatan/0611/30/104458.htm

Noer, Sjaifoellah. 1998. Standar Perawatan Pasien. Monica Ester : Jakarta.

Wilkinson, Judith M. 2006. Buku Saku Diagnosis Keperawatan, edisi 7. EGC :


Jakarta.