KOMITE NASIONAL KESELAMATAN UNTUK INSTALASI LISTRIK

(NATIONAL COMMITTEE SAFETY OF ELECTRICAL INSTALATION)

BADAN PELAKSANA KONSUIL WILAYAH MAKASSAR

KANTOR PELAKSANA AREA MAKASSAR
NO.LHP : 008898/LHP.KPS/VII/08
Pemilik
: Hj. Ruslia
Instalasi
: (Baru / Lama / Perubahan)
Alamat
: BTP Blok. AB No.101
UPJ / AP
: Makassar
Instalatir
: Rasni. S
NO.SIP
: 20080303/6572/PA
NO. JIL/Gambar: 078/NKL/III/2008/058..
Daya Tarif
: 900 VA / R1M ..
Pemeriksaan ke : Tgl .
Gardu
:
DATA PEMERIKSAAN
A. Gambar Instalasi
1. Gambar instalasi sesuai yang terpasang
(ya / tidak)
2. Diagram garis tunggal sesuai dengan yang terpasang
(ya / tidak)
B. Proteksi terhadap sentuhan langsung
GPAS 30 mA
ada / tidak ada
C. Proteksi terhadap bahaya kebakaran akibat listrik
GPAS 500 mA
ada / tidak ada
D. Proteksi terhadap sentuhan tak langsung
Proteksi dengan pemutusan suplai secara otomatis
1. Sistem pembumian :
TT / TN-C-S
2. Penghantar proteksi PE
a. Pada saluran/sirkit masuk
ada / tidak ada
b. Pada sirkit cabang cabang/sirkit akhir
ada / tidak ada
c. Pada kotak kontak
ada / tidak ada
3. Penghantar PE dan penghantar netral (N) pada PHB :
dihubungkan / tidak dihubungkan
E. Penghantar
1.Saluran / sirkit utama :
a. Jenis penghantar
NYA dalam pipa / NYM / NYY / Lainnya
b. Warna Insulasi kabel a. Fase b. Netral. c. Penghantar
2.Saluran /sirkit cabang :
a. Jenis penghantar
NYA dalam pipa / NYM / NYY / Lainnya
b. Warna Insulasi kabel a. Fase b. Netral. c. Penghantar
3.Saluran / sirkit akhir
a. Jenis penghantar
NYA dalam pipa / NYM / NYY / Lainnya
b. Warna Insulasi kabel a. Fase b. Netral. c. Penghantar
4.Penghantar bumi :
a.Penampangmm2 (dengan pelindung / tanpa pelindung)
b. Warna Insulasi kabel a. Fase b. Netral. c. Penghantar
5.Pengukuran resistans insulasi : Tegangan uji 500 V
Fasa-fasa M, Fasa-netral M, Fasa-PEM.
6.Pengukuran resistans penghantar bumi.
7.Hubungan penghantar N dan PE :
Cara penyambungan a.hubungan penghantar N dan PE dilakukan di PHB
b.hubungan penghantar N dan PE diluar PHB dengan
(terminal / mur-baut / pelintir)
c.hubungan penghantar N dan PE dilakukan didalam PHB PLN

F.

Perlengkapan Hubung Bagi (PHB)

1.Terminal : PE
Netral
2.PHB Utama
-Sirkit utama :

( ada / tidak ada)

( ada / tidak ada)

1.MCB
(10A / 25A / Lainnya.A)
2.Sakelar
(10A / 25A / Lainnya.A)
3.Tidak ada
a.Sirkit cabang : jumlah..
Sirkit cabang 1 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
Sirkit cabang 2 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
Sirkit cabang 3 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
b.Sirkit akhir : jumlah..
Sirkit cabang 1 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
Sirkit cabang 2 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
Sirkit cabang 3 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
3.PHB cabang.buah
a.PHB cabang 1
-Sirkit utama :
1.MCB
(10A / 25A / Lainnya.A)
2.Sakelar
(10A / 25A / Lainnya.A)
3.Tidak ada
-Sirkit akhir : jumlah..
Sirkit akhir 1 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
Sirkit akhir 2 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
Sirkit akhir 3 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
dst. lihat lampiran
b.PHB cabang 2
-Sirkit utama :
1.MCB
(10A / 25A / Lainnya.A)
2.Sakelar
(10A / 25A / Lainnya.A)
3.Tidak ada
-Sirkit akhir : jumlah..
Sirkit akhir 1 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
Sirkit akhir 2 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
Sirkit akhir 3 : MCB/sekering.A.penghantarx..mm2
dst. lihat lampiran
c. PHB cabang 3 dst.
G. Elektrode bumi
( ada / tidak ada )
Jenis
1.pipa..incim
2.massif...incim
3.lainnya
H. Polaritas
1.Fitting lampu
sesuai / tidak sesuai
2.Kotak kontak Fasa, N, dan PE
sesuai / tidak sesuai
3.Sakelar
sesuai / tidak sesuai
I. Pemasangan
1.PHB, ketinggian..m
2.Kotak kontak
a.Ketinggian terendah..cm dari lantai
b.(Jenis putar / jenis biasa / jenis ..

3.Pemasangan kabel
a.(menempel / tertanam)
b.(NYA dalam pipa / NYM diklem, jarak antar klem.m
/ NYA dengan insulator rol)
c.(rapi / tidak rapi)
d.sambungan penghantar (dalam kotak /
e.kesinambungan sirkit : penghantar sirkit
J. Perlengkapan / lengkapan bertanda SNI
1.MCB
(SNI / Non SNI) Merek.
2.Kotak kontak
(SNI / Non SNI)
3.Sakelar
(SNI / Non SNI)
4.Penghantar
(SNI / Non SNI)
K. Instalasi khusus kamar mandi
Sakelar dalam kamar mandi
(sesuai / tidak sesuai)
Kotak kontak dalam kamar mandi
(sesuai / tidak sesuai)
L. Data yang diperiksa :
1.Jumlah PHB
:buah
2.Jumlah saluran cabang
:buah
3.Jumlah saluran akhir
:buah
4.Jumlah titik lampu
:buah
5.Jumlah KKB
:buah
6.Jumlah KKK
:buah
7.Resistansi isolasi penghantar :M (L-N/G)
8.Sistem Pembumian
:
Catatan

Pemeriksa 1
(Nama, tanda tangan)

Disaksikan oleh instalatir atau penghuni

Nama Perusahaan : CV. Nurjaya Karya Listrik
Tanda tangan

Pemeriksa 2
(Nama, tanda tangan)

Nama Perusahaan :
Tanda tangan

b. Verikator

KESIMPULAN HASIL PEMERIKSAAN INSTALASI LISTRIK

URAIAN
ALASAN
1.Langsung Laik Operasi
/ LLO
2.Laik Operasi dengan perbaikan
/LOC
Lihat lampiran
3.Perlu Pemeriksaan Ulang
/ TLO
TIM EVALUASI HASIL PEMERIKSAAN INSTALASI LISTRIK
Nama : 1.
2.
3.
4.

Tanda tangan :