NO.

REKAM
MEDIK

RAWAT INAP
UPTD PUSKESMAS
WANGI-WANGI

NO.
REGISTER

Dukun : Ny. Wa X
No. Hp : 081243097654
: Ny. Maryam / Tn. Daud
Nama Lengkap
: 19-9-1981 / 18-8-1982
Tanggal Lahir
: SMA / SD
Pendidikan
: Honorer / Petani
Pekerjaan
: Tn. Baim / Tn. Bram
Nama Ayah
: Ny. Santi / Ny. Desi
Nama Ibu
Alamat Lengkap : Jln. A. Yani No. .... Kel. Pongo
Status Perkawinan

: 1. Kawin

2. Belum Kawin

Jenis Pasien

: 1. BPJS PBI

Ruang Rawat

Kelas

Kaber

Kaber

Diagnosa Akhir
( Ditulis dengan

Penyerta

Huruf Balok )
Komplikasi

Sex

1. Lk
2. Pr
Cara Penerimaan Melalui :
1. URJ
2. UGD 3. Langsung TP2RN
Cara Masuk Dikirim Oleh :
1. Dokter
2. Puskesmas
3. Kasus Polisi
4. Datang Sendiri
5. Bd. C
3. Duda

4. Janda

3. UMUM
Tanggal
Masuk

5. Di Bawah Umur
4. .

Tanggal

Bulan

Tahun

2016

Tanggal

Bulan

Tahun

2016

Jam : 09.45 WITA

Diagnosa Masuk : G V P III A I , UK 39 mgg 4 hr,

Dengan Inpartu Kala I Fase Laten
Utama

Agama : Islam

2. BPJS Non-PBI

No. Kartu/ Kepesertaan : 0009783123476

Tanggal
Keluar

Jam : 22 .00 WITA

PP H-1

Lama Rawat :

a :

No. Kode

b :

No. Kode

c :

No. Kode

a :

No. Kode

b :

No. Kode

c :

No. Kode

Hari

Riwayat Penyakit : Diabetes Gestasional Pada Kehamilan Pertama

Riwayat Alergi : Alergi Telur, tidak ada alergi obat-obatan
Infeksi Nasokomial :
Imunisasi yang
Pernah Didapat

Keadaan
Keluar

Penyebab Infeksi :

1. BCG

2. DPT

3. Polio

4. Hepatitis

5. TFT

6. DT

7. Campak

8. TT
9.
Influensa

1. Sembuh

4. Mati < 48 Jam

2. Membaik

5. Mati > 48 Jam

Imunisasi yang Diperoleh Selama Dirawat :

By. Ny. Maryam sudah di HB0

1. Diijinkan Pulang
Cara
Keluar

3. Belum Sembuh

4. Dirujuk Ke

2. Pulang Paksa
3. Lari

Nama & Tanda Tangan Dokter

1. Bd. X
2. Bd. Y
3. Bd. Q
4.
5.

Nama & Tanda Tangan Bidan

6.
7.

PEMERINTAH KABUPATEN WAKATOBI

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS WANGI-WANGI
Jl. La Ode Samburaka No. 1 Wangi-Wangi 93791 Telp. (0404) 21118
No. RM :
ANAMNESIS
Nama Lengkap
Tempat/Tanggal
Lahir

No. Register :
Ruang Rawat
Kaber
: Ny. Maryam / Tn.
Daud
:

Ambon / 19-9-1981

Kelas

: Kaber

Tanggal: 8 8 2016
Jenis Kelamin : Lakilaki/Perempuan
:
35
Umur
Thn

Subyektif :
Keluhan Utama : Nyeri perut tembus belakang disertai pelepasan lendir dan darah sejak pukul 21.00
WITA

Hamil ke 1 , Melahirkan 3 Kali, Keguguran Tdk Pernah/ Pernah

HPHT 7-12-2015 , TP 14-8-2016
Riwayat Persalinan:
NO
1
2
3
4
5

Tahun
1999
2004
2008
2015
2016

Tempat
Rumah
Puskesmas
RSUD Palagimata
RSUD Kab. Wakatobi
Hamial Sekarang

Penolong
Dukun
Bidan
Dokter
Dokter

Jenis
Normal
Prematur
SC
Kuretase

BB (gr)/PB (cm)
- /3600/49
4000/50
Abortus

JK
L
P
L
-

Kali

Masalah lainnya
Meninggal Umur 1 minggu

PerdarahanKuret

Keluhan Lainnya : Sulit tidur, keringat berlebih, sering kencing, sesak, pusing, mual, kembung,
lemes,
Obyektif
:
KU
: Baik/Lemah/, Kesadaran Komposmentis/apatis/delirum/Somnolen/Sopor/Koma
Muka
: Pucat ( + / - ), Odema ( + / - )
Konjungtiva : Anemis ( + / - ), Sclera Ikterik ( + / - )
Payudara
: Putting Susu Menonjol/Datar/Tenggelam/Unilteral, Kolostrum ( + / - )
Abdomen
: Pembesaran Abdomen sesuai UK, Bekas luka operasi ( + / - ), tonus otot
perut Tegang/agak kendor
Palp : TFU 3 jbpx (33 cm) , Teraba Bokong , Pu- ka , Pres Kepala ,
Msk/Blm Msk PAP,
Perlimaan 3/5, TBJ : 3900 gr
Ausk : Frek. DJJ 150 x/I, Reguler/Ireguler, Kuat/Lemah
His
: ( + / - ), Frek 2 x 10 menit, Durasi 30-35 detik, Intensitas
Kuat/Sedang/ Lemah , Reguler/Ireguler
Genitalia
: Bersih , Odema ( + / - ) , Varices ( + / - )
( 10 : 00 )
VT:v/v T.a.k, Porsio tebal/tipis/melesap, Pembukaan 3-4cm, Ket (-), Pres
Kepala, HII-III, Molase (0),
Penumbungan (-) , Pelepasan Lendir/Bercampur Darah/Cairan Ketuban
Jernih/Keruh/
Bercampur Mekonium Kesan Panggul Normal/Sempit
Lab
: Protein urin ++, HB: 8 gr%
Assesment
: G V PIII A I , UK 39-40 mgg, Intra/Ekstra Uteri, Tunggal/Gemelli,
Hidup/Mati, Letak Memanjang, Pu- ka
Pres Kepala, Msk/Blm Msk PAP3/5, dengan Inpartu Kala I Fase Laten/aktif/dgn
KPD/
Serotinus / PER/BayiBesar/dll
Planning
:
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan.
Hasil : Ibu/ keluarga mengetahui keadaan Ibu + janin baik
2. Memberikan dukungan moral pada Ibu
Hasil : Ibu merasa tenang
3. M/anj. memilih posisi yang nyaman
Hasil : .................................................
4. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil : Ibu melakukan teknik relaksasi yang diajarkan
5. M/obs intake dan output.
Hasil : jam.....makan + minum .....cc, BAK
6. M/obs nadi, his, dan DJJ setiap 30 menit; tekanan darah, suhu dan dilatasi servik minimal setiap
4 jam; atau bila ada indikasi
Hasil : Jam.....N: 88 x/I, UC : 2 x 10 x 20-30, intensitas sedang. DJJ 152 x/i. TD 110/70 mmHg,
S:37C, 4 cm, penurunan kepala 3/5.
7. Menyiapkan peralatan pertolongan persalinan.
Hasil : Alat siap
8. Kolaborasi dokter
Hasil : a/p dr. Eva infus cairan RL 20 tpm, observasi Djj. Infus cairan RL telah terpasang jam
12.45 wita setelah dilakukan persetujuan tindakan/Informed Consent, Djj dalam batas normal
128 x/i.
Ttd
Bd. Malhiyati
Bd. Husnun

Lembar Observasi
PEMERIKSAAN DALAM
TGL

8-8-16

WAKTU Pemb. Penuruna

Servik n
22.40

DJJ
/meni Kontraksi
t

TD
S
N
R
mmHg /menit /menit C

Kuat
130/9 88
310/30 0

23.10

140

kuat
310/30

23.40

142

00.10
10
cm

0/5

(-)
merembes
/0

KONDISI IBU

140

00.40

3 cm 3/5

Ketuban /
Penyusupan

JANIN

(-) / 0

24

Kandung
Hidrasi
Kemih (cc) (cc)

Infus RL
20/tpm

50

15

88

Infus RL
20/tpm
Injeksi Vicilin
1 gr/IV

20

15

Kuat
410/40

82

Infus RL
20 tpm

136

Kuat
410/40

88

Infus RL
20/tpm

30

10

140

Kuat
510/50

130/9 84
0

Infus RL
20/tpm

40

10

20

36

Obat / cairan
yg diberikan

36,
3

15

CATATAN BIDAN
Nama
Pasien
Umur
Jenis
Kelamin
Ruang
Rawat
Tgl/Jam

Ny. Maryam / Tn. Daud

Nomor Rekam Medik

: 35 thn / 35 thn
:

Perempuan / Laki-laki

Kaber
CATATAN

Nomor Register

0
PERKEMBANGAN

(S O A P)

Tanda
Tangan

8-8-2016/
14.00
WITA

Catatan Perkembangan I
S:
I/M nyeri perutnya semakin bertambah
..................................................
O:
1. KU baik, Kesadaran CM
2. TTV : TD: 120/80 mmHg, N: 82 x/menit, S: 365 C, P: 24 x/menit
3. Insp : Wajah Ibu tidak anemis, terlihat cemas, gelisah, Turgor kulit
baik dan terpasang infus RL botol I 20 tpm
4. His : 4 x 10 x 30-40, penurunan 3/5
5. DJJ terdengar jelas, irama teratur, frek 140 x/menit
6. VT : v/v t.a.k. , oedem (-), portio tipis, lunak, pembukaan 7 cm,
ketuban (+), presentasi
belakang
kepala, H III, Molase (-),
Penumbungan (-), Pelepasan lender campur darah

Bd.
Hasriwati
Bd. Irmawati

A:
G5P3A1, UK .....mgg, I/T/H, inpartu kala.....
P:
1. M/obs TTV dan kemajuan persalinan (TD setiap 4 jam, S: 2 jam, N: ,
His, DJJ, setiap 30 menit dan pembukaan/penurunan kepala setiap 4
jam at. bila ada indikasi.
Hasil : Jam....TD...., S:...., N:....., His..........., DJJ......... : ....cm,
Kep...../....
2. M/anj. memilih posisi yang nyaman
Hasil : .................................................
3. Mengajarkan teknik relaksasi
Hasil : Ibu melakukan teknik relaksasi yang diajarkan
4. M/obs intake dan output.
Hasil : jam.....makan + minum .....cc, BAK
5. Mengajarkan cara mengedan baik & benar
Hasil : ....
6. melanjutkan advis dokter.....
8-8-2016/
15.30
WITA

Catatan Perkembangan II
S:
Ibu mengatakan nyeri perut semakin sering dan semakin sakit
Ibu mengatakan mengatakan seperti ingin buang air besar
.
O:
1. KU baik, Kesadaran cm
2. Perineum menonjol, vulva dan anus membuka,
3. His ...x....x....., DJJ 140 x/i, teratur
4. VT : v/v t.a.k., portio tidak teraba, 10cm, ketuban (-), Jernih,
Molase (-) penumbungan (-), pers. Kep H....., UUK depan
A:
G5P3A1, UK.......mgg, I/T/H, Inpartu Kala II
P:
1. Menjelaskan hasil pemeriksaan
Hasil : KU i/j baik, lengkap.
2. Mempersiapakan pertolongan persalinan
Hasil : Alat resusitasi dan perlengkapan bayi sudah disiapkan, alat
pertolongan persalinan lengkap.
3. Memeriksa denyut jantung janin (DJJ) disela-sela antara his
Hasil : Frekuensi DJJ 140x/menit
4. Membantu Ibu memilih posisi nyaman untuk mengejan
Hasil : Ibu memilih posisi setengah duduk
5. Memimpin Ibu mengejan ketika ada kontraksi dan menganjurkan Ibu
istirahat dan minum diantara kontraksi
Hasil : Ibu mengejan ketika ada kontraksi dan beristirahat dengan
menarik nafas dalam diantara kontraksi
6. Melakukan pertolongan persalinan sesuai APN
Hasil : Bayi lahir spontan pervaginam pada tanggal 8 Agustus 2016

Bd.
Hasriwati
Bd. Irmawati

pukul 16.00 WITA, Langsung menangis, jenis kelamin laki-laki

8-8-2016/
16.05
WITA

Bd.
Hasriwati
Bd. Irmawati

Catatan Perkembangan III

S:
Ibu mengatakan senang dan lega atas kelahiran bayinya
Ibu mengatakan perutnya terasa mules
......................
O:
1. KU baik, kesadaran cm
2. TTV :
TD : 120/80 mmHg , P : 24 x/menit, N : 84 x/menit, S : 36 5 0C
3. Inspeksi
Plasenta belum lahir dan terdapat tanda-tanda pelepasan
plasenta
4. Palp : kontraksi uterus baik, TFU setinggi pusat, tidak ada lagi bayi
didalam uterus, kandung kemih kosong
A:
P4A1 inpartu kala III.
P:
1. Melakukan MAK III
Hasil : Pukul 16.10 WITA plasenta lahir secara spontan, kotiledon dan
vilus lengkap, ukuran .... x .... x ..... cm, bentuk cakram, panjang tali
pusat ...... cm
2. Melakukan masase uterus setelah plasenta lahir
Hasil : Masase telah dilakukan, uterus berkontraksi dengan baik
3. Menilai perdarahan, laserasi jalan lahir dan kontraksi uterus
Hasil : Perdarahan 100 cc, perineum
laserasi
derajat 2,
kontraksi uterus baik, TFU 2 jari di bawah pusat.
4. Menilai APGAR score.
Hasil : APGAR score 8/10

8-8-2016/
16.30
WITA

Catatan Perkembangan IV
S:
Ibu mengatakan perutnya masih
kelahiran bayinya
Ibu mengatakan tidak pusing
..

mules

dan

senang

dengan

O:
1. KU baik, Kesadaran cm
2. TTV :
TD : 120/80 mmHg P : 24 x/menit
N : 84 x/menit
S : 36 5 0C
3. Terpasang cairan infus botol kedua lancar, 20 tpm
4. Plasenta sudah lahir lengkap, perineum laserasi derajat II
5. Palp : Kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung
kemih kosong,
6. Perdarahan 80 cc
A:
P4A1, inpartu kala IV
P:
1. Melakukan penjahitan laserasi jalan lahir
Hasil : Laserasi telah dijahit dengan anastesi dan teknik jelujur
menggunakan cutgut.
2. Membersihkan tubuh Ibu dengan air DTT, mengganti pakaian Ibu
dengan yang bersih dan kering
Hasil : Seluruh tubuh Ibu sudah dibersihkan, pakaian Ibu sudah di
ganti.
3. Mendekontaminasi tempat tidur
Hasil : Tempat bersalin telah didekontaminasi dengan larutan klorin
0.5%.

Bd.
Hasriwati
Bd. Irmawati

8-8-2016/
17.00
WITA

4. Mengajari Ibu melakukan massase uterus dan menilai kontraksi

Hasil : Ibu dapat memasase dan menilai kontraksi sendiri.
5. Menganjurkan Ibu untuk segera menyusui bayinya
Hasil : Ibu menyusui bayinya.
6. Membuang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah
yang sesuai
Hasil : Sampah medis dan non-medis sudah dibuang sesuai
tempatnya.
7. Menganjurkan pada keluarga untuk memberikan makanan dan
minuman untuk ibu, memastikan Ibu merasa nyaman dan
membantu Ibu memberikan ASI.
Hasil : Ibu sudah merasa nyaman, dan Ibu mau makan nasi sedikit
dan minum air teh hangat. Ibu memberikan ASI kepada bayinya.
8. Melakukan observasi Kala IV selama 2 jam dan mencatat hasil dalam
partograf
Hasil : Observasi telah dilakukan dan hasil telah dicatat dalam
partograf.
9. Melakukan dekontaminasi, cuci bilas, dan sterilisasi alat
Hasil : Peralatan telah didekontaminasi, dicuci bilas, dan disterilkan.
10.Mendokumentasikan hasil asuhan
Hasil : Telah dilakukan dokumentasi.

Bd.
Hasriwati
Bd. Irmawati

Catatan Perkembangan V (BBL)

S:
Ibu mengatakan bayinya mengisap payudara, dan ASI sudah/belum
keluar
..
O:
1. KU baik, Kesadaran cm.
2. TTV :
HR : 152 x/menit
S : 36,2 0C
P : 65 x/menit.
3. Antopometri : BB 3200 gram, PB 49 cm, LK 33 cm, LD 34 cm .
4. Pemeriksaan Fisik :
Kulit tidak pucat, ada vernik kaseosa, Tidak terdapat/banyak
lanugo
Caput succaedanum (+/-), Cephal hematoma (+/-)
Wajah, mata, hidung, telinga normal
Dada simetris, puting susu menonjol, retraksi dada (+/-), bising
bunyi jantung (-)
Perut simetris, massa (+/-), kembung (+/-), tali pusat basah,
perdarahan (+/-), tanda infeksi (+/-)
Genitalia bersih, secret (+/-), vulva/testis sudah turun ke
dalam skrotum, anus (+/-).
Tangan dan kaki simetris, jari-jari lengkap, gerakan aktif
Kelainan kongenital (+/-).
5. Refleks Moro, Walking, Rooting, Sucking, Tonic neck baik.
A:
By. Ny. Maryam, Usia 0 hari, jenis kelamin laki-laki, keadaan bayi baik

8-8-2016/
21.15
WITA

P:
1. Menginformasikan hasil pemeriksaan
Hasil : Ibu dan keluarga mengetahui bahwa kondisi bayinya baik.
2. Melakukan perawatan tali pusat
Hasil : Tali pusat bayi telah dibungkus dengan kasa steril.
3. Memberikan antibiotik profilaksis/salep mata pada bayi
Hasil : Bayi telah diberikan salep mata.
4. Melakukan penyuntikan Vit. K1
Hasil : Bayi telah disuntik Vit. K1 1 mg secara IM
5. Menjaga agar bayi tetap hangat
Hasil : Bayi sudah di bungkus dengan kain yang hangat dan bersih.
Apabila basah segera diganti
6. Mengobservasi pemenuhan kebutuhan nutrisi bayi

Bd. Musmiati
Bd. Alawiyah

Hasil : Bayi telah diberikan ASI oleh Ibunya ondemand

7. Melakukan observasi BAK dan BAB
Hasil : Bayi sudah BAK dan BAB mekonium.
8. Mendekontaminasi sarung tangan bekas pakai
Hasil : Telah dilakukan dekontaminasi
9. Mendokumentasikan hasil asuhan
Hasil : Telah dilakukan dokumentasi.
Catatan Perkembangan VI
S:
Ibu mengatakan sudah menyusui bayinya dan bayi mengisap kuat
Ibu mengatakan sudah BAK tapi belum BAB
O:
IBU:
1. KU baik, Kesadaran cm
2. TTV : TD : 120/80 mmHg, P : 24 x/menit, N : 84 x/menit, S : 36, 5 0C
3. Terpasang cairan infus botol kedua lancar, 20 tpm
4. ASI (+/-)
5. Palp : kontraksi uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, kandung
kemih kosong
6. Pengeluaran lochia rubra 20 cc
BAYI :
1. KU baik, Kesadaran cm
2. TTV : HR : 160 x/menit, S : 36,5 0C, P : 60 x/menit
3. Tali pusat bersih, basah, perdarahan (+/-), terbungkus kassa steril.
4. Refleks hisap baik.
5. Bayi menangis kuat, retraksi dada (+/-)
A:
P4A1, PP H-1, keadaan Ibu dan bayi baik
P:
1. Menginformasikan pada Ibu dan keluarga bahwa bayinya dalam
keadan baik.
Hasil : Ibu dan keluarga mengetahui bahwa kondisi bayinya baik
2. Melakukan penyuntikan imunisasi HB0
Hasil : Bayi telah disuntik HB0 secara IM
3. Melakukan aff infus
Hasil : Infus telah di aff
4. Memberikan HE tentang nutrisi ibu menyusui, personal hygiene,
5. Memberitahukan kepada ibu dan keluarga bahwa ibu diperbolehkan
pulang
Hasil : Ibu dan keluarga mengatakan ingin menyelesaikan
administrasi dan segera pulang
6. Menyelesaikan administrasi untuk persiapan kepulangan pasien
Hasil : Administrasi beres, pasien pulang jam 22.00 WITA
7. Mendokumentasikan hasil asuhan
Hasil : Telah dilakukan dokumentasi.