BAB 3

LAPORAN KASUS
Anamnesa Pribadi
Nama
Umur
Jenis Kelamin
Status Kawin
Agama
Pekerjaan
Pendidikan
Alamat
Suku

:Ani Fatmasari
:43Tahun
:Perempuan
: Sudah Menikah
: Islam
: IRT
: SMA
:Jalan Benteng Hilir Gang wakaf No. 185
: Minang

Anamnesa Penyakit
Keluhan Utama

:Sesak nafas

Telaah

Pasien datang ke RSHM dengan keluhan sesak nafas, dialami oleh pasien
sejak 2 bulan yang lalu, sesak dirasakan terus menerus, agak berkurang pada saat
beristirahat
Selain itu pasien juga mengeluhkanbatuk berdahak, keluhan ini dialami
lebih dari 2 minggu yang lalu, dengan konsistensi dahak kental berwarna hijau,
tidak berdarah, frekuensi batuk lebih dari 10 kali sehari dengan volume per kali
batuk aqua gelas, dahak dirasakan lebih banyak pada pagi hari setelah bangun
tidur.

Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya demam, demam dialami sejak
3 minggu yang lalu, demam dirasakan naik turun dan biasanya demam meningkat
dirasakan pada malam hari sehingga pasien sering berkeringat malam.
Selain itu pasien juga mengeluhkan adanya penurunan nafsu makan yang
di alami 3 minggu ini, serta ia juga merasakan adanya penurunan berat badan
selama sakit.
Disamping itu pasien juga mengelukan sering merasa lemas, yang di alami
sejak 3 minggu ini
BAK normal dan BAB normal

RPT

: (-)

RPO

: Pasien pernah brobat ke dr supiono sebelumnya, dan pasien lupa nama

obatnya.
RPK

:Saudara sepupu pasien juga pernah mengalami sesak nafas, batuk dan

saudara pasien tersebut juga sering ke berkunjung ke rumah pasien. .

Anamnesa Umum
Badan kurang enak

: ya

- Tidur

: terganggu

Merasa lemas

: ya

- Berat Badan

:menurun

Merasa kurang sehat : ya

- Malas

: ya

Mengigil

:ya

- Demam

: ya

Nafsu makan

: menurun

- Pening

: ya
2

Anamnesa Organ
1. Cor
Dyspnoe deffort

: tidak

- Cyanosis

: tidak

Dyspnoe drepos

: tidak

- Angina Pectoris

:tidak

Oedem

: tidak

- Palpitasi Cordis

: tidak

Nycturia

: tidak

- Asma Cardial

: tidak

2. Sirkulasi Perifer
Claudicatio Intermitten

:tidak

- Gangguan Tropis

: tidak

Sakit waktu istirahat

: tidak

- Kebas-Kebas

:tidak

Rasa mati ujung jari

: tidak

3. Tractus Respiratorius
Batuk

:ya

- Stridor

: tidak

Berdahak

:ya

- Sesak Nafas

:ya

Haemaptoe

:tidak

Sakit dada waktu bernafas

- Pernafasan Cuping Hidung : tidak

:tidak

- Suara Parau

: tidak

4.Tractus Digestivus
A. Lambung
Sakit di epigastrium

: tidak

- Sendawa

: tidak

:-

- Anoreksia

:ya

: tidak

- Mual-mual

: tidak

Muntah (frek, warna, isi, dll) : tidak

- Dysphagia

: tidak

Hematemesis

: tidak

- Foetor ex ore

: tidak

Ructus

: tidak

- Pyrosis

: tidak

: tidak

- Melena

: tidak

: tidak

- Tenesmi

: tidak

Defekasi (frek, warna, kons.) :normal

- Flatulensi

: tidak

Obstipasi

: tidak

- Haemorrhoid

: tidak

Diare (frek, warna, kons.)

: tidak

Sebelum/ sesudah makan

Rasa panas di epigastrium

B. Usus
Sakit di abdomen
Borborygmi

C. Hati dan Saluran Empedu

Sakit perut kanan
memancar ke
Kolik

: tidak

- Gatal-gatal di kulit :tidak

: tidak

- Ascites

: tidak

: tidak

- Oedem

: tidak
4

 Icterus

: tidak

- Berak Dempul

: tidak

5.Ginjal dan Saluran Kencing

Muka sembab

: tidak

- Sakit pinggang memancar ke: tidak

Kolik

: tidak

- Oliguria

Polyuria

: tidak

- Anuria

Polakisuria

: tidak

Miksi (frek, warna, sebelum /sesudah miksi, mengedan)

: tidak
: tidak

: Normal

6.Sendi
Sakit

: tidak

- Sakit Digerakkan

:tidak

Sendi Kuku

: tidak

- Bengkak

:tidak

Merah

: tidak

- Stand Abnormal

: tidak

Sakit

: tidak

- Fraktur Spontan

: tidak

Bengkak

: tidak

- Deformasi

: tidak

7.Tulang

8.Otot
5

 Sakit

: tidak

Kebas-Kebas

:tidak

- Kejang-Kejang
- Atrofi

: tidak

: tidak

9.Darah
Sakit dimulut dan lidah

: tidak

- Muka pucat

: ya

Mata berkunang-kunang

: tidak

- Bengkak

:tidak

Pembengkakan kelenjar

: tidak

- Penyakit Darah

:tidak

Merah di kulit

:tidak

- Perdarahan Sub Kutan:tidak

10.Endokrin
A. Pankreas
Polidipsi

: tidak

- Pruritus

:tidak

Polifagi

: tidak

- Pyorrhea

:tidak

Poliuri

:tidak

B. Tiroid
Nervositas

: tidak

- Struma

:tidak

Exoftalmus

: tidak

- Miksodem

:tidak

C. Hipofisis

 Akromegali

: tidak

-Distrofi Adipose Kongenital : tidak

11.Fungsi Genital
Menarche

:15 tahun

- Ereksi

:TDP

Siklus Haid

: 28 hari

- Libido Sexual

:TDP

Menopause

:-

G / P / Ab

:- / 2/ 0

- Coitus

:TDP

12.Susunan Syaraf
Hipoastesia

:tidak

Sakit Kepala

: ya

Parastesia

:tidak

Gerakan Tics

:tidak

Paralisis

: tidak

13.Panca Indra
Penglihatan

:normal

Pengecapan : normal

Pendengaran : normal

Perasaan

Penciuman

: normal
: normal

14.Psikis
Mudah tersinggung

:tidak

Pelupa

: tidak

Takut

:tidak

Lekas Marah

: tidak
7

 Gelisah

:tidak

15.Keadaan Sosial
Pekerjaan

:Ibu Rumah Tangga

Hygiene

: sedang

Anamnesa Penyakit Terdahulu

: Tidak ada

Riwayat Pemakaian Obat

: os lupa nama obatnya.

Anamnesa Penyakit Veneris :

Bengkak kelenjar regional

:tidak

-Pyuria

Luka di kemaluan

:tidak -Bisul

:tidak
:tidak

Anamnesa Intoksikasi : Tidak ada

Anamnesa Makanan
Nasi

: frek 3x / hari

- Sayur-sayuran

:ya

Ikan

: ya

- Daging

:ya

Anamnesa Famili
Penyakit-penyakit family

:Kakek pasien mempunyai riwayat asma

Penyakit seperti orang sakit

: tidak

Anak-anak2, hidup2, mati 0

STATUS PRESENTS
KEADAAN UMUM
Sensorium

: Compos Mentis

Tekan Darah

:100/50 mmHg

Temperatur

: 38C

Pernafasan

: 32x/menit, Reguler, Tipe Pernafasan : thorakal abdominal

Nadi

: 128x/menit, Equal, Teg/Vol sedang

KEADAAN PENYAKIT
Anemi

:ya

- Eritema

: tidak

Ikterus

:tidak

- Turgor

: baik

Sianose

: tidak

- Gerakan Aktif

: ya

Dispnoe

:ya

- Sikap Tidur Paksa

: tidak

Edema

:tidak

KEADAAN GIZI
BB

: 38 kg

TB

:155 cm

BB
RBW : TB100

38
: 155100

x 100 %

x 100 %

: 69 %
Kesan : underweigth

PEMERIKSAAN FISIK
1. Kepala
Pertumbuhan rambut : normal
Sakit kalau dipegang : tidak
Perubahan lokal

: tidak

a. Muka
Sembab

: tidak

- Parese

: tidak

Pucat

: ya

- Gangguan Lokal

: tidak

Kuning

: tidak

10

b. Mata
Stand Mata : normal

-Ikterus

:tidak

Gerakan

- Anemis

: ya

: normal

Exoftalmus : tidak
Ptosis

- Reaksi Pupil : isokor o 3mm, ka=ki

: tidak

c. Telinga
Sekret

: tidak

- Bentuk

Radang

: tidak

- Atrofi

Sekret

: tidak

- Benjolan-Benjolan : tidak

Bentuk

: normal

: normal
: tidak

d. Hidung

e. Bibir
Sianosis

: tidak

- Kering

: tidak

Pucat

:tidak

- Radang

: tidak

:ya

- Jumlah

: 26 buah

f. Gigi
Karies

Pertumbuhan : baik

- Pyorroe Alveolaris : tidak

g. Lidah
Kering

: tidak

- Beslag

: tidak

Pucat

:tidak

- Tremor

:ya
11

h. Tonsil
Merah

: tidak

- Membran

: normal

Bengkak

: tidak

- Angina Lacunaris

: tidak

Beslag

: tidak

2. Leher
Inspeksi

Struma

:tidak

Kelenjar Bengkak: tidak

Pulsasi Vena

- Torticolis

: tidak

- Venektasi

: tidak

: tidak

Palpasi
Posisi Trachea

: medial

Sakit/ Nyeri Tekan: tidak

Struma

- TVJ

: R -2 cmH2O

- Kosta Servikalis: tidak

: tidak

3. Thorax Depan
Inspeksi
Bentuk

: fusiformis

- Venektasi

: tidak
12

 Simetris/ Asimetris: simetris ka=ki

Bendungan Vena : tidak

- Pembengkakan

- Pylsasi Verbal

Ketinggalan Bernafas: tidak

- Mammae

: tidak

: tidak
: normal

Palpasi
Nyeri Tekan

: tidak

Fremitus suara

: kanan = kiri

Iktus

:tidak teraba

a. Lokalisasi
b. Kuat Angkat
c. Melebar

:tidak
:tidak
:tidak

d. Iktus Negatif
e. Fremissement
Perkusi

:tidak
:tidak

Suara Perkusi Paru:sonor memendek pada sela iga ke 3 di kedua

lapangan paru ( apeks paru )

Gerak Bebas

: 2cm

Batas Paru Hati

a. Relatif

: ICS V

b. Absolut

: ICS VI

Batas Jantung
a. Atas

: ICR II L.sternalis Sinistra

b. Kanan

: ICR IV L.sternalis Dextra

13

c. Kiri

: ICR V 2 cm mediallinea Midclavicularis Sinistra

Auskultasi
a. Paru-Paru
Suara Pernafasan

: bronchial

Suara Tambahan

Ronchi Basah

: + gel kecil pada sela iga 3

Ronchi Kering

:-

Krepitasi

:-

Gesek Pleura

:-

b. Cor
Heart Rate

: 128x/ menit, Reguler, Intensitassedang

Suara Katup

M1 >M2

A2>A1

P2>P1

A2>P2

Suara Tambahan :

Desah jantung fungsionil/ organis : -

Gesek pericardial/ pleurocardial

:14

4. Thorax Belakang
Inspeksi
Bentuk

: fusiformis

- Scapulae Alta

: tidak

Simetris/ Asimetris: simetris

- Ketinggalan Bernafas: tidak

Benjolan-benjolan : tidak

- Venektasi

: tidak

Palpasi
Nyeri Tekan

: tidak

Penonjolan-penonjolan

: tidak

Fremitus Suara

: kanan= kiri

Perkusi
Suara Perkusi Paru

: sonor memendek di sela iga ke 3 pada

kedua lapangan paru

Batas Bawah Paru
a. Kanan

: Proc. Spin. Vert. Thoracalis IX

b. Kiri

: Proc. Spin. Vert. Thoracalis X

Gerakan bebas

: 2 cm

Auskultasi
Suara Pernafasan

: Bronchialdi kedua lapangan paru

15

 Suara Tambahan

: ronchi basah di kedua lapangan paru atas

( apeks paru )

5. Abdomen
Inspeksi
Bengkak

: tidak

Venektasi / pembentukan vena

: tidak

16

 Gembung

: tidak

Sirkulasi Collateral

: tidak

Pulsasi

: tidak

Palpasi
Defens Muskular : tidak
Nyeri Tekan

: tidak

Lien

: tidak teraba

Ren

: tidak teraba

Hepar teraba /tidak, pinggir .........., , konsistensi permukaan ........,

dan nyeri tekan .......
Perkusi
Pekak hati

: ya

Pekak beralih

: tidak

Auskultasi
Peristaltik usus

: normal

6. Genitalia
Luka

: tidak diperiksa

Cicatriks

: tidak diperiksa

17

 Nanah

: tidak diperiksa

Hernia

: tidak diperiksa

7. Ekstremitas
a. Atas
Bengkak

Dextra Sinistra
: tidak

tidak

: tidak

tidak

Stand abnormal : tidak

tidak

Gangguan fungsi: tidak

tidak

Tes Rumpelit

tidak

- Reflex

Dextra

sinistra
Merah

Biceps

:+

:+

- RadioPeriost : +

: tidak

b. Bawah

Triceps

Dextra

Sinistra

Bengkak

: tidak

tidak

Merah

: tidak

tidak

Oedem

: tidak tidak

Pucat

: tidak tidak

Gangguan fungsi

: tidak tidak

18

 Varises

Reflex

: tidak

tidak

DextraSinistra

KPR

: ++

APR

:+

Strumple

:+

8. Pemeriksaan Laboratorium Rutin ( 20/12/2015 )

Jenis pemeriksaan

Hasil

Nilai rujukan

Darah rutin
hemoglobin

*8,6

13-18

eritrosit

*3,7

4,5-6,5

leukosit

8.100

4000-11000

hematokrit

*26.2

40-54

trombosit

*489.000

150.000-450.000

MCV

*71,0

80-96

MCH

*23,2

27-31

MVHC

32,8

30-34

Indeks Eritrosit

19

Hitung jenis leukosit

Eosinofil

1-3

Basofil

0-1

N.stab

*0

2-6

N.seg

*77

53-75

Limfosit

*16

20-45

Monosit

4-8

102

< 140

Glukosa Darah
Glukosa Darah Sewaktu

Imunoserologi
Widal
Salmonella Typhi O

1/40

Salmonella paratyphi AO

1/40

Salmonella paratyphi BO

1/40

Salmonella paratyphi CO

1/40

Salmonella Typhi H

1/40

Salmonella paratyphi AH

1/40

Salmonella paratyphi BH

1/40

Salmonella paratyphi CH

1/40

20

9. Pemeriksaan Laboratorium Dahak / sputum

Tanggal

Spesimen dahak

Hasil

22 / 12 / 2015

A. ( Sewaktu )

23 / 12 / 2015

B. ( Pagi )

D. ( Sewaktu )

10. Pemeriksaan Rsdiologi ( 21/12/2015 )

Sinus Costophrenicus : Normal
Diapragma
: Normal
Jantung
: Besar dan bentuk dalam batas normal
Paru
: Tampak Infiltrat di paru kanan atas
Kesan : TB Paru

RESUME
Anamnese
Keluhan Utama : sesak nafas

21

 Telaah

:
Sesak nafas, dialami oleh pasien sejak 2 bulan yang lalu, terus
menerus dan berkurang saat istirahat

Batuk berdahak dialami lebih dari 2 minggu, konsistensi dahak

kental berwarna hijau, tidak berdarah, frekuensi batuk lebih dari 10
kali sehari dengan volume per kali batuk aqua gelas

demam dialami sejak 3 minggu yang lalu, naik turun, meninggi

pada malam hari

RPT

Berkeringat malam selama demam

Penurunan nafsu makan dirasakan pasien selama 3 minggu ini

Penurunan berat badan

Lemas dialami selama 3 minggu ini

BAK (+) normal, BAB (+) normal

: (-)

RPO : Pasien pernah brobat ke dr supiono sebelumnya, dan pasien lupa nama
obatnya.
RPK : Saudara sepupu pasien juga pernah mengalami sesak nafas, batuk dan
saudara pasien tersebut juga sering ke berkunjung ke rumah pasien.

11. Status Present

22

Keadaan Umum

Keadaan Penyakit

Keadaan Gizi

Sens: Compos Mentis

Anemia :ya

BB

:38kg

TD : 100/50mmHg

Ikterus :tidak

TB

:155cm

Nadi :128x/menit

Sianosis :tidak

Nafas :32x/menit

Dyspnoe :ya

Suhu : 38C

Edema : tidak
Eritema :tidak
Turgor : baik

BB
RBW : TB100

100 %
38
: 155100

x 100 %

Gerakan Aktif :ya

: 69 %
Sikap Paksa :tidak
Kesan : Underweigth

Pemeriksaan Fisik :
1. Kepala
2. Leher

: Muka : pucat
Mata : conjungtiva anemis
Bibir : pucat
:Inspeksi:Dalam Batas Normal
Palpasi : Dalam Batas Normal

3. Thorax
:
- Inspeksi : Dalam batas normal
- Palpasi : Fremitus suara kanan = kiri
- Perkusi :sonor memendek pada sela iga 3 dikedua lapangan paru
- Auskultasi:Suara nafas bronkial, dengan suara tambahan ronkhi basah
pada kedua lapangan paru atas
4. Abdomen
:
- Inspeksi :Dalam batas normal
- Palpasi :Dalam Batas Normal
- Perkusi :thympani
- Auskultasi: Dalam Batas Normal
5. Ekstremitas
:
23

Ektremitas atas
Ektremitas bawah

: dalam batas normal

: dalam batas normal

Pemeriksaan Laboratorium
Urin

:-

Darah

hemoglobin

: 8,6g/dl

Eritrosit

: 3,7 x 106/L

Leukosit

: 8,100/L

Hematokrit

:26,2%

Trombosit

: 489.000/L

MCV

: 71 fl

MCH

: 23,2 pg

Laju endap darah

: 42mm/jam

KDG adrandom

: 102 mg/dl

Tinja : Pemeriksaan Radiologi

Sinus Costophrenicus : Normal

24

Diapragma
Jantung
Paru

: Normal
: Besar dan bentuk dalam batas normal
: Tampak Infiltrat di paru kanan atas

Kesan : TB Paru

12. Pemeriksaan Laboratorium Dahak / sputum

Tanggal

Spesimen dahak

Hasil

22 / 12 / 2015

A. ( Sewaktu )

23 / 12 / 2015

B. ( Pagi )

D. ( Sewaktu )

Pemeriksaan Anjuran / usul :

Darah rutin

KGD Ad random

Foto thorax PA

Widal Tes

BTA

Differensial Diagnosis:

25

1. TB Paru
2. Pneumonia
3. Abses Paru

Diagnosis Sementara

: TB Paru

Terapi :
1. Aktifitas

: Tirah Baring

2. Diet (Jumlah, Jenis, Jadwal) : Diet MB

3. Medikamentosa:

O2 2 3 L / Menit

IVFD RL20gtt/i

Inj. Ranitidin 1amp/12jam

Paracetamole tab 3 x 500 mg

Terapi Kombinasi Dosis Tetap ( KDT )sesuai dengan berat badan

38 kg
RHZE ( 150 mg / 75 mg/ 400mg / 275 mg ) : 3 x 1 selama 2 bulan
RH ( 150 mg / 75 mg ) : 3 x 1 selama 4 bulan

Komplikasi
26

Pada pasien TB dapat terjadi komplikasi :

TB INTRA PULMONAL

TB EKSTRA PULMONAL

Atelektasis

TB kelenjar limfe

Hemoptysis

pleuritis eksudativa unilateral

Gagal nafas

TB tulang

Bronkiektasis

Pericarditis
TB usus, TB saluran kencing

Komplikasi pada diskusi kasus : Belum terdapat komplikasi.

Prognosis
Bila pengobatan spesifik sesuai aturan yang sebenarnya boleh dikatakan hampir
semua penderita TB dapat disembuhkan, walaupun nantinya ada beberapa kasus
nantinya kambuh

Prognosis pada diskusi kasus : baik

27

BAB 4
DISKUSI KASUS

TEORI
Anamnesa

KASUS

Pada anamnesa akan timbul Anamnesa pasien :

keluhan :

Batuk berdahak

Demam

Sesak nafas

Nafsu

1. Demam
2. Batuk

kering

berdahak / darah
3. Sesak nafas

makan

menurun

4. Malaise

5. Anorexia

Lemas

6. Penurunan berat badan

7. Nyeri dada

Pemeriksaan
Fisik

1. Pemeriksaan

pada

Inspeksi kepala :

keadaan umum mungkin

ditemukan
mata

konjungtiva

pucat

karena

anemia, demam, badan

Konjungtiva anemis
Bibir pucat

kurus atau BB menurun

2. Bila infiltrat yang agak
28

luas

Perkusi

yang

redup

thoraks Palpasi thoraks

dan

auskultasi thoraks suara

kanan = kiri

nafas bronkial. Tempat

lesi yang paling dicurigai
adalah apeks ( puncak )
paru
Bila

kavitas

yang bsar terdapat suara

hipersonor pada perkusi
atau

Perkusi thoraks

terdapat

Fremitus

Sonor
memendek pada
kedua lapangan
paru atas

timpani

auskultasi

dan Auskultasi thoraks

memberikan

suara amforik

Suara nafas :
bronkialpada
kedua
lapangan
paru atas

Suara
tambahan

ronkhi basah
di

kedua

lapangan
paru atas

29

Pemeriksaan

Darah

1. Darah rutin

Penunjang
2. Sputm
3. Pemeriksaan radiologis

hemoglobin
: 8,6g/dl

Eritrosit

3,7 x 106/L

Leukosit

8,100/L

Hematokrit

26,2%

Trombosit

489.000/L

MCV
: 71 fl

MCH
: 23,2 pg

Laju endap darah :

42mm/jam

KDG adrandom

102 mg/dl
Pemeriksaan sputum
S/P/S : +/+/
Pemeriksaan
Radiologi
Sinus Costophrenicus :
Normal
30

Diapragma
Jantung:
bentuk

: Normal
Besar

dalam

dan
batas

normal
Paru : Tampak Infiltrat
di paru kanan atas
Kesan : TB Paru

31

Penatalaksanaan

Istirahat

Tirah baring

MB

Diet

Medikamentosa

O2 2 3 L / Menit

IVFD RL20gtt/i

Inj.Ranitidin1amp/
12jam

Paracetamol 3 x 500
mg
Terapi Kombinasi Dosis
Tetap ( KDT ) sesuai
dengan berat badan
38 kg
RHZE ( 150 mg / 75
mg / 400mg / 275
mg ) : 3 x 1 selama 2
bulan
RH ( 150 mg / 75
mg ) : 3 x 1 selama 4
bulan

Belum

terdapat

32

komplikasi

Komplikasi

Pada

pasien

TB

dapat

terjadi komplikasi :
Intra pulmonal
-atelektasis,

hemoptasis,
Baik

gagal nafas, bronkietasis

Ekstra pulmonal
TB kelenjar limfe, pleuritis
eksudativa unilateral, TB
tulang, Pericarditis, dll
Bila

pengobatan

spesifik

aturan

yang

sesuai

sebenarnya boleh dikatakan

Prognosis

hampir semua penderita TB

dapat
walaupun
beberapa

disembuhkan,
nantinya
kasus

ada

nantinya

kambuh

33

34 44