TEKNIK-TEKNIK YANG DILAKUKAN PADA PASIEN

CEDERA KEPALA BERAT

1. PENGERTIAN
Cedera kepala atau cedera otak merupakan suatu gangguan traumatik dari fungsi otak yang
disertai atau tanpa disertai perdarahan interstiil dalam substansi otak tanpa diikuti terputusnya
kontinuitas otak. (Arif Muttaqin, 2008, hal 270-271).
Trauma atau cedera kepala adalah di kenal sebagai cedera otak gangguan fungsi normal otak
karena trauma baik trauma tumpul maupun trauma tajam. Defisit neurologis terjadi karena
robeknya substansia alba, iskemia, dan pengaruh masa karena hemoragik, serta edema
serebral disekitar jaringan otak (Batticaca Fransisca, 2008, hal 96).
Cedera kepala merupakan proses dimana terjadi trauma langsung atau deselerasi terhadap
kepala yang menyebabkan kerusakan tengkorak dan otak. (Pierce Agrace & Neil R. Borlei,
2006 hal 91).
Berdasarkan Glassgow Coma Scale (GCS) cedera kepala atau otak dapat di bagi menjadi 3
gradasi :
1.

Cedera kepala ringan (CKR) = GCS 13-15

2.

Cedera kepala sedang (CKS) = GCS 9-12

3.

Cedera kepala berat (CKB)

2.

= GCS 8

TEKNIK KEPERAWTAAN

1. Perubahan perfusi jaringan cerebral berhubungan dengan adanya edema atau hematoma
dan perdarahan otak.
Tujuan : Perfusi jaringan cerebral optimal secara bertahap setelah di lakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 7 x 24 jam
Sasaran :

Kesadaran pasien compos mentis

TTV dalam batas normal ( TD : 100-130/60-90mmHg, P:12-20x/mnt, N : 60-100x/mnt, S:

36C-37C).

Pasien tampak rileks.

Intervensi :
1)

Kaji keluhan, observasi TTV tiap 2-4 jam dan kesadaran klien

Rasional : Untuk mengetahui keadaan umum pasien sebagai standar

dalam menentukan intervensi yang tepat
2)

Kaji karakteristik nyeri (intensitas, lokasi, frekuensi dan faktor yang

mempengaruhi).
Rasional :Penurunan tanda dan gejala neurologis atau kegagalan dalam
pemulihannya merupakan awal pemulihan dalam memantau TIK.
3)

Kaji capillary refill, GCS, warna dalam kelembapan kulit.

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK

4)

Kaji tanda peningkatan TIK ( kaku kuduk, muntah proyektil dan

penurunan kesadaran.
Rasional :
5)

Untuk mengetahui potensial peningkatan TIK.

Berikan klien posisi semifowler, kepala ditinggikan 30 derajat.

Rasional : Memberi rasa nyaman bagi klien

6) Anjurkan orang terdekat ( keluarga ) untuk bicara dengan klien walaupun hanya lewat
sentuhan.
Rasional : Ungkapan keluarga yang menyenangkan memberikan efek
menurunkan TIK dan efek relaksasi bagi klien.
7) Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi obat-obatan
neurologis.
Rasional : Sebagai therapi terhadap kehilangan kesadaran akibat
kerusakan otak, kecelakaan lalu lintas dan operasi otak.

1.

Resiko tinggi pola napas tidak efektif yang berhubungan dengan kerusakan
neurovaskuler ( cidera pada pusat pernapasan )
Tujuan

: bersihan jalan nafas kembali efektif setelah dilakukan tindakan

keperawatan dalam waktu 3 x 24 jam.

Sasaran

: pola nafas dalam batas normal dan irama teratur.

Intervensi :
1)

Kaji keluhan TTV

Rasional : mengetahui keadaan umum dan standar untuk menentukan
intervensi selanjutnya.

2)

Auskutasi bunyi nafas, frekuensi, irama dan kedalaman pernafasan.

Rasional : perubahan dapat menandakan luasnya keterlibatan otak.

3)

Berikan klien posisi yang nyaman; posisi semi fowler.

Rasional : memberikan kemudahan klien dalam bernafas dan

Memberikan rasa nyaman.
4)

Anjurkan klien untuk batuk efektif dalam melakukan nafas dalam jika
klien sadar
Rasional : mencegah/ menurunkan atelektasis.

5)

Lakukan pengisapan slym dengan hati-hati.

Rasional : pengisapan slym pada trakeostomi lebih dalam dapat
menyebabkan hypoxia.

6)

Lakukan clapping dan vibrasi pada klien terutama pada pada area
punggung.
Rasional : agar klien lebih rileks dan nyaman.

7)

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapi bronkodilator dan

oksigen.
Rasional : bronkodilator sebagai pengencer dahak dan oksigen memberi kemudahan klien
dalam bernafas.

1.

Perubahan pesepsi sensori yang berhubungan dengan perubahan persepsi

sensori, transmisi (trauma/ deficit neurologist) ditandai oleh : disorientasi
waktu, tempat orang, perubahan repon terhadap rangsang.
Tujuan

: Persepsi sensori dapat kembali optimal secara bertahap

setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam.

Sasaran :

Orientasi terhadap waktu, tempat, orang.

Mempertahankan tingkat kesadaran biasanya dan fungsi persepsi

Intervensi :
1)

Evaluasi/ pantau secara teratur orientasi, kemampuan berbicara dan

sensorik.
Rasional : fungsi serebral bagian atas biasanya terpengaruh lebih dulu oleh adanya
gangguan sirkulasi, oksigenasi, kerusakan dapat terjadi
saat trauma awal atau kadang-kadang.
2)

Hilangkan suara bising/ stimulasi yang berlebihan sesuai kebutuhan.

Rasional : menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan/ bingung yang

berhubungan dengan sensorik yang berlebihan.

3) Bicara dengan suara lembut dan pelan, gunakan kalimat yang pendek dan sederhana,
pertahankan kontak mata.
Rasional : Pasien mungkin mengalami keterbatasan perhatian/ pemahaman selama fase
akut dan penyembuhan dan tindakan ini membantu pasien untuk memunculkan komunikasi.
4) Buat jadwal istirahat yang adekuat/ periode tidur tanpa ada gangguan.
Rasional :

mengurangi kelelahan, mencegah kejenuhan, memberikan

kesempatan untuk tidur.

5) Kolaborasi dengan ahli fisiotherapy..

Rasional : Pendekatan antara disiplin dapat menciptakan rencana penatalaksanaan

integrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan /ketidakmampuan secara individu yang
unik dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif, dan keterampilan
aktual.

1.

Kerusakan mobilitas fisik yang berhubungan dengan kerusakan persepsi atau

kognitif, penurunan kekuatan pertahanan, tetapi pembatasan/ kewaspadaan (tirah baring).
Tujuan : Aktivitas terpenuhi setelah di lakukan tindakan keperawatan 324 jam.
Sasaran :Klien mampu melakukan aktivitas ringan seperti mandi sendiri dikamar mandi, keluhan
nyeri dikepala kurang.
Intervensi :
1)

Periksa kembali kemampuan dan keadaan secara fungsional pada

kerusakan yang terjadi.
Rasional : Mengidentifikasi kemungkinan kerusakan secara fungsional
dan mempengaruhi intervensi yang akan dilakukan.

2)

Letakkan klien pada posisi tertentu untuk menghindari kerusakan

karena tekanan.
Rasional : perubahan posisi yang teratur meningkatkan sirkulasi pada
seluruh tubuh.

3)

Bantu untuk melakukan rentang gerakan.

Rasional : mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi

4)

Tingkatkan aktivitas dan partisipasi dalam merawat diri sendiri sesuai

kemampuan.
Rasional : proses penyembuhan yang lambat sering kali menyertai
trauma kepala, keterlibatan klien dalam perencanaan dan
keberhasilan
5)

Beri perawatan kulit dengan cermat, masase dengan pelembab

Rasional : meningkatkan sirkulasi dan elastisitas kulit.

6)

Kolaborasi dengan ahli fisiotherapi untuk program rehabilitasi sesuai

indikasi.
Rasional : membantu dengan metode pengajaran yang baik untuk
kompensasi gangguan pada kemampuan pergerakan.

1.

Resiko tinggi infeksi sekuder yang berhubungan dengan prosedur infasif.

Tujuan : Infeksi tidak terjadi setelah dilakukan tindakan keperawatan 324
jam.
Sasaran :

Tidak terdapat tanda infeksi (tumor, dolor, kalor, rubor dan fungsileisa).

TTV dalam batas normal.

Luka tampak bersih

Intervensi :

1)

Kaji TTV, perhatikan peningkatan suhu.

Rasional : peningkatan suhu bagian dari tanda infeksi.

2)

Kaji tanda-tanda infeksi (tumor kalor rubor, dolor, fungsileisa)

Rasional : untuk menentukan tindakan selanjutnya yang lebih tepat.

3)

Lakukan tehnik perawatan luka secara steril 1x/hari

Rasional : mencegah infeksi lebih lanjut.

4)

Cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan perawatan luka.

Rasional : mengurangi terjadinya kontaminasi silang.

5)

Beri posisi miring kiri atau kanan sesuai kebutuhan.

Rasional : penekanan yang berlebihan pada area luka dapat mengiritasi
kulit.

6)

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian antibiotic

Rasional : antibiotic untuk mencegah infeksi

1.

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh yang berhubungan dengan

intake yang tidak adekuat.
Tujuan : Kebutuhan nutrisi terpenuhi setelah dilakukan tindakan
keperawatan dalam waktu 324 jam.
Sasaran :

Klien dapat menghabiskan 1 porsi makanan.

Keluhan mual, muntah dan anorexia berkurang sampai hilang.

Klien makan secara spontan.

Berat badan meningkat.

Intervensi :
1)

Observasi TTV dan keadaan umum klien.

Rasional : untuk mengetahui kesehatan actual klien

2)

Kaji tugor kulit, mukosa mulut klien.

Rasional : untuk mengetahui tanda-tanda kekurangan nutrisi.

3)

Kaji keluhan mual, muntah dan napsu makan klien.

Rasional : untuk mengetahui berat ringannya keluhan, sebagai standar
dalam menentukan intervensi yang tepat.

4)

Timbang berat badan klien jika memungkinkan.

Rasional : untuk menilai keadaan nutrisi klien.

5)

Beri makan cair via NGT.

Rasional : untuk memenuhi kebutuhan nutrisi.

6)

Catat jumlah/ porsi makanan yang dihabiskan klien.

Rasional : untuk mengetahui berapa banyak nutrisi yang masuk.

7)

Beri makanan cair yang mudah ditelan seperti bubur.

Rasional : makanan yang mudah ditelan dapat mengurangi kerja

lambung.
8)

Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian therapy parenteral, anti

emetik.
Rasional : untuk mencukupi intake yang kurang dan mengurangi mual
dan muntah.

3.

Pelaksanaan Keperawatan

Pelaksanaan adalah asuhan keperawatan secara nyata berupa serangkaian kegiatan yang
sistematis berdasarkan perencanaan untuk mencapai hasil yang optimal. Sebelum melakukan
rencana tindakan keperawatan, perawat hendaklah menjelaskan tindakan keperawatan yang
dilakukan terhadap pasien. Dalam pelaksanaan, perawatan melakukan fungsinya sebagai
independent, interdependent dan dependent. Pada fungsi independent perawat melakukan
tindakan atas dasar inisiatif sendiri. Contohnya memberikan latihan pernapasan perut dalam
posisi duduk dan berbaring. Pada fungsi interdependent, perawat melakukan fungsi kolaborasi
dengan tim kesehatan lainnya. Dan fungsi independent perawat melakukan fungsi tambahan
untuk menjalankan program dari tim kesehatan lain seperti pengobatan.
Di samping itu perawat harus memperhatikan keadaan umum dan respon pasien selama
pelaksanaan. Dan untuk melatih pasien agar mandiri, sebaiknya dalam tahap pelaksanaan ini
adalah sebagai berikut : persiapan, pelaksanaan dan dokumentasi. Pada fase persiapan,
perawat dituntut memiliki pengetahuan dan keterampilan. Selain itu perawat juga harus mampu
menganalisa situasi dan kondiri pasien baik fisik maupun mentalnya sehingga dalam
merencanakan, memvalidasi rencana serta dalam pelaksanaannya perawat akan terhindar dari
kesalahan.