Asuhan Keperawatan Gangguan Rasa Nyaman Nyeri

3 03 2012

BAB I
PENDAHULUAN

1.1

Latar Belakang

Pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri adalah bagian dari kebutuhan fisiologis menurut
Hierzuki Maslow. Kebutuhan rasa nyman nyeri diperlukan untuk proses kehidupan.
Nyeri adalah suatu mekanisme nyeri proteksi bagi penderita yang timbul bilamana jaringan
sedang dirusak dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan rasa nyeri.
Masalah yang mempengaruhi nyeri diantaranya arti nyeri bagi bagi seseorang yang memiliki
banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri merupakan arti yang negatif, seperti
membahayakan, merusak, dan lain-lain. Keadaan ini mempengaruhi beberapa faktor seperti :
usia, jenis kelamin, latar belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman, toleransi. Nyeri
juga berhubungan erat dengan intensitas nyeri yang apat mempengaruhi kemampuan seseorang
menahan nyeri. Faktor yang mempengaruhi antara lain alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan,
pengalihan perhatian dan kepercayaan yang kuat.
Solusinya pemenuhan kebutuhan rasa nyaman nyeri dalam pelayanan kesehatan keperawatan
dapat di lakukan dengan pemberian obat analgesik dan sejenisnya.

1.2

Tujuan

1.2.1 Tujuan umum

Mahasiswa dapat melakukan asuhan keperawatan pada Tn. K sesuai dengan manajemen
keperawatan.

1.2.2 Tujuan khusus

Setelah dilakukan pengkajian terhadap Tn. K diharapkan mahasiswa dapat :
1. Melakukan pengkajian data

2. Intervensi data dasar

3. Merencanakan suatu tindakan yang komprehensif
4. Melakukan asuhan keperawatan sesuai rencana
5. mengevaluasi hasil pelaksanaan Asuhan keperawatan.

1.3

Manfaat Penulisan

1.3.1 Bagi klien

Memberi informasi pada klien dan masyarakat tentang nyeri di bagian perut.

1.3.2 Bagi penulis

Mendapatkan pengalaman serta dapat menerapkan apa yang di dapat dalam perkuliahan.

1.3.3 Bagi institusi pendidikan

Sebagai bahan kepustakaan tentang asuhan keperawatan pada Tn. K dengan gangguan rasa
nyaman nyeri.

1.3.4 Bagi lahan praktek

Memberikan masukan terhadap tenaga kesehatan untuk mempertahankan dan menguatkan serta
meningkatkan asuhan keperawatan secara profesional agar terhindar dari komplikasi yang
mungkin timbul.

1.4

Cara Pengumpulan Data

1.4.1 Wawancara
Pengumupulan data dengan tanya jawab langsung pada pasien.

1.4.2 Observasi
Pengambilan data dengan cara menilai dan memantau perkembangan klien secara langsung.

1.4.3 Study dokumentasi

Cara pengumpulan data dengan cara melihat buku rekam medik klien dan hasil pemeriksaan
laboratorium seta pemeriksaan penunjang.

1.4.4 Study pustaka

Teori asuhan keperawatan dari buku-buku yang membahas masalah-masalah asuhan
keperawatan.

BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
NYERI

2.1 Definisi

Mc. Ceffery (1979)

Mengidentifikasi nyeri sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang yang

keberadaannya diketahui hanya jika orang tersebut pernah mengalaminya.

Wolf Waifsel Feusest (1974)

Mengatakan nyeri merupakan suatu perasaan menderita secara fisik dan mental atau perasaan
yang bisa menimbulkan ketegangan.

Arthur C. Curfon (1983)

Mengatakan bahwa nyeri merupakan suatu mekanisme produksi bagi tubuh, timbul ketika
jaringan sedang dirusak, dan menyebabkan individu tersebut bereaksi untuk menghilangkan
rangsangan rasa nyeri.

Secara umum

Mengatakan nyeri sebagai suatu keadaan yang tidak menyenangkan akibat terjadinya rangsangan
fisik maupun dari serabut syaraf dalam tubuh ke otak dan diikuti oleh reaksi fisik, fisiologi dan
emosional.
(Hidayat Aziz, 2008, hal. 124)

2.2 Fisiologi Nyeri

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya rangsangan reseptor. Nyeri yang
dimaksud adalah nocieptor , merupakan ujung-ujung saraf sangat bebas yang memiliki sedikit
atau bahkan tidak memiliki nyelin yang terbesar pada kulit dan mukosa, khusunya pada
persendian dinding arteri, ahti dan kandung empedu.
(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

2.3 Klaisifikasi Nyeri

Klasifikasi nyeri dibagi menjadi 2 yakni nyeri akut dan nyeri kronis.
1. Nyeri akut adalah nyeri yang timbul secara mendadak dan cepat menghilang yang tidak
memiliki atau melebihi 6 bulan dan ditandai adanya peningkatan tegangan otot.
2. Nyeri kronis adalah nyeri yang timbul secara perlahan-lahan, biasanya berlangsung
dalam waktu yang lama. Yang lebih dari 6 bulan, yang termasuk nyeri psikomatis. Dan
ditinjau dari sifat terjadinya, nyeri dapat dibagi ke dalam beberapa kategori, diantaranya
nyeri tersusun dan nyeri terbakar.
3. Perbedaan nyeri akut dan kronis

N Karakteristik
o

Nyeri Akut

Nyeri Kronis

1. Pengalaman

Suatu kejadian

Situasi, status eksistensi

2.

Sebab eksternal atau penyakit Tidak di ketahui atau pengobatan terlalu lama
dalam

3. Serangan

Mendadak

Bisa mendadak, berkembang, dan terselubung

4. Waktu

Sampai 6 bulan

Lebih dari 6 bulan samai bertahun-tahun

5. Pertanyaan
nyeri

Daerah nyeri tidak di ketahui Daerah nyeri sulit dibedakan intensitasnya

secara pasti
sehingga sulit di evaluasi (perubahan
perasaan)

6. Gejala klinis

Pola respon yang khas dengan Pola respon yang bervariasi dengan sedikit
gejala yang lebih terbatas
gejala (adaptasi) berlangsung terus menerus

7. Perjalanan

Biasanya berkurang beberapa Penderita meningkat setelah beberapa saat

saat

1. Nyeri menghantar adalah nyeri yang terasa pda bagian tubuh yang lain. Umumnya terjadi
akibat kerusakan pada bagian cidera organ.
2. Nyeri psikogenerit adalah nyeri yang tidak dapat diketahui secara fisik yang timbul
akibat psikologis.
3. Nyeri phantom adalah nyeri yang disebabkan karena salah satu ekstrimitas diamputasi.
4. Nyeri neurologi adalah nyeri yang tajam karena adanya spasme di sepanjang atau di
beberapa jalur syaraf.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 121)

2.4 Stimulus Nyeri

Seseorang dapat menoloransi, menahan nyeri (poin tolerance) atau dapat mengenai jumlah
stimulus nyeri sebelum merasa nyeri (point treshold).
Beberapa jenis stimulasi nyeri di antaranya :

Trauma pada jaringan tubuh, misalnya karena bedah akibat terjadinya kerusakan pada
jaringan dan iritasi secara langsung pada reseptor.

Gangguan pada jaringan tubuh, misalnya, karena adanya oedem akibat terjadinya
penekanan pada reseptor nyeri.

Tumor dapat juga menekan reseptor nyeri.

(Hidayat Aziz, 2008, hal. 123)

2.5 Teori Nyeri

Terdapat beberapa teori tentang terjadinya rangsangan nyeri di antaranya (Barbara Clang, 1989).

Teori penusahan (specificity theory)

Rangsangan sakit masuk ke medulla spinalis (spinal coid) melalui corna dorsatis yang bersinaps
di daerah posterior. Kemudian naik ke kontraktus dan menyilang di garis median ke sisi lainnya
dan berakhirnya di konteks sensoris tempat rangsangan nyeri tersebut.

Teori pola (pattern theory)

Rangsangan nyeri masuk melalui akar ganglion dorsal ke medula spinalis dan merangsang
aktivitas sel.

Teori pengendalian gerbang (gate control theory)

Nyeri tergantung dari kerja serat otot saraf besar dan kecil yang keduanya berada dalam akar
ganglion dorsalis. Rangsangan pada serat syaraf besar akan meningkatkan aktifitas substansia

gelatinosa yang mengakibatkan tertutupnya pintu mekanisme sehingga aktifitas sel terlambat dan
menyebabkan hantaran rangsangan ikut terlambat.

Teori transmisi dan inhibisi

Adanya stimulasi pada noceciptor memulai transmisi impuls-impuls syarafi, sehingga transmisi
impuls nyeri menjadi efektif oleh neureurotranmitter yang spesifik, kemudian inhibisi impul
nyeri menjadi efektif oleh impuls-impuls pada serabut lamban dan endogen opiate sistem
supresif.
(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.6 Faktor-Faktor Yang Mempengaruhi Nyeri

Pengalaman nyeri pada seseorang dapat di pengaruhi oleh beberapa hal diantaranya :

Artisi nyeri bagi seseorang memiliki banyak perbedaan dan hampir sebagian arti nyeri
tersebut merupakan arti yang negatif. Seperti membahayakan, merusak dan lain-lain.
Keadaan ini mempengaruhi oleh beberapa faktor seperti : usia, jenis kelamin, latar
belakang sosial budaya, lingkungan dan pengalaman.

Persis nyeri, merupakan penilaian yang sangat subyektif tempatnya pada konteks.

Toleransi nyeri, toleransi ini erat hubungannya dengan intensitas nyeri yang dapat
mempengaruhi kemampuan seseorang menahan nyeri.

Faktor yang mempengaruhi antara lain : alkohol, obat-obatan, hipnotis, gesekan, pengalihan
perhatian, kepercayaan yang kuat.

Reaksi terhadap nyeri merupakan bentuk respon seseorang terhadap nyeri seperti: nyeri
tingkat persepsi, nyeri pengalaman masa lalu, nilai budaya, harapan sosial kesehatan fisik
dan mental.
(Hidayat, Aziz, 2008, hal. 124)

2.7 SUMBER NYERI

1. Cutaneous / superfisial yang meliputi struktur pada kulit dan jaringan subcutan.
2. Viseral yang meliputi organ-organ yang berada dalam rangga tubuh.

3. Deep srematik yang meliputi tulang otot syaraf dan jaringan-jaringan yang menyokong.
(Smellchzer, S.C. Bare. B.G. 2006)

UPAYA MENGATASI NYERI

1. Distraksi mengalihkan perhatian

Misalnya : nonton TV, baca majalah, mengajak bicara pasien.
1. Relaksasi nafas dalam, kompres, message
2. Akupuntur tusuk jarum pada daerah nyeri
3. Hipnosa teknik membuat orang tidak sadar diri
4. Analgesik mengurangi persepsi tentang nyeri
5. Daya kerja sistem syaraf sentral

TINGKAT NYERI

1. Menurut Kozier
0

tidak nyeri

1, 2, 3, 4

ringan

5, 6

sedang

7, 8, 9

berat

10

sangat
1. Menurut Meizak dan Rogerson (1991)

tidak nyeri

ringan

tidak nyaman

Distressing

Novible (berat)

exeros clating (sangat berat)

1. Menurut Maxwell (1989)

tidak nyeri

ringan

sedang

berat
1. Menurut Mc Gill (Mc Gill scale)

Keterangan :
1

: tidak nyeri

: nyeri ringan

: nyeri sedang

: nyeri berat

: nyeri sangat berat

: nyeri hebat
(Wahid Iqbal Mubarok, SKM, 2008, 213)

2.8 ETIOLOGI
1. Trauma
1. Mekanik (tergesek, terpotong, terpukul, tertusuk)
2. Thermis

(panas dan dingin)

3. Chemis

(zat kimia bersifat asam dan baja serta iritasi dan korosif lainnya)

4. Elektris

(listrik)

5. Peradangan (inflamasi)
Nyeri disebabkan oleh pembengkakan meregang syaraf dan pelepasan mediator kimia.
1. Trauma Psikologis
Keluhan yang berhubungan dengan psikologis
1. Gangguan sirkulasi
Terjadi penyempitan / penyumbatan pada saluran tubuh
1. Neuplasma
Jinak nyeri tidak ada ujung reseptor
Misalnya : tumor

2.9 GEJALA KLINIS

1. Respon Simpatis

Peningkatan tekanan darah

Peningkatan suhu

Peningkatan respirasi

1. Respon muskular

Gelisah

Meraba

Membatasi respirasi

1. Respon emosional

Perubahan perilaku

Iritable, merintih dan menangis

Ekspresi wajah : menyeringai, masalah

ASUHAN KEPERAWATAN MASALAH NYERI

1. Pengkajian

Pengumpulan Data

1. Keluhan utama

Keluhan yang paling dirasakan klien

o Klien mengatakan nyeri

: Paliatif

: Faktor yang mempengaruhi gawat atau ringannya nyeri

Q : Qualitatif : Seperti apa, tajam, tumpul, atau tersayat

: Regio

: Daerah perjalan nyeri

: Severe

: Keparahan atau intensitas nyeri

: Time

: Lama waktu serangan atau frequensi nyeri

1. Pemeriksaan fisik

Tanda-tanda vital

: Tekanan darah, nadi, pernafasan

Perilaku

: Meletakkan tangan di paha, tungkai, dan paha flexi

Expresi wajah

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri kronik yang berhubungan dengan invasi jaringan akibat kanker abdomen
1. I : Implementasi penatalaksanaan obat dengan fentanya transdermi
Jelaskan pada pasien dan pasangannya tentang efek samping yang diharapkan, jadwal
penggantian patah, metode penanganan cara pemecahan untuk nyeri aktif.
R : Obat transdermal menghindari absorbsi gastrointestinal. Obat ini diindikasikan bagi klien
yang mengalami nyeri yang konstan (Joko dkk, 1994)
1. I : Ajarkan pasangan klien untuk melakukan massage punggung dengan usapan lembut.
R : Massage punggung dengan usapan lembut dan upaya yang mudah dilakukan, memakan aktu
yang singkat dan telah terbukti menyebabkan relaksasi (Meck, 1993).

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan stress

1. I : Teliti keluhan nyeri catat skala nyerinya, lokasi dan lamanya
R : Nyeri merupakan pengalaman subyektif dan harus dijelaskan oleh pasien untuk
mengevaluasi keefektifan dan terapi yang diberikan.
1. I : Catat kemungkinan patofisiologis yang khas, misalnya Hipertensi
R : Pemahaman terhadap keadaan penyakit yang mendasarinya membantu dalam memilih
intervensi yang sesuai
1. I : Anjurkan pasien untuk beristirahat
R : Menurunkan stimulasi yang berlebihan yang dapat mengurangi ketegangan

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan penyempitan pembuluh darah.

1. I : Lakukan pendekatan dengan klien dan keluarga
R : Klien dan keluarga kooperatif dalam tindakan keperawatan
1. I : Kaji tingkat nyeri

R : Melakukan tingkat nyeri dan untuk menentukan tindakan selanjutnya

1. I : Ciptakan lingkungan yang nyaman
R : Memberikan ketenangan pada pasien
1. I : Kolaborasi dengan tim medis
R : Untuk mengurangi rangsangan nyeri

1. Gangguan rasa nyaman (nyeri) berhubungan dengan kerusakan jaringan

1. I : Lakukan pendekatan dengan pasien dan keluarga
R : Agar pasien dan keluarganya lebih kooperatif dalam tindakan keperawatan
1. I : Kaji tingkat nyeri
R : Untuk mengetahui tingkat nyeri
1. I : Menciptakan lingkungan yang nyaman
R : Untuk memberikan ketenangan kepada pasien
1. I : Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi
R : Untuk mengurangi rasa nyeri
1. I : Kolaborasi dengan tim medis dalam memberikan analgesik
R : Untuk mengurangi rasa nyeri

KRITERIA EVALUASI
Evaluasi terhadap masalah nyeri dilakukan dengan menilai kemampuan dalam merespon
rangsangan nyeri diantaranya :

Hilangnya perasaan nyeri

Menurunnya intensitas nyeri

Adanya respon fisiologis yang baik

Pasien mampu melakukan aktifitas sehari-hari tanpa keluhan nyeri

BAB III
TINJAUAN KASUS

1. I.

PENGKAJIAN

Tanggal MRS

24 Juli 2010

Tanggal pengkajian

jam 12.30 WIB

26 Juli 2010

1. Data Subyektif
1. Identitas Pasien
Nama

: Tn. K

Umur

: 49 tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status Marital

: Menikah

Suku Bangsa

: Indonesia / Jawa

Alamat

: Betek Mojoagung

Pekerjaan

: Swasta

1. Penanggung Jawab
Nama

: Ny. K

jam 11.30 WIB

Umur

: 45 tahun

Jenis Kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Status

: Istri

Pekerjaan

: Swasta

1. Keluhan Utama
Pasien mengatakan nyeri di bagian perut bawah sebelah kanan

1. Riwayat Kesehatan
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Pasien mengatakan sakit perut karena kurang nafsu makan, sakitnya seperti di tusuk-tusuk.
Pasien sakit perut di sebelah kanan bagian bawah, skala nyeri menurut Maxwell 3, nyeri pasien
bertambah, sehingga pada tanggal 24 Juli 2010 pada jam 12.30 WIB pasien dibawa ke RSUD
Jombang.

1. Riwayat Kesehatan yang Lalu

Pasien mengatakan tidak pernah menderita penyakit menular, menurun dan menahun.

1. Riwayat Kesehatan Keluarga

Ibu psaien mengatakan keluarganya tidak pernah menderita penyakit menurun dan menular
dalam keluarga.

1. Data Obyektif

1. K/U

: Lemah

Kesadaran : Composmentis
1. TTV
TD

: 130/90 mmHg

: 82 x/menit

: 36,5 oC

RR

: 24 x/menit
1. Riwayat kesehatan sekarang

: Banyaknya aktivitas, kurangnya istirahat

: Tersayat

: Kepala

: Berat (8-9)

: Lama nyeri 3 hari

1. Pemeriksaan fisik (Head to too)

1. Kepala
Inspeksi : Bentuk simetris, rambut hitam, tidak ada benjolan
Palpasi

: Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan

1. Mata
Inspeksi : Simetris, conjungtiva pucat, mata gawong, sklera merah
1. Hidung
Inspeksi : Simetris, tidak ada sekret, tidak ada polip
1. Mulut

Inspeksi : Bibir kering, gigi agak kotor, mulut bau dan tidak ada gigi palsu
1. Telinga
Inspeksi : Simetris, tidak ada serumen, tidak ada gangguan pendengaran, tidak ada alat bantu
pendengaran
1. Leher
Inspeksi : Tidak ada odema, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid
1. Dada
Inspeksi

: Simetris, tidak ada benjolan

Palpasi

: Tidak ada oedema, ada nyeri tekan bagian tengah

Auskultasi : Tidak ada wheezing dan ronchi, pernafasan vesikuler normal (24 x/menit)
Perkusi

: Suara dada sonar

1. Abdomen
Inspeksi

: Tidak ada benjolan, tidak ada lesi (luka)

Auskultasi : Bising usus normal (30 x/menit)

Palpasi

: Turgor kulit, abdomen lunak, ada nyeri tekan

Perkusi

: ympani

1. Genetalia
Inspeksi

: Tidak terpasang kateter, bersih

1. Integumen
Inspeksi

: Warna sawo matang, kering, kurang bersih

Palpasi

: Tidak ada odema, turgor kulit normal

1. Ekstremitas
Ekstremitas Atas

Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, terpasang infus di tangan kanan (infus Rl dengan 7
tetes/menit)
Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Simetris, tidak ada odema, tidak ada kelumpuhan
Perkusi

: Reflek patella (+/+)

Kekuatan Otot
AKA

AKI

BKA

BKI

Keterangan :
AKA : Atas Kanan,

BKA : Bawah Kanan

AKI

BKI : Bawah Kiri

: Atas Kiri,

1. Tidak dapat mengangkat sama sekali

2. Dapat mengangkat, tapi tidak begitu tinggi
3. Dapat mengangkat, tetapi tidak dapat menahan beban
4. Dapat mengangkat, dapat menahan beban harus di sanggah
5. Dapat mengangkat dan dapat menahan beban yang ada
1. Pola fungsi kesehatan
1. Persepsi terhadap kesehatan

Pemakai rokok / tembakau

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah merokok

Pemakai alkohol

Pasien mengatakan bahwa pasien tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan terlarang

Pola makan yang di sukai, pantangan, dan tidak di sukai pasien

1. Pola aktifitas dan latihan

AKTIVITAS

Di rumah

Di rumah sakit

skor

skor

1 2 3 4

Mandi

Berpakaian

Berdandan

Mobilisasi ditempat tidur

Pindah

Merapikan tempat tidur

Keterangan :
0 : mandiri
1 : dibantu sebagian

3 4

2 : perlu bantuan orang lain

3 : perlu bantuan orang lain dan alat
4 : bergantung dan tidak mampu

1. Pola istirahat dan tidur

Di rumah

: Siang + 2 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak

Malam + 6-7 jam, dengan kualitas tidur cukup nyenyak.

Di rumah sakit : Tidak tentu, karena pasien di rumah sakit merasa nyeri perut bagian bawah
sebelah kanan, sehingga pasien di rumah sakit merasa teranggu, kualitas tidur berkurang dari
pada di rumah

1. Pola nutrisi
Di rumah

: Makan 3 x/hari, porsi sedang (nasi, lauk, sayur)

Minum 6 7 gelas/hari (air putih)

Di rumah sakit : Makan 2 semdok sering mungkin selama 1 hari (bubur halus, sayur, daging)
Minum 6 7 gelas/hari air putih

1. Pola eliminasi
Di rumah

: BAK : 5 6 x/hari, warna kuning, agak keruh dan bau khas

BAB : 3 x/hari, warna kuning, lembek dan bau khas

Di rumah sakit : BAK : 4 x/hari (warna kuning dan bau khas)
BAB : 3 x/hari (warna kuning, lembek dan bau khas)

1. Personal Hygiene
Di rumah
: Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/hari, keramas 1 x/3 hari, ganti baju dalam dan
pakaian 1 x 2 hari
Di rumah sakit : Belum pernah mandi, hanya diseka pagi dan sore hari (hanya bagian luar)
sampai dengan (kaki dan wajah) belum pernah gosok gigi dan keramas, ganti pakaian 1 x/hari

1. Keadaan Spiritual
Pasien mengatakan selalu berdoa agar cepat sembuh

1. Keadaan Psikososial
Pasien mengatakan merasa gelisah dengan keadaan sekarang

1. Keadaan Sosial dan Budaya

Pasien mengatakan hubungan dengan keluarga dan tetangga baik

1. Data Penunjang

Hasil Laboratorium

HEMATOLOGI

HASIL

NILAI NORMAL

CELL DYN

Hemoglobin

10,4

11,4 17,7 g/dl

Leukosit

7.000

4.700 10.300 /cmm

Hematokrit

34,8

37 48 %

Eritrosit

4.260.000

L : 4,5 5,5 / P : 4 -5 jt/ul

Trombosit

466.000

150.000 350.000 / cmm

LED

29/53

0 20 /jam

KIMIA KLINIK

Glukosa sewaktu

116

< 140 mg/dl

Billirubin T

0,93

0,3 1,0 mg/dl

Billrubin D

0,37

< 0,25 ng/dl

SGOT

68

< 38 u/l

SGPT

29

40 u/l

Kreatinin serum

1,17

L < 1,5; P < 1,2 mg/dl

Urea

16,5

10 50 mg/dl

5,37

3,6 7,0 mg/dl

Positif

Negatif

Asam urat
IMUNOLOGI

HBS Ag (RPHA)

Anti HBS (RPHA)

Terapi pengobatan

Infus Rl di tangan kiri (7 tetes/menit)

Ranitidin

2 x 1 (1 ampul)

Acran

3 x 1 (1 ampul)

Hepa Q

3 x sehari

Cefotaximo

3 x 1 (1 ampul)

Myamit

3 x 1 tablet/oral

1. II.

ANALISIS DATA

Data

Ds : Pasien mengatakan nyeri bagian

bawah sebelah kanan
Do : kesadaran composmentis
K/U lemah
TTV : TD : 120/80 mmHg
: N : 85 x/menit
S

: 37,3 oC

RR : 24 x/menit
Pemeriksaan fisik
Mata

: conjungtiva pucat

Cornea : bintik-bintik
Mulut : mukosa bibir kering

Terpasang infus Rl di tangan kanan

Pola nutrisi

Makan : 2 sendok/sehari
Minum : 6-7 gelas/sehari

Etiologi

Pembesaran hepar yang

mendesak organ lain

Masalah

Gangguan rasa
nyaman nyeri


Hasil laboratorium Hemoglobin
10,4

1. III.

RENCANA KEPERAWATAN

Nama

: Tn. K

PERENCANAAN
Dx Keperawatan
TUJUAN DAN KRITERIA

Gangguan rasa nyaman nyeri

ditandai dengan
Dx : pasien megatakan nyeri pada
perut bawah bagian kanan

Setelah di lakukan tindakan 3 x 24 jam

diharapkan gangguan rasa nyaman (nyeri)
dapat berkurang dengan kriteria

pasien mengatakan nyerinya

berkurang

Do : K/U lemah
Wajah pasien menyeringai
Ada nyeri tekan pada perut
bagian kanan bawah

INTERVENS

1. HE (health education

lakukan pendekatan de
dan keluarganya

jelaskan tentang penya

diderita pasien

ekspresi wajah pasien tenang tidak

meringis kesakitan

skala nyeri 1 (maxwell)

pasien dalam keadaan tenang

keadaan umum pasien membaik

Sklera kuning

1. Tindakan mandiri

Ajarkan keluarga pasie

perutnya dengan air hangat

Ajarkan pasien untuk la

teknik distraksi

Abdomen kembung
Perut bagian kanan sedikit
membesar

Memposisikan pasien s
mungkin
1. Observasi

Skala nyeri 3 maxwell

Kuku kuning

Observasi TTV

Skala nyeri

Pasien memgangi perutnya

1. kolaborasi dengan ti

TTV : TD : 120/80 mmHg

: N : 85 x/menit
RR : 20 x/menit
: 37,5 oC

1. IV.
Nama

IMPLEMENTASI

: Tn. K

Masalah : gangguan rasa nyaman nyeri pada perut bagian bawah sebelah kanan

Tanggal

Jam No

26 Juli 2010 14.00 1

14.30 2

Action

Respon

Melakukan pendekatan pada pasien

1. keluarga pasien dan pasien
dan keluarga dengan cara 3S (senyum, ramah serta kooperatif
sapa, sentuh)

Melakukan tindakan TTV dengan hasil 2. pasien bersedia untuk

:
diperika dan kooperatif
TD : 120/80 mmHg
N : 75 x/menit
S

: 36,5 oC

RR : 24 x/menit

14.40 3

Melakukan monitoring terhadap

nutrisi yang dibutuhkan oleh pasien

3. pasien memperhatikan dan

mau bekerja sama dengan
perawat

14.45 4

Membantu pasien dalam kebersihan

badan, mulut, rambut dan kuku

4. keluarga pasien bersedia

menceritakan makanan yang
dikonsumsi oleh pasien baik
di rumah maupun di rumah
sakit

15.00 5

Membantu pasien makan dalam

jumlah sedikit tapi sering

5. pasien bersedia dan

memperhatikan perawat

15.15 6

Memberitahu pasien untuk istirahat

yang cukup

6. pasien kooperatif dan

memenuhi permintaan
perawat

15.30 7

Memberikan dan menyiapkan terapi

obat sesuai advis dokter / tim medis

7. pasien merasa tenang dan

kooperatif

Ranitidin

11 gr(Inj.) 1 ampul

Acran

11 gr(Inj.) 1 ampul

Infus Rl 7 tetes/menit

Cefotaxime 31 gr tablet oral

Caprob

21 ampul/IV drip

Tomit

21 ampul/IV drip

Tanggal

Jam No

27 Juli 2010 07.00 1

08.00 2

Action

Respon

Melakukan pendekatan pada pasien

dan keluarga dengan cara 3S

1. pasien dan keluarga

kooperatif

Melakukan observasi TTV :

2. pasien bersedia diperika

dan kooperatif

TD : 130/90 mmHg
S

: 37 oC

N : 82 x/menit
RR : 24 x/menit

08.15 3

Melakukan dan merapikan tempat

tidur pasien

3. pasien merasa nyaman dan

rileks

08.30 4

Menyajikan makanan dalam porsi

sedikit tapi sering

4. pasien bersedia dan

bekerja sama dengan baik
serta keluarga

09.00 5

Menyiapkan dan memberi obat sesuai 5. pasien kooperatif dan

tetapi tim medis yaitu
merasa nyaman
Acran 11 gram (inj) 1 ampul
Ranitidin 11 gram (inj) 1 ampul

09.30 6

1. V.

Memberitahu pasien untuk istirahat

yang cukup

CATATAN PERKEMBANGAN

6. pasien kooperatif

Nama : Tn. K

No Tanggal

Dx keperawatan

26-07- Gangguan rasa nyaman

2010 nyeri

Perkembangan

: pasien mengatakan nyeri pada perut

O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 79 x/menit
RR : 24 x/menit
S

: 36,5 oC

Terpasang infus Rl dan transfusi porsi makan : 2

sendok sesering mungkin
A : masalah teratasi sebagian
P

: intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV
Laksankan program pengobatan
Acran 31 gr
Ranitidin 21 gram (1 inj)

27-07- Gangguan rasa nyaman

2010 nyeri

: pasien mengatakan nyeri berkurang

O : K/U lemah

Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 110/80 mmHg
N : 80 x/menit
S

: 36 oC

RR : 22 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P

: intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV
Laksankan program pengobatan
Ranitidin 31 gram (1 inj)
Acran 31 gr
terpasang infus Rl saja porsi makan 2 sendok tapi
sering

28-07- Gangguan rasa nyaman

2010 nyeri

S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu

makan bertambah sedikit
O : K/U lemah
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 130/90 mmHg
S

: 37 oC

N : 80 x/menit
RR : 20 x/menit
A : masalah teratasi sebagian
P

: intervensi dilanjutkan

Mengkaji skala nyeri

Observasi TTV
Laksankan pengobatan
Acran 31 gram (injk)
Ranitidin 21 gram (injk)
Deksal 21 gram (injk)

29-07- Gangguan rasa nyaman

2010 nyeri

S : pasien mengatakan nyeri berkurang, nafsu

makan bertambah sedikit
O : K/U membaik
Kesadaran komposmentis
TTV :
TD : 120/90 mmHg
N : 78 x/menit
S

: 37 oC

RR : 24 x/menit
Terpasang infus RL porsi makan sudah banyak
A : masalah teratasi sebagian
P

: intervensi dilanjutkan

 Mengkaji status nyeri

Observasi TTV
Laksankan pengobatan
Acran 31 gram (injk)
Ranitidin 21 gram (injk)

1. VI.

EVALUASI

No Tanggal / Jam

1 29 Juli 2010

Diagnosis Keperawatan

Evaluasi

Gangguan rasa nyaman nyeri S : Pasien mengatakan nyerinya

sudah berkurang
O : Keadaan umum : lemah
Kesadaran composmentis
GCS : 4, 5, 6
Tanda-Tanda Vital
TD

: 130/90 mmHg

: 37 oC

: 80 x/menit

RR

: 24 x/menit

A : masalah teratasi
P : intervensi dihentikan pasien

No Tanggal / Jam

Diagnosis Keperawatan

Evaluasi

pulang

DAFTAR PUSTAKA

Aziz, Alimul Hidayat , S.Kep., 2006 : 218

Aziz, Alimul Hidayat, 2008 : 1
Sudoyo WA, Setyo Hadi B, Alwi I, dkk. Ilmu Penyakit dalam Edisi Ke-5, Jakarta Pusat
Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam 2009
Djojobiroto Dr. Respirologi Jakarta DE, 2007 : 64 68)
Price, Sylvia Anderson dan Loraine MW, Patofisiologi Vol. I Edisi 6, Jakarta : EGC, 2005