PUSAT KURIKULUM PROSES BELAJAR MENGAJAR DAN PRAKTIK PENGALAMAN LAPANGAN

UNIVERSITAS PGRI SEMARANG

Kampus 1 : Gedung Perpustakaan Univ. PGRI Semarang Jl. Lingga Raya No. 8 Semarang-Indonesia
Faks. (024)8455751 Website: http://ppl.upgris.ac.id

FORMULIR PENDAFTARAN ONLINE MAGANG III Semester Gasal 2016/2017 UNIVERSITAS PGRI SEMARANG

IDENTITAS DIRI
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Nama Lengkap
NPM
Program Studi
SKS Kumulatif yang diperoleh
Indeks Prestasi Kumulatif (IPK)
Tempat, Tanggal Lahir
Jenis Kelamin
Agama
Status Berjilbab
Alamat

:
:
:
:
:
:
:
:
:
:

11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.

No.HP/Telp
:
Status Pramuka
:
Pekerjaan
:
Pengalaman Organisasi di SLTA
:
Pengalaman Organisasi di Masyarakat
:
Pengalaman Org. di Univ. PGRI Semarang:
Prestasi di SLTA
:
Prestasi di Masyarakat
:
Prestasi di Univ. PGRI Semarang
:

NOVI WULANDARI
13330058
Pendidikan Fisika
135
3.08
PATI, 04 November 1994
Perempuan
ISLAM
Berjilbab
KEDUNGSARI KEDUNGSARI TAYU Kabupaten Pati Jawa
Tengah
085875897681
Tidak Ada
Non Guru
-

Biodata ini saya buat dengan sebenar-benarnya, saya bersedia ditempatkan di Tempat MAGANG III yang
sudah ditentukan dari Program Studi masing-masing dan akan mematuhi segala ketentuan MAGANG III.
Apabila melanggar, saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan yang berlaku.

CATATAN:
1. Harap cetak formulir ini sebanyak dua kali,digunakan untuk: 1) verifikasi
data dengan melampirkan kelengkapan persyaratan pendaftaran dan
2)untuk arsip pribadi,
Pas foto
3 cm x 4 cm
berwarna

2. Formulir dikumpulkan di Sekretariat PusKur, PBM dan PPL ( Gedung

Perpustakaan Univ. PGRI Semarang Jl. Lingga Raya No. 8 Semarang ),
3. Melampirkan Bukti dari Tempat Bekerja bagi yang sudah bekerja,
4. Melampirkan permohonan penempatan bagi yang sudah bekerja

*13330058*
NPM : 1 3 3 3 0 0 5 8

.: dicetak oleh tamu

pada

04-06-16 09:29:33 :.

Menyetujui,
Ketua Program Studi,

Semarang, 4 Juni 2016

Mahasiswa,

Ernawati Saptaningrum, S.Pd., M.Pd

NOVI WULANDARI