Anda di halaman 1dari 11

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN

DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG


Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

L2.b1

PENAPISAN IBU BERSALIN


NAMA IBU
TGL LAHIR
IBU
NAMA
SUAMI

NOMOR
REGISTER

ALAMAT

:
:

No

KETERANGAN

1.

RIWAYAT BEDAH SESAR

2.

PERDARAHAN PER VAGINAM

3.

KEHAMILAN KURANG BULAN

4.

KETUBAN PECAH DENGAN MEKONEUM KENTAL

5.

KETUBAN PECAH (24 JAM)

6.

KETUBAN PECAH PADA KEHAMILAN KURANG BULAN

7.

IKTERUS

8.

ANEMIA BERAT

9.

TINGGI FUNDUS UTERI > 40 CM (MIKROSOMI


KEHAMILAN KEMBAR)

10.

PREEKLAMPSI BERAT

11.

DEMAM (> 38 oC)

12.

GAWAT JANIN

13.

PRESENTASI BUKAN BELAKANG KEPALA

14.

TALI PUSAR MENUMBUNG

15.

PRIMI PARAFASE AKTIF PERSALINAN DENGAN KEPALA


5/5

16.

PRESENTASI GANDA

17.

GEMELI

18.

SYOK

19.

HIV/ AIDS

YA

TIDAK

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

L2.b1

RESUME AWAL OBSTETRI


NAMA IBU
TGL LAHIR
IBU
NAMA
SUAMI

NOMOR
REGISTER

ALAMAT

MASUK
KABER

TGL :
JAM :

ANAMNESA :
Keluhan utama

Riwayat kesehatan
(sekarang / yang lalu)

Riwayat persalinan dan


nifas yang lalu

HPHT

Riwayat kehamilan
sekarang

His mulai :__________________________________________


Darah :____________________________________________
Lendir :____________________________________________
Ketuban : Belum Pecah / Sudah Pecah, jam _______________
Keluhan lain :_______________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________
__________________________________________________

PEMERIKSAAN :
Keadaan umum

: baik / cukup / jelek

Kesadaran

: compos mentis / apatis / somnolen / koma

Taksiran persalinan
Tekanan darah

mmHg

Tinggi badan

cm

Nadi

x/menit

Berat badan

kg

Respirasi

x/menit

LILA

cm

Suhu badan

L. Panggul

cm

Oedema

: preorbital / Extremitas atas / Extremitas bawah / Anasarka

Inspeksi

Palpasi

: TFU : __________cm, _____________________________


His 10 : _______x, lama ________detik

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

Auskultasi

: DJJ

Vaginal Taucher (VT)

: oleh : ________________ Pukul : ______________

L2.b1

x/menit

Hasil :
v/v : _________________________

: ______cm, Eff : ______%, Ketuban + / -

Kepala Hodge : ________


UUK : ___________, Bagian terkecil___________________
Pemeriksaan Penunjang

DIAGNOSA :

RENCANA PENATALAKSANAAN :

KONSULTASI DOKTER :

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

L2.b1

CATATAN PERKEMBANGAN KALA I


LEMBAR OBSERVASI KALA I LATEN
TGL

JAM

HIS DALAM
10
Berap lama
a kali

DJJ

TENSI

SUHU

NADI

VT

KET

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

L2.b1

CATATAN PERKEMBANGAN (KALA II DAN KALA III)


KALA II
Petugas

Laporan Persalinan
Jenis persalinan
Tanggal / pukul
Perdarahan
Pemberian
oksitosin injeksi
IMD

Tanda tangan

Normal / tindakan :
+ / - pukul :
+ / - pukul :

Bayi
Jenis kelamin
Cacat
Berat badan
Lingkar kepala
Pemberian
vitamin K injeksi
Pemberian salep
mata

Laki-laki / perempuan
+/kg
cm
+ / - pukul :

A-S
Anus
Panjang Badan
L. Dada

+/cm
cm

+ / - pukul :

Masalah lain

Tindakan yang diberikan

KALA III
Petugas

Tanda tangan

Hasil
Pemberian oksitosin injeksi
Plasenta lahir

+ / - pukul :
Alasan :
Spontan / tindakan :

pukul :

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

Selaput / kotiledon

lengkap / tidak lengkap

Insertio tali pusat

Sentralis / lateralis / marginalis

Panjang tali pusat

cm,

Perineum

tindakan :

Diameter

Utuh / Ruptur / Episiotomi

Perdarahan

cm

Derajat : I / II / III /IV

cc

Kontraksi uterus

Baik / jelek

Masalah lain

Tindakan yang diberikan

CATATAN PERKEMBANGAN NIFAS


S

Keadaan umum

: Baik / lemah / jelek

Kesadaran

: compos mentis / apatis / somnolen / koma

Tekanan darah

mmHg

Nadi

x/menit

Respirasi

x/menit

Suhu badan

TFU

Kontraksi usus

: baik / jelek

Lochea

ASI

:+/-

1. Hb : + / 2. Terapi : + / -

menetek : _______ jam setelah persalinan

Tanggal :

jam :

wib

STEMPEL KAKI BAYI


KIRI

KANAN

L2.b1

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

L2.b1

RESUME PASIEN KELUAR


NAMA IBU
TGL LAHIR
IBU
NAMA
SUAMI
ALAMAT

NOMOR
REGISTER
MASUK
KABER

:
:
:

PULANG

:
:
:

TGL :
JAM :
TGL :
JAM :

Diagnosa
Masuk
Diagnosa
Keluar
Kondisi pada
saat datang

Kondisi pada
saat pulang

Perkembangan
selama
perawatan

: Kala I :

:
:

Kala II :
Kala III :
Kala IV :

Bayi : laki-laki / perempuan


Panjang badan :
cm

A-S :
Berat badan :

kg

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

Lingkar Kepala :

cm

LLA

L2.b1

cm

Masalah lain :
Tindakan :

komplikasi

Cara pulang
Obat obatan
yang dibawa
pulang
KIE

: Dipulangkan / dirujuk / Pulang paksa


:

Keterangan lain

Bidan,

(......................)
DAFTAR ALKES, OBAT OBATAN DAN BAHAN HABIS PAKAI
No
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Nama alkes dan


BHP
RL
NS
Spuit 3cc
Spuit 1cc
Kasa steril
Betadin
Alkohol
Infus set
Transfusion set
abocath
Hypafix
Benang
Softex
Handscoen steril
Handscoen
panjang steril
Handscoen non
steril
Underpad
Gendok
Tas plastik

Satuan

Jumlah

No

Sintosynon

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

oxytosin
Vit K inj
Ranitidin inj
Gentamisin inj
Amox inj
Amox tab
Asam mefenamat

16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
25.
26.

Satuan

Jumlah

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

27.
28.
29.
30.
31.
32.
33.
34.
35.
36.

BERKAS KELENGKAPAN KLAIM BPJS


No
1
2
3
4
5

Persyaratan
FC KTP ISTRI
FC KK
FC BUKU KIA
FC KARTU BPJS
FC PARTOGRAF

Jumlah
2 LEMBAR
2 LEMBAR
2 LEMBAR
2 LEMBAR
2 LEMBAR

Chek

L2.b1

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


L2.b1
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang

CATATAN ASUHAN KEBIDANAN


CATATAN PERSALINAN
1. Tanggal : ............................................................
2. Nama bidan : ......................................................
3. Tempat persalinan : .............................................
4. Alamat persalinan : .............................................
5. Catatan Rujukan : Kala I / II / III / IV
6. Alasan rujuk : .......................................................
7. Tempat rujukan : .................................................
8. Pendamping saat merujuk :
Bidan
Teman
Dukun
Suami
Keluarga
Tidak ada
KALA I
9. Partograf melewati garis waspada : YA / TDK
10. Masalah lain, sebutkan :.....................................
............................................................................
11. Penatalaksanaan masalah tersebut : ................
............................................................................
12. Hasilnya : ...........................................................
...........................................................................
KALA II
13. Episiotomi

Ya, indikasi .................................................

Tidak
14. Pendamping pada saat persalinan
Suami
Teman
Dukun
Keluarga
Tidak ada
15. Gawat janin

Ya, tindakan yang dilakukan :


a) .....................................
b) .....................................
c) .....................................

Tidak
16. Distosia bahu

Ya, tindakan yang dilakukan :


a) .....................................
b) .....................................
c) .....................................

Tidak
17. Masalah lain, sebutkan ......................................
............................................................................
18. Penatalaksanaan masalah tersebut ...................
............................................................................
19. Hasilnya ..............................................................
............................................................................
KALA III
20. Lama kala III .....................menit
21. Pemberian oksitosisn 10U IM ?

Ya, waktu ..........menit sesudah persalinan

Tidak, alasan ............................................


22. Pemberian ulang oksitosisn (ke-2) ?

Ya, alasan ................................................

Tidak
23. Penegangan tali pusat terkendali ?

Ya, alasan ................................................

Tidak
24. Rangsangan taktil (pemijatan) fundus uteri ?

Ya, alasan ................................................

Tidak
25. Plasenta lahir lengkap (intact) : YA / TDK
Jika tidak lengkap tindakan yg dilakukan :
a) ................................................................
b) ................................................................
PEMANTAUAN PERSALINAN KALA IV
Jam
Waktu
Tensi
Nadi
Suhu
1
2

TFU

26. Plasenta lahir > 30 menit ; YA / TDK


Ya, tindakan
a) ................................................................
b) .................................................................
c) .................................................................
27. Laserasi

Ya, dimana ...................................................

Tidak
28. Jika laserasi perineum derajat : 1 / 2 / 3 / 4
Tindakan :

Penjahitan, dengan / tanpa anestesi

Tidak dijahit, alasan ......................................


29. Atonia uteri
Ya, tindakan
a) .................................................................
b) .................................................................
c) .................................................................
30. Jumlah perdarahan ............................ml / cc
31. Masalah lain, sebutkan ......................................
............................................................................
32. Penatalaksanaan masalah tersebut ...................
............................................................................
33. Hasilnya ..............................................................
.................................................................................
BAYI BARU LAHIR
34.
35.
36.
37.
38.

Berat badan :........................gram


Panjang badan : ...................cm
Jenis Kelamin : L / P
Penilaian bayi baru lahir : Baik / ada penyulit
Bayi lahir :
Normal, tindakan :
Mengeringkan
Menghangatkan
Rangsangan taktil
Bungkus bayi
tempatkan di sisi ibu
Tindakan pencegahan infeksi mata
Asfiksia : Ringan / Pucat / Biru / Lemas, tindakan :
Bebaskan jalan nafas
Berikan Oksigen
Pasang infus
RJP
Lainnya sebutkan ...............................................

Hipotermi, tindakan : ...........................................


............................................................................
...........................................................................
39. Cacat bawaan :
a) .................................................................
b) .................................................................
c) .................................................................
40. Pemberian ASI
Ya, waktu ...............jam setelah bayi lahir
Tidak, alasan :....................................................................
41. Masalah lain, sebutkan ......................................
............................................................................
42. Penatalaksanaan masalah tersebut ...................
............................................................................
43. Hasilnya ..............................................................
............................................................................

Kontraksi uterus

Kandung kemih

perdarahan

UPTD PUSKESMAS KEPANJEN


L2.b1
DINAS KESEHATAN KABUPATEN MALANG
Jl. Raya Jatirejoyoso No. 4 Kepanjen Kabupaten Malang