Anda di halaman 1dari 18

DOKUMENTASI KREDENSIAL DOKTER SPESIALIS ANAK

RSIA BUNDA ALIYAH


NAMA DOKTER

SPESIALISASI
Anak (Paediatric)

TANDA TANGAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang spesialisasi saya, termasu

konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum d
sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) bedasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI

Universitas

Tanggal

Kolegium

Tanggal

Pelatihan

Tanggal

Institusi

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA


Spesialisasi
Berlaku Hingga Tanggal
Anak (Paediatric)
Untuk Dokter :
Untuk Mitra Bestari
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaaan sejawat sesuai Untuk melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewena
daftar "Kode untuk Dokter" yang tersedia. Setiap kategori yang ada yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode yang t
dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujuan Mitra B
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan klinis (c
yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 appointment) dari Direktur RSIA Bunda Aliyah. Bubuhkan t
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomendasi Mit
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali Bestari).
formulir yang baru.

Kode untuk Dokter


1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak diminta kewenangannya karena diluar
kompetensinya.

Kode untuk Mitra Bestari


1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak ada

4. Tidak diminta kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia


Tanggal
Mengetahui

Kepala SMF

Bagian I : Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan kesehatan anak di RSIA Bunda Aliyah berdasarkan pada pelay
dibutuhkan pasien.
JENIS PELAYANAN
DIMINTA
1. Penyakit Infeksi Tropis
2. Gastro-Hepatomegali
3. Respirologi
4. Neonatologi
5. Nerologi
6. Kardiologi
7. Nutrisi dan Penyakit Metabolik.
8. Nefrologi.
9. Endokrinologi
10. Perawatan Intensif
11. Hemato-Onkologi
12. Tumbuh Kembang / Pediatrik Sosial
13. Alergi Imunologi
14. Gawat Darurat
15. State Luar
- Ilmu Kebidanan dan Kandungan
- Radiologi
- Bedah Anak
- Penyakit Kulit dan Kelamin Anak

Bagian II : Rekomendasi Mitra Bestari


Disetujui :

Disetujui dengan catatan :

Tidak Disetujui :

Tanggal
Catatan :

Daftar Mitra Bestari


Nama

Spesialis

Tanda Tangan

BAGIAN III. KOMITE MEDIS / SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui :

Disetujui dengan catatan :

Tidak Disetujui :

Tanggal
Catatan :

Ketua Komite Medis

Ketua Sub Komite Kreden

TANDA TANGAN

esialisasi saya, termasuk melayani

eperti yang tercantum di bawah ini

n / atau pelatihan yang telah saya

Institusi

gga Tanggal

ap kategori dan Kewenangan Klinis


suai dengan kode yang tersedia.
edia. Persetujuan Mitra Bestari
erian penugasan klinis (clinical
unda Aliyah. Bubuhkan tanda
gian II (rekomendasi Mitra

mpetensinya.

Kepala SMF

erdasarkan pada pelayanan yang


REKOMENDASI

ujui :

Tanda Tangan

ujui :

ua Sub Komite Kredensial

DOKUMENTASI KREDENSIAL
DOKTER SPESIALIS ANESTESI
RSIA BUNDA ALIYAH

NAMA DOKTER

SPESIALISASI
Anestesi

TANDA TANGAN

Saya menyatakan bahwa saya kompeten untuk menangani kasus-kasus yang saya minta dibidang spesialisasi saya, termasuk
konsultasi dari dokter-dokter lain. Saya juga menyatakan kompeten untuk melakukan prosedur teknis seperti yang tercantum di

sebagai dari kewenangan klinis (clinical privilege) bedasarkan status kesehatan saat ini, pendidikan dan / atau pelatihan yang te
jalani, serta pengalaman yang saya miliki.
SERTIFIKASI

Universitas

Tanggal

Kolegium

Tanggal

Pelatihan

Tanggal

Institusi

SURAT TANDA REGISTRASI KONSIL KEDOKTERAN INDONESIA


Spesialisasi
Berlaku Hingga Tanggal
Anestesi
Untuk Dokter :
Untuk Mitra Bestari
Tuliskan kode untuk dokter menurut permintaaan sejawat sesuai Untuk melakukan telaah pada setiap kategori dan Kewenan
daftar "Kode untuk Dokter" yang tersedia. Setiap kategori yang ada Klinis yang diminta oleh setiap dokter sesuai dengan kode y
dan / atau Kewenangan Klinis yang diminta harus tercantum tersedia. Cantumkan persetujuan yang tersedia. Persetujua
kodenya. Pengisian harus lengkap untuk seluruh Kewenangan Klinis Bestari kepada Komite Medik untuk pemberian penugasan
yang tercantum. Tanda tangan dicantumkan pada akhir bagian 1 (clinical appointment) dari Direktur RSIA Bunda Aliyah. Bub
(Kewenangan Klinis). Jika terdapat revisi atau perbaikan, setelah tanda tangan Mitra Bestari pada akhir bagian II (rekomenda
daftar Kewenangan Klinis ini disetujui, maka harus mengisi kembali Bestari).
formulir yang baru.

Kode untuk Dokter


1. Kompetensi sepenuhnya.
2. Memerlukan supervisi.
3. Tidak diminta kewenangannya karena diluar
kompetensinya.

Kode untuk Mitra Bestari


1. Disetujui berwenang penuh.
2. Disetujui dibawah supervisi
3. Tidak disetujui, karena bukan kompetensinya.
4. Tidak disetujui karena fasilitas tidak ada

4. Tidak diminta kewenangannya, karena fasilitas tidak tersedia


Tanggal
Mengetahui

Page 7

Kepala SMF

Bagian I : Kewenangan Klinis (Clinical Privilege)

Kategori Kewenangan
Kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan dokter Spesialis Anestesi di RSIA Bunda Aliyah berdasarkan pada p
yang dibutuhkan pasien.
JENIS PELAYANAN
DIMINTA
A. Penyakit atau masalah kesehatan sederhana, tanpa penyulit, resiko pasien rendah,
status fisik ASA 1 dan 2
1. Resusitasi Jantung Paru Dasar (Basic Life Support/BLS)
2. Resusitasi Jantung Paru Lanjut (Advance Life Support/ALS)
3. Tindakan Intubasi Endotracheal ( Oral atau Nasal )
4. Tindakan Anestesi Umum
5. Inhalasi dan Intravena
6. Anestesi Bedah Digestif
7. Anestesi Bedah Urologi
8. Anestesi Bedah Ortopedi
9. Anestesi Bedah Kebidanan dan Kandungan
10. Anestesi Bedah Mata
11. Anestesi Bedah THT
12. Anestesi Bedah Gigi/Mulut
13. Anestesi Pediatri Umur > 1 Tahun
14. Anestesi Untuk Prosedur diagnostik endoskopi,MRI, CT Scan.
15. Blok Subarakhnoid dengan/tanpa kateter
16. Blok Epidural Lumbo Thorakal dengan / tanpa kateter
17. Blok Kombinasi spinal-epidural
18. Blok Kaudal Dengan / Tanpa Kateter
19. Penanggulangan Nyeri Paska Bedah
B. Penyakit / masalah kesehatan / prosedur yang kompleks namun tidak ada penyakit
primer yang penyerta yang mengancam nyawa ( status fisk ASA1 dan 2 )
1. Anestesi Bedah Syaraf
2. Anestesi Bedah Jantung dan Kelainan Jantung
3. Anestesi Dengan Teknis Khusus (Misal Teknis Hipotensi)
4. Anestesi Intra Vena Total
5. Blok Saraf Perifer Ekstremitas Atas ( Plexus Brachialis & Cabangnya)
6. Blok Saraf Perifer Ekstremitas Bawah ( Blok Plexus Lumbal dan Plexus Sakral beserta
cabang-cabangnya
7. Blok Saraf Perifer Untuk Batang Tubuh ( misal : blok Paravertebral, blok Ilioingunal
Iliohipogastrik, Blok Transversus Abdominal Plane, blok rektus abdominis
8. Blok Saraf Wajah dan Kepala ( Mis : blok scalp, blok saraf tepi cabang Cabang Ganglion
Gasseri
9. Blok Servikal Supervisial
10. Blok Mata ( misal : Periorbital, retroorbital, subtenon )
11. Blok Intra Vena
12. Perioperatif Medicine pada pasien dengan comorbid, coexisting disease dan pada
pasien dengan penyakit kritis ( critically ill patients )
13. Intubasi Dengan Pipa Double Lumen (Endobronchial Intubation)
14. Difficult Airway Management, baik dengan ETT, berbagai tipe LMA, videolaringoskopi,
bronkoskopi, percutaneus dilatation tracheostomi, retrograde, intubation, fibreoptic
intubation, cricothyrotomi dan penguasaan airway divices yang lain.
15. Pemasangan Kateter Vena Central (CVC)
16. Menentukan indikasi pasien masuk ICU
17. Melakukan pengelolaan dasar awal pasien masuk ICU

Page 8

C. Penyakit / Masalah Kesehatan / prosedur yang kompleks dan potensial


mengancam nyawa (pasien bedah resiko tinggi)
1. Tindakan anestesi umum elektif dan darurat pada pasien ASA 3
2. Resusitasi Jantung Paru Lanjut (Advance Life Support/ALS, Advance Cardiac Life
Support /ACLS)
3. Penanggulangan awal gagal nafas.
4. Penanggulangan awal gagal sirkulasi
5. Penanggulangan awal gagal ginjal.
6. Penanggulangan awal gagal metabolik asam basa
7. Penanggulangan awal gagal otak.
8. Pemberian nutrisi enteral dan parenteral
9. Pemasangan monitor invasif (Tekanan vena sentral dan tekanan arteri
10. Penggunaan ventilasi mekanik (dasar)
11. Penggunaan Bronkoskop (bronchial toilet)
12. Anestesi kombinasi lumbal dan epidural
13. Anestesi regional blok blok ektremitas bawah
14. Anestesi Epidural Torakal
15. Penanggulangan nyeri akut paska bedah (tehnik intravena/epidural)
16. Anestesi Bedah Thorak (bedah paru, tumor mediastinum,ventilasi 1 paru, trauma thorak,
myastenia gravis, sindroma vena cava superior

BAGIAN II : KEWENANGAN KLINIS SPESIFIK


SPECIFIC CLINICAL PRIVILEGES
Dapat dimintakan bagi mereka yang telah memiliki kewenangan klinis inti
JENIS PELAYANAN
A. Subspesialisasi Anestesi Kardiovaskular
1. Memiliki kemampuan melakukan Advanced Cardiac Life Support ,termasuk managemen
pada pasien dengan aritmia
2. Mampu melakukan manajemen perioperatif pada pasien dengan berbagai kelainan
jantung ,baik untuk pembedahan kardiak maupun nonkardiak ,efektif maupun emergensi

3. Mampu melakukan anestesia pada bedah jantung tertutup maupun terbuka,baik pada
pasien dewasa maupun pediatrik,elektif maupun emergensi.
4. Mampu melakukan anestesia untuk kasuskasus kelainan koroner ,katup jantung
,penyakit jantung bawaan ,serta kelainankelainan pembuluh darah besar,baik untuk
pembedahan kardiak maupun nonkardiak.
5. Mampu melakukan pemasangan alat pemantauan hemodinamik invasif
6. Mampu melakukan pemantauan dan pengelolaan hemodinamik ,baik invasif maupun
tidak.
7. Mempunyai dasar kemampuan ekokardiografi, baik transtorakal maupun transesofageal
8. Memahami secara mendalam semua aspek terkait penggunaan teknologi sirkulasi
ekstrakorporeal, termasuk mesinpinta sjantung-paru.
9. Mampu menggunakan dengan tepat obat-obat kardiovaskular
10.Mampu melakukan manajemen kelainan asam basa dan elektrolit serta kelainan
metabolism lain selama pembedahan berlangsung.
11.Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien pasca bedah jantung.

Page 9

DIMINTA

11.Mempunyai kemampuan paripurna penanganan pasien pasca bedah jantung.


B. Subspesialisasai Anestesi Regional
1. Blok epidural servikal
2. Blok saraf/pleksus saraf /saraf otonom untuk managemen nyeri kronik dengan analgetik
local dengan / tanpa steroid

3. Blok saraf / pleksussaraf/ saraf otonom untuk manajemen nyeri kronik dengan obat
neurolitik

4. Bloksaraf / pleksus saraf / saraf otonom untuk manajemen nyeri kronik dengan teknik
radio-frekuensiablasi(RFA)
5. Blok nyeri muskulo skeletal
6. Implantasi kateter subaraknoid / epidural untuk manajemen nyeri kronik

C. Subspesialisasi anestesi bedah anak


1. Hipotermiterapeutik
2. Instilasisurfaktan
3. Teknikhipotensiintraoperatif
4. Sirkulasiekstrakorporel5.
6. Pemasangan CVP
7. Ekokardiografi
8. Bronkhoskopi
9. Pengelolaan IABP
10. Pemantauan tekananintracerebral
11. CRRT.
12. Pembedahan transplant
13. Pembedahan conjoinedtwin
14. Neonatusprematur
15.Kelainan bawaan gastroschizis, Omphalocele, kelainan-kelainan bawaan lain.

16.Perioperatif neonatal and pediatric intensive care


17. Anestesia regional pada anak dibawah 1 tahun
D. Subspesialisasi intensive care
1. Pengelolaan pasien ICU secara tuntas ( gagalnafas ,Gagal Ganjal ,Gagal Sirkulasi
,Gagalotak ,Gangguan asam Basa ,Elektrolit dan metabolik ,gagal multiorgan ,Sepsis
,Nutrisi Enteral dan Parenteral) pada kasus medic ,surgical ,trauma.

2. Prosedur trakeostomi perkutan


3. Continuous renal replacement therapy (CRRT)
4. Ventilasi Mekanik lanjut
5. Goal Directed Hemodynamic Monitoring
6. Bronskoskopi
7. USG pasien kritis
8. Perioperatif intensive care
9. Penanggulangan nyeri pada pasien kritis
E. Subspesialisasi neuro anestesia dan nero critical care
Mampu menangani kasus neuro anestesia dan neuro-criticalcare pasien dewasa dan pediatric pada periode perioperatif (prabeda
,selama pembedahan ,dan pasca bedah di PACU dan ICU) padapasien:
1.Tumor supra tentorial advance (meningioma ,tumor hipofise secara open atau
transphenoidal ,craniopharingioma ,tumor otak lainnya baik primer atau metastase.
2. Tumor infratentorial ( fossa posterior )
3. Anestesia pada awake craniotomy
4. Anestesia pada kasus neurologi dengan posisi duduk
5. Mampu menangani Neuro ICU advance: Monitoring neuro (ICP ,SJO2 ,NIRS
,Miscrodialisis ,Evoked potential).
F. Subspesialisasi Manajemen Nyeri

Page 10

1. Kemampuan untuk melakukan anamnesa ,pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang


dan menegakkan diagnosis pada pasien dengan nyeri akut,kronik non cancer dan nyeri
kanker secara holistik
2. Kemampuan untuk melakukan penanganan nyeri akut, kronik non cancer dan nyeri
kanker dengan menggunakan pendekatan farmakologi analgesia

3. Kemampuan melakukan penanganan nyeri akut pasca bedah maupun nyeri akut lainnya
dengan menggunakan teknik patient Controlled Analgesia dan insersi kateter kontinyu
(Intravenous ,neuraksial epidural dan intrathecal, dan blok saraf perifer).
4. Kemampuan melakukan tindakantindakan intervensi pada penanganan nyeri akut
,nyeri kronik non cancer dan nyeri kanker dengan penuntun ultrasound dan Carmfluoroskopi ,meliputi a.l berbagai injeksi/ blok saraf perifer /ganglion ,radio frekuensi
ablation, saraf dan ganglion ,IDET, TENS,dll

5. Kemampuan melakukan penanganan nyeri kronik non cancer dan nyeri kanker dengan
pendekatan non farmakologik dan psikologi terutama pada kasus paliatif
6. Mampu mengelola suatu Acute Pain Service

Bagian III : Rekomendasi Mitra Bestari


Disetujui :

Disetujui dengan catatan :

Tidak Disetujui :

Tanggal
Catatan :

Nama

Daftar Mitra Bestari


Spesialis

Tanda Tangan

BAGIAN IV. KOMITE MEDIS / SUB KOMITE KREDENSIAL


Disetujui :

Disetujui dengan catatan :

Tanggal
Catatan :

Page 11

Tidak Disetujui :

Ketua Komite Medis

Ketua Sub Komite Kredens

Page 12

TANDA TANGAN

esialisasi saya, termasuk melayani

eperti yang tercantum di bawah ini

an / atau pelatihan yang telah saya

Institusi

gga Tanggal

ap kategori dan Kewenangan


kter sesuai dengan kode yang
yang tersedia. Persetujuan Mitra
k pemberian penugasan klinis
RSIA Bunda Aliyah. Bubuhkan
khir bagian II (rekomendasi Mitra

ompetensinya.

Kepala SMF

Page 13

iyah berdasarkan pada pelayanan


REKOMENDASI

Page 14

REKOMENDASI

Page 15

iode perioperatif (prabedah

Page 16

ujui :

Tanda Tangan

ujui :

Page 17

ua Sub Komite Kredensial

Page 18

Anda mungkin juga menyukai