Anda di halaman 1dari 13

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

A DENGAN MYELORADICULOPATI
ec C.A. PARU DI RUANG FRESIA Lt. 1 RSUP DR. HASAN SADIKIN
BANDUNG

LAPORAN KASUS

Diajukan untuk memenuhi salah satu


tugas stase Keperawatan Medikal Bedah

ISARA NUR LATIFAH


NPM. 220112160001

UNIVERSITAS PADJADJARAN
FAKULTAS KEPERAWATAN
BANDUNG
2016

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. G


DENGAN SYSTEMIC LUPUS ERYTHEMATOSUS
A. Identitas Pasien Dan Keluarga
a. Identitas Klien
Nama

: Tn. A

Umur/tgl lahir

: 59 th / 24 - 07 1957

No. RM

: 1567585

Alamat

: JL. Bumi Panyileukan Blok P7 No. 12 B RT


04/ RW 09 Cipadung, Kodya Bandung

Agama

: Islam

Pendidikan

: SMP

Pekerjaan

: Pengsiunan karyawan swasta

Tgl masuk RS

: 12 - 10 2016

Tgl Pengkajian

: 02 - 11 - 2016 / jam 09.00

b. Identitas penanggung Jawab


Nama

: Ny. E

Alamat

: JL. Bumi Panyileukan Blok P7 No. 12 B RT


04/ RW 09 Cipadung, Kodya Bandung

Pekerjaan

: IRT

Hub. dengan klien

: Istri

B. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
Klien mengatakan nyeri
b. Riwayat Kesehatan Sekarang

Tn. A mengeluh nyeri di paha, nyeri tidak menentu, nyeri seperti terbakar,
nyer terasa dari paha hingga ke tungkai dengan skala 2 dari 10 nyeri
dirasakaan pada saat digerakan
Menurut Tn A dirinya 1 bulan sebelum masuk rumah sakit Ujung berung
dirinya mengalami kecelakaan jatuh dari kamar mandi sebanyak 2 kali
dengan posisi jatuh duduk, sebelum insiden itu beliau mengatakan masih
bisa berjalan normal akan tetapi setelah insiden tersebut klin hanya bisa
menyeret kaki kanannya ketika berjalan dan 2 minggu sebelum masuk RS
Ujung berung klien mengatakan tidak mampu berjalan sama sekali.
Setelah masuk RS Ujung berung selama 2minggu klien mengatakan di
diagnose conus cauda sindrom, sehingga di rujuk ke RSHS dan di rawat di
ruang azalea, di RSHS klien di diagnose Myeloradiculopati C.A Paru
dextra.
c. Riwayat Kesehatan Dahulu
Menurut keterangan istrinya Tn. A merupakan seorang perokok beliau
mengatakan bahwa suaminya merokok dari usia 20 tahun dan baru
berhenti 1 tahun terakhir itu pun masih suka menghisap rokok walau satu
batang tak habis.
d. Riwayat Kesehatan Keluarga
Dalam keluarga tidak ada yang mengalami penyakit yang sama dengan
klien.
e. Riwayat Psikososial Spiritual
Klien mengatakan ingin cepat pulang. Menurutnya penyakitnya adalah
cobaan hidup yang membuatnya tidak berdaya.
f. Riwayat ADL
Kebutuhan
1) Nutrisi
Makan
Minum
2) Eliminasi
BAK
BAB
3) Aktivitas
4) Istirahat dan
Tidur
Tidur
Malam

Sebelum Sakit
2-3x/ hari, tidak ada pantangan
7-8 gelas/ hari, teh, dan minum air
putih
5-6 x / hari, kuning jernih

Saat Dirawat
Makanan selalu habis, Minum air susu
350 cc pagi hari, dan air putih kurang lebih
1 liter sehari

1 hari sekali, padat, bau khas

Klien mampu ke kamar mandi dengan


bantuan istri dan tongkat .
BAB 2x warna kuning, sedikit encer

Mandiri

Dibantu

8 jam/hari

Lebih dari 8 jam/hari

Kebutuhan
Tidur
Siang
5) Personal
Hygiene
Mandi
Keramas
Sikat
Gigi
Gunting
Kuku

Sebelum Sakit
Tidak pernah tidur siang

Saat Dirawat
Tidak pernah tidur siang

1-2x/ hari memakai sabun


3x/ minggu memakai sampo

1x/ hari, diseka di tempat tidur


Dikeramasi oleh istri 1minggu 1x

2x/ hari memakai odol

1x sehari menggunakan odol di bantu

Tidak tentu

Belum pernah

A. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum
1. Kesadaran : Compos mentis < GCS : E = 4 M = 6 V = 5
2. Tanda-tanda vital
- Tekanan darah : 110 / 80 mmHg
- HR
: 100 x / menit
- suhu
: 36,5Celcius
- RR
: 20 x / menit
3. Antropometri
BB : 48 dari 50 Kg
TB : 155 cm
IMT : 19,9
B. Sistem Pernafasan
Inspeksi :
Bentuk hidung simertis, tidak terpasang oksigen, PCH (-), mukosa
hidung normal, sianosis (-), sekret(+), lesi (-), Pada leher tidah tampak
deviasi trakhea, pembesaran kelenjar getah bening (-), pembesaran
tonsil (-). Bentuk dan pergerakan dada simetris, tidak tampak
penggunaan otot pernafasan tambahan, terdapat luka Post CTT di
bawah payudara kanan.
Auskultasi :
Ronchi(-), rales (-), wheezing(-), bunyi nafas bronchial pada trakhea
sampai

percabangan

bronkus,

bronchovesikular

pada

karina,

bronchovesikular pada kedua paru.


Perkusi :
Suara resonan pada area paru, batas jantung Pada area jantung (ICS 35 ) terdengar dullnes
Palpasi :
Tidak ada krepitasi di area dada,

C. Sistem Kardiovaskuler
Inspeksi
Konjungtiva tidak anemis, clubbing finger (-),
Palpasi
CRT < 2 detik, frekuensi 100 x / menit.
Auskultasi
Bunyi jantung normal tidak ada murmur.
D. Sistem Gastrointestinal
Inspeksi
Mukosa bibir lembab,tidak terdapat mual muntah, jumblah gigi tidak
lengkap, kebersihan mulut baik dan lidah merah muda, reflex menelan
dan mengunyah baik .
Perkusi
Tidak terkaji
Palpasi
Tidak terdapat nyeri tekan pada daerah abdomen, tidak teraba massa,
pembesaran hati (-).
Auskultasi
Terdengar bising usus 13 x / menit.
E. Sistem Perkemihan
Inspeksi
Tidak terpasang kateter
Palpasi
ginjal dan vesika urinaria tidak teraba. Warna urin kuning jernih
frekuensi BAK 5-6x/hari.
F. Sistem Muskuloskeletal
Inspeksi
Ekstrimitas lengkap, deformitas (-), edema (+), keterbatasan gerak (+),
nyeri tekan (-), tidak ada lesi, kekuatan otot :
5
5

5
3

G. Sistem Integumen
Inspeksi
Kulit kepala bersih, rambut rontok, distribusi rambut rata, lesi (-), kulit
tampak kering dan melepuh di ekstremitas bawah, tidak ikterik, spider
vein (-),
Palpasi
Akral dingin, tidak ada nyeri tekan, edema ekstremitas bawah drajat 3

H. Sistem Saraf
N I (olvakturius)
N II ( Optik)

: bisa membedakan bau


: visis normal, tajam penglihatan jelas, lapang
Pandang normal.

N III, IV, VI (abdusen,


okulomotorius, traklearis) : Gerakan bola mata normal, kelopak mata
normal, pupil isokor, reflex cahaya baik.
N V (trigeminus)
: mengunyah normal , sensorik normal
N VIII ( vestibulokoklearis): pendengaran normal, gangguan
Keseimbangan
N IX, X (clasofaringeus, vagus) : normal
N XI (otot sternokleidomastoideous) : normal
(otot trapezius)
: normal
N XII (hipoglosus) : lidah bergerak bebas, simetris.
I. Skrining Resiko Jatuh (Morse Falls Scale) dan Resiko dekubitus
Pasien memiliki score 45 yang mengartikan bahwa pasien beresiko jatuh
sedang dan berdasarkan hasil skrining resiko dekubitus klien beresiko
terjadi dekubitus.
4. Pemeriksaan Diagnostik
No
Pemeriksaan
1
Hematologi (30/10/2016)
DL 8 parameter
Hemoglobin
Hematokrit
Eritrosit
Lekosit
Trombosit
Indeks eritrosit
MCV
MCH
MCHC
SGOT
SGPT
2

Kimia Klinik(21/9/2016)
GDS
ALBUMIN
PROTEIN TOTAL
KREATININ

Hasil

Rujukan

Interpretasi

9,9 g/dl
31 %
3,56 juta/uL
7300 / mm

13,5-17,5 g/dl
40 - 52%
4,5 - 6,5 juta/uL
4400 -11300 /
mm
150.000
-4.500.000 / mm

Rendah
Rendah
Rendah
Normal

85,7 fL
27,8 pg
32,5 %
47 u/L 37C
74 u/L 37C

80 - 100 fL
26 - 34 pg
32 36 %
< 37
< 41

Normal
Normal
Normal
Tinggi
Tinggi

60 g/dL
2,6 mg/dL
4,4 g/dL
0,76 mg/dL

<140 g/dL
3,5 5,2 g/dL
6,6 8,7 g/dL
0,7-1,2 mg/dL

Normal
Rendah
Rendah
Normal

327.000 / mm

Normal

No

Pemeriksaan
UREUM
NATRIUM
KALIUM

Hasil
44mg/dL
136 mEq/L
4,1 mEq/L

Rujukan
15-50 mg/dL
135-145 mEq/L
3,6 5,1 mEq/L

Interpretasi
Normal
Normal
Normal

EKG :

Tidak terkaji
LBP :

Pewarnaan tidak ditemukan BTA


Thorax Foto :

Kesan pengaburan pedikel thorakalis 1-4 sugestif satu bone metastasis

Radiculopati lumbal
Rongen :

Efusi pleura suspek maligna paru kanan,

Spondilosis lumbalis
5. Diagnosa medis :
Myeloradiculopati Ec. C.A Paru dextra
6. Terapi
CARA PEMBERIAN
NO

TERAPI

DOSIS

KETERANGAN

NACL 0,9 %

500 CC

1500 CC / 24 JAM

2
3
4
5
6

OMEPRAZOLE
B COMPLEX
GABAPENTIN
METILPREDNISOLON
NACETIL SISTEIN

4O MG

1 X 40 MG,
3 X 1 TABLET
3X 1 TABLET
2X1/2
3X1 TABLET

300MG
125 MG
200 MG

INFUS EX. ATAS


DEXTRA
INTRA VENA
PER ORAL
PER ORAL
INTRA VENA
PER ORAL

Nama Pasien : Tn. A


No. RM
: 1567585
No
1

Data
DS :
Klien mengatakan nyeri
seperti terbakar area
paha hingga tungkai
kanan, nyeri dirasakan
tidak
menentu
dan
biasanya
setelah
bergerak nyeri timbul.

Analisa Data
Nama Mahasiswa : Isara N.L
NPM
:220112160001
Etiologi
myeloradikulopati
kerusakan saraf di spinal dan pemb. darah

Masalah
Gangguan
rasanyaman
nyeri

oksigen tidak adekuat ke medula spinalis


iskemik
melepas vasoaktif agen dan enzim

DO :
Skalanyeri 2 dari 10
Nadi 100x/mnt

kapiler kontraksi di pusat abu


medulla spinalis
aliran darah ke spinal tidak adekuat
saraf dan jaringan spinal kekurangan nutrisi
penipisan ligament penahan vertebra
kompresi spinalis

DS:

- 2 minggu sebelum
masuk RS Ujung
berung
klien
mengatakan tidak
mampu
berjalan
sama sekali.
- Selama
memenuhi
kebutuhan sehari hari
klien mengatakan di
bantu oleh keluarga
terutama istri,
DO :
HR : 100x/menit
TD : 110/80.
Klien
hanya
bisa
menyeret
kakikanannya
saat
berjalan
N
VIII

( vestibulokokleari
s):
mengalami
gangguan
keseimbangan

Skore
resiko

nyeri akut
neurological effect
& low motor
Numbness&weekness
Pada ekstremitas bawah
Paraplegi
Gangguan mobilitas fisik

Gangguan
mobilitas fisik

jatuh : 45 yang
berrti
beresiko
sedang
3

DS :
Klien
mengatakan
merasa sesak tapi
setelah di lakukan CTT
sesak hilang

C.A Paru

Bersihan
nafas
efektif

Metaplasia

jalan
tidak

Lesi perifer
Masuk cabang bronkus besar

DO:
RR : 28x/mnt sebelum
CTT
Edema pleura masih di
monitoring
Hasil CTT 3L kuning
jernih

Masuk ruang pleura


Efusi pleura
Edema pleura
Peningkatan volume cairan dalam pleura
Sesak nafas
Bersihan jalan nafas tidak efektif

7. Daftar Diagnosa Keperawatan


1) Gangguan rasanyamaan nyeri berhubungan dengan kompresi spinal di
tandai dengan klien mengatakan nyeri area paha hingga tungkai , nyeri
seperti terbakar, skala nyeri 2 dari 10
2) Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan proses penyakitnya
ditandai dengan klien tidak bisa berjalan ,saat bergerak kaki di seret,
pemenuhan ADL di bantu oleh keluarga dan istri
3) Bersihan jalan nafas tidak efektif berhubungan dengan peningkatan cairan
dalam rongga pleura di tandai dengan RR : 28x/mnt sebelum CTT
8. Rencana Tindakan keperawatan
No
DX
1

Tujuan

Intervensi

Rasional

Setelah
diberikan
asuhan keperawatan
asuhan keperawatan
selama x 2 jam,
nyeri yang dirasakan
klien
berkurang
dengan
criteria
hasil :

Kaji nyeri termasuk Untuk mengetahui tingkat nyeri

Klien

Control

dapat

lokasi, karakteristik,
durasi,

frekuensi,

kualitas,

intensitas

nyeri

dan

pasien

faktor

presipitasi
lingkungan Untuk

mengurangi

tingkat

No
DX

Tujuan

Intervensi

menggunakan teknik

yang

non farmakologis

mempengaruhi

Klien menggunakan
analgesic

sesuai

instruksi
Klien

dapat

ketidaknyamanan

yang

dirasakan klien.

respon
ketidaknyamanan
klien( suhu ruangan,
cahaya dan suara)

melaporkan

nyeri berkurang

Ajarkan

cara Agar
klien
penggunaan terapi
menggunakan
non
farmakologi
nonfarmakologi
(distraksi,

Ekspresi wajah klien


tidak

Rasional

guide

mampu
teknik
dalam

memanagement

imagery,relaksasi)

nyeri

yang dirasakan.

menunjukkan

nyeri
Kolaborasi

Pemberian

mengurangi

pemberian analgesic
2

Setelah
dilakukan
tindakan keperawatan,
diharapkan gangguan
mobilitas
fisik
berkurang atau teratasi,
dengan criteria hasil :
klien
dapat
melakukan
aktivitas
secara
adekuat
k/u baik
tidak terjadi cidera
klien meningkatkan
aktivitas
sesuai
batas toleransi

Pertahanan
body
aligment dan posisi
yang nyaman
Cegah pasien jatuh

Dalam waktu 1x 24 jam


klien mengatakan sesak
berkurang atau sudah
tidak sesak

pasien
Mencegah

rasa

dapat
nyeri

iritasi

dan

komplikasi

Mempertahankan

keamanan

pasien
Lakukan
latihan
aktif maupun pasif

Meningkatkan sirkulasi dan

Lakukan
fisiotheraphy dada

dan postural

Meningkatkan fungsi paru

Tingkatkan
aktivitas
sesuai
batas toleransi
3

analgetik

Catat
perubahan
upaya dan pola
bernafas.

mencegah kontraktur

Memaksimalkan mobilisasi

Mencegah iritasi dan komplikasi

Penggunaan otot interkostal/


abdominal dan pelebaran nasal
menunjukkan
adanya
peningkatan upaya bernafas.
Ekspansi dad terbatas atau tidak

No
DX

Tujuan

Intervensi

Rasional

Observasi
penurunan ekspensi
dinding dada dan
adanya.
Catat karakteristik
batuk
(misalnya,
menetap, efektif, tak
efektif),
juga
produksi
dan
karakteristik sputum.

sama sehubungan dengan


akumulasi cairan,

edema, dan sekret dalam seksi


lobus. Karakteristik batuk dapat
berubah
tergantung
pada
penyebab/
etiologi
gagal
perbafasan. Sputum bila ada
mungkin
banyak,
kental,
berdarah, adan/ atau puulen.

Memudahkan memelihara jalan


Pertahankan posisi
tubuh/ kepala tepat
dan gunakan alat
jalan nafas sesuai
kebutuhan.

nafas atas lebih adekuat.

Membantu mengeluarkan secret


yang menutupi jalan nafas

Lakukan
cheast
physioteraphy dan
anjurkan
batuk Obat
diberikan
untuk
efektif
menghilangkan
spasme
bronkus, menurunkan viskositas
Kolaborasi
sekret, memperbaiki ventilasi,
pemberian
dan memudahkan pembuangan
bronkodilator,
sekret. Memerlukan perubahan
contoh aminofilin,
dosis/ pilihan obat.
albuterol dll. Awasi
untuk efek samping
merugikan dari obat, Membantu memenuhi oksigen
contoh
takikardi,
yang di butuhkan oleh pasien
hipertensi, tremor,
dan meredakan sesak nafas.
insomnia.
Pemberian oksigen
sesuai kebutuhan

9. Catatan Tindakan Keperawatan


Tgl/Jam
02-12- 16
09:00

No DX
1

Implementasi
Mengkaji tand tanda vital

02-12-16
10:00

Melakukan
pengkajian
terhadap Tn. A

Respon
Objektif :
TD : 110/80 mmHg
N : 100x/menit
RR : 20x/menit
S : 36,5C
persistem

Objektif :
Terdapat luka bekas

Paraf

CTT
di
bawah
payudara kanan
Edema di kedua
ekstremitas bawah
Edema derajat 3,
Nyeri pada skala 2
dari 10
Jari kaki kering dan
mengelupas

02- 12-16
11;00

Menganjurkan klien untuk memakai


pelembab agar kaki tidak kering ,
memposisikan klien tidur dengan
posisinyaman, menganjurkan klien
mengganjal kaki dengan bantal agar
edema berkurang.

Subjektif :
Klien
mengatakan
nyeri seperti terbakar
dari paha hingga
tungkai, nyeri hilang
jika tidur dan terasa
saat
menggerakan
kaki
Objektif:
Setelah diberi baby
oil kaki klien tidak
kering lagi, ketika di
ganjal kaki dengan
bantal
pernafasan
klien terlihat sesak
Subjektif:
Klien
mengatakan
sedikit sesak jika
kaki di ganjal bantal

02-09-16
13:00

Memberikan obat analgesic untuk anti


nyeri nya sesuai resp dokter dan
memberikan B kompleks 1x1 tablet

Objektif :
Klien meminum obat
dengan benar
Terlihat
tenang
setelah minum obat
Subjektif :
Klien
mengatakan
nyeri nya sedikit
hilang dan ingin
beristirahat

10. Catatan Perkembangan


No DX
Tgl/Jam
1
02-12-16

perkembangan
S:
Klien mengatakan nyeri seperti terbakar
dari paha hingga tungkai
O:

Paraf

HR 100x/menit
Mukosa lembab
Kaki kanan tidak dapat digerakan
A; Masalah teratasis sebagian
P : Lanjutkan intervensi
I:
1. Kaji tanda vital dan nyeri
2. Monitoring respon setelah di beri
tindakan untuk menghilangkan nyeri
3. Kolaborasi pemberian obat anti nyeri

Daftar Pustaka :
Chang, Ester . 2009. Patofisiologi: Aplikasi Pada Keperawatan. Jakarta. EGC
Diguilo,M., Donna, J., Keogh, J. 2007. Keperawatan Medikal Bedah. Ed-1.
Yogyakarta. Rapha Publishing
Judith M. Wilkonson. 2016. Diagnosis keperawatan: diagnosis NANDA-I,
intervensi NIC, hasil NOC Ed.10. Jakarta: EGC.