FORMAT PENDOKUMENTASIAN

ASUHAN KEBIDANAN POST PARTUM

RS/PUSKESMAS/RB : RSD. H. Abdul Manap
NOMOR RM
:
Nama Mahasiswa : IRA RUKMANA

Pj.Ruangan :
Tanggal/ Pukul masuk dirawat : 09 Desember 2013
Tanggal / Pukul pengkajian
:
Sumber Informasi tempat Pelayanan

NIM

: PO. 71 24.0. 11.2751

Teman

Pembimbing

: Hj. Erlina Nikelas, S.Pd v Nakes:

Orang tua / keluarga

Sendiri

BIODATA:
Nama Klien/Ibu
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. Telp/ HP

: Ny. A
: 23 Tahun
: Islam
: SMA
: Ibu Rumah Tangga
: Jln. Rawa Mangun 2
:

Penanggung jawab :
Nama
: Tn . D
Umur
: 25 Tahun
Hubungan dengan klien : Suami

Nama Suami
Umur
Agama
Pendidikan
Pekerjaan
Alamat
No. Telp/ HP

: Tn. D
: 25 Tahun
: Islam
: SMA
: Wiraswasta
: Jln. Rawa Mangun 2
:-

Alamat
Pekerjaan
No. Telp/ HP

: Jln. Rawa Mangun 2

: Wiraswasta
:-

ALASAN KUNJUNGAN :

Ibu demam dan nyeri pada kedubelah payudaranya, tegang, dan terasa penuh serta lecet pada
putting susu.
2

Form ini digunakan pada pasien baru dengan Postpartum

Riwayat perkawinan :
Perkawinan ke :1 (satu)
.
Usia saat kawin :20 tahun .

PIA 0..H -I

Riwayat kehamilan persalinan dan nifas yang lalu

NO
1
2
3

Tgl.Tahun
Partus
Ini

Tempat
Partus

Umur
Hamil

Jenis
Persalinan

Penolong
Persalinan

Penyulit

Anak
JK/BB

Keadaan
anak sek

Riwayat persalinan sekarang :

Tempat melahirkan : RS
Puskesmas
RB
Polindes
Rumah sendiri
v
Penolong persalinan : SpOG Dokter umum Bidan Non-nakes :..
Jenis persalinan : Spontan, blk, kepala
lain-lain:.

Selaput ketuban : Pecah spontan

KPD :jam
dipecahkan, indikasi
Jernih
Keruh
mekonium
Lamanya persalinan :
Kala I :6jammenit. Kala II :30menit
Kala III :30....menit
Komplikasi persalinan :
perdarahan 500 cc
Retensio plasenta
Robekan jalan lahir :

Sisa plasenta
atonia uteri
lain-lain :

Riwayat Kelahiran bayi :

Tanggal : 05 november 2013 Pukul :08. 50 wib.
Jenis kelamin:laki-laki
BB : 2900..gram
PB
:48..cm
Masa gestasi :39 40 minggu
Lain-lain :.
6

Riwayat penyakit / operasi yang lalu : (Jenis penyakit/ operasi, dimana dan kapan )Tidak ada.

Riwayat penyakit keluarga (Ayah, ibu, adik, paman, bibi) yang pernah menderita sakit
kanker
ginjal
TBC
kembar
penyakit jiwa

penyakit hati

hipertensi

DM

penyakit

epilepsy

kelainan bawaan

alergi

hamil

lain-lain :.

Riwayat yang berhubungan dengan masalah kesehatan reproduksi

infetilitas

infeksi virus

PMS

senvisitis kronis

Endometriosis

Myoma

Polip servix Kanker kandungan Operasi kandungan Perkosaan

lain-lain
9

Genogram ( bila memungkinkan )

10 Riwayat keluarga Berencana

Metode KB yang pernah dipakai :pil
Komplikasi / masalah : tidak ada

Lama : 2 tahun.

11 Pola Makan / Minum /Eliminasi /Istirahat /Psikososial

Makan :
3 Kali/ hari ;
Minum :
8 gelas/ hari ;
Jenis makanan / minuman yang sering dikonsumsi :Air putih dan air teh
..
Jenis pantangan :
Tidak ada ..
(bila terdapat gangguan paa pola ma-mi, hitung secara kuantitas / kualitas dilembar lain)
Pola Eliminasi : BAK :
6
kali / hari
BAB :
1
kali / hari
Kelainan / masalah yang ditemukan pada pola eliminasi :
Tidak ada...
Pola istirahat : Tidur : 21.00 Wib ; Tidur terakhir jam 14..00Wib.
Psikososial : Penerimaan klien terhadap kehamilan ini :
Baik
Social support dari :v Suami ; Orang tua; Mertua ; Keluarga lain
Masalah / gangguan yang ditemukan pada pada pola istirahat dan psikososial : ..Tidak ada
B

DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum :
Tanda tanda vital :
TD 110/70mmHg P20..x/mnt
N 82x/Mnt
S38.C
Turgor
:
Baik
Kurang
Jelek
Mata :Seklera
:
Ikterus
Tidak Ikterus
Konjungtiva :
Pucat
Merah muda

Penglihatan :
jelas
kabur
lain-lain
Alat Bantu :
kacamata
Kontak lens

Muka : hiperpigmentasi
edema
Tidak tampak kelainan
lain-lain:.
simetris asimetris kemerahan bengkak kenyal
Payudara :
v datar
Puting susu:
menonjol ke dalam lecet
kotor
Areola mammae:
bersih
kotor
hiperpigmentasi
v Kolostrum
Pengeluaran ASI:
tidak tampak
: bunyi jelas teratur
Paru-paru : bunyi nafas bersih
Jantung

lain-lain.
lain-lain.

Ekstremitas : Tidak tampak cacat cacat

Varises Varises
Refleks Patella : Kanan kiri positif.

Akral
: dingin
pucat
kebiruan hangat / normal

edema

Abdomen :
- Hepar / lien : tidak teraba
lain-lain

- Luka Operasi : ada:

bersih
kotor
tanda infeksi
tidak ada

- Fundus uteri : Tidak teraba

teraba, tinggi1/2 pusat sympisis
.
- lain-lain
:

Ano-genitalia
-perdarahan : Mengalir
merembes jumlah50 cc.
-Vulva
: Edema
hematoma
-perenieum : utuh
Ruptur
jahitan belum merapat
bersih
Kotor
Tanda-tanda infeksi
jahitan menyatu
-Lokhia
: rubra
Sanguinolenta serosa
purulenta
bau amis
bau menyengat
lain-lain.
-hemoroid : tidak ada
ada jelaskan .
-fistel
: tidak ada
ada jelaskan .
Lain-lain :..
2

Pemeriksaan Penunjang
Lab: Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
Lain-lain: Tidak ada

Hal-hal yang masih perlu dikaji , tetapi tidak tercantum pada format

Rencana setelah pulang, pengobatan

Diagnosis / masalah

Dx : Ibu PI A0 post partum hari ke 7 dengan mastitis

M : nyeri pada payudara, tegang dan terasa penuh serta lecet pada putting
K : - informasi tentang personal hygiene
- informasi tentang komplikasi masa nifas
- informasi tentang menu seimbang
- konseling tentang mobilisasi dini
- konseling tentang perawatan payudara
- konseling tentang KB

MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN PADA IBU NIFAS

DENGAN M A S T I T I S
Tanggal

: 09 Desember 2013

Pukul

: 09.00 Wib

DATA SUBJEKTIVE (S)

1.

Ibu mengatakan melahirkan anak ketiga

2.

Ibu mengatakan payudara terasa penuh, nyeri, tegang dan puting susu lecet

3.

Ibu mengatakan bayi rewel

4.

Ibu mengatakan sudah melahirkan 7 hari yang lalu

DATA OBJEKTIVE (O)

1. Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos Mentis

2. Vital Sign : TD : 110/70 mmHg T/P : 38C/82 x/I

RR: 20 x/I

3. Inspeksi :
a.

Rambut

:Warna : Hitam, penyebaran : Merata

b.

Muka

: Kelopak mata : tidak oedema

Konjungtiva

: pucat

Skelera

: tidak ikterik

c.

Dada/ thorax

: normal

d.

Payudara

: Puting susu : lecet

Pengeluaran : sedikit
Rasa nyeri

: Ada

Simetris

: ya

e.

Ekstremitas atas dan bawah

1) Oedema

: tidak ada

2) Varices

: tidak ada

3) Reflek patella

: postif kanan dan kiri

4. Palpasi
i.

TFU 2 jari atas sympisis

ii.

Kontraksi kuat

iii.

Konsistensi keras

5. Adanya pengeluaran pervaginam yakni lochea serosa

ASSESMENT (A)
DX

: Ibu post parpartum hari ke 7 dengan mastitis

: - Payudara penuh, tegang , nyeri dan puting susu lecet

- bayi rewel

:1. Informasi tentang penyebab rasa penuh, tegang , nyeri dan puting susu lecet
2. Informasi tentang perawatan payudara
3. Informasi tentang ASI eksklusif
4. Konseling tentang gizi dan menu seimbang
5. Konseling tentang personal hygiene
6. Konseling tentang istirahat yang cukup
7. Konseling tentang KB

DX Potensial

: Infeksi payudara

Tindakan segera

: Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian terapi selanjutnya

PLAN (P)
1. Melakukan informed consent pada ibu atau keluarga tentang apa yang akan
dilakukan dan meminta persetujuan medic
2. Melakukan pengawasan masa nifas :
a. K/U

: sedang

b. Vital sign :
TD :110 / 70 mmHg T/P : 38C/82 x/I
c. Payudara : Putting susu : lecet
Benjolan

: tidak ada

Simetris

: ya

RR: 20 x/I

Pengeluaran :sedikit
Rasa nyeri

:ada

d. Perineum : lecet
e. Involusio uteri :TFU : 2 jr a/ symphisis
Kontraksi : baik, kontraksi : keras
f. Kandung kemih kosong
3. Melakukan asuhan sayang ibu meliputi:
- Memberikan dukungan moril dan lingkungan yang nyaman
- Membantu dan mengajarkan ibu untuk pemenuhan kebutuhannya dan bayinya
- Memberikan ibu asupan nutrisi peroral secara adekuat
- Menjaga personal hygiene
a.Menganjurkan ibu untuk istirahat yang cukup

4. Menjelaskan pada ibu tentang penyebab rasa nyeri dan keras pada payudara ,
karena ASI yang diproduksi banyak tetapi tidak dikeluarkan dan diharapkan ibu
dapat menyusui bayinya dengan sesering mungkin.
5. Melakukan dan membimbing ibu tentang perawatan payudara dengan mastitis :
a.

Persiapan
-

Alat : 2 buah handuk besar, baby oil, dua buah peniti, dua wash lap

Tempat : Jendela ditutup dan pasang sampiran

Penolong mencuci tangan lalu keringkan kemudian olesi kedua tangan

dengan baby oil

Pasien diberitahu disuruh duduk, mencuci tangan membuka pakaian

atas

b.

Prosedur Kerja
-

Memberitahu ibu dan menyuruhnya mencuci tangan, penolong mencuci

tangan kemudian keringkan

Membuka pakaian atas ibu kemudian pasang handuk dibawah payudara

dan dipunggung , beri peniti agar tidak lepas

Kedua tangan penolong dan kasa dilumuri baby oil

kemudian

ditempelkan pada putig susu dan areola mammae agar kotoran menjadi
lunak sehingga mudah dibersihkan
-

Pertama-tama penolong memberi contoh, kemudian meminta ibu untuk

mengulang kembali

Letakan tangan diantara kedua payudara dan lakukan pengurutan secara

10-15 X

Urut dari pangkal payudara ke arah puting susu dengan keempat jari
palmar 10-15 x

Lakukan pengetokan dengan buku-buku jari secara berputar dengan

cepat dan teratur

Kompres / siram payudara dengan air hangat dan dingin dan yang
terakhir dengan air hangat kemudian keringkan

Beritahu ibu untuk memakai bra yang dapat menopang payudara dan
anjurkan ibu untuk melakukan perawatan payudara setiap sebelum
mandi serta sesering mungkin menyusui bayinya agar produksi ASI nya
banyak sehingga laktasi biasa berjalan dengan lancar

c.

Merapikan ibu dan membereskan alat-alat, kemudian mencuci tangan

Anjuran pada ibu untuk menyusui bayinya sesering mungkin dan

menganjurkan ibu untuk merawat payudaranya secara teratur , 2x sehari
sebelum mandi dan memakai bra yang menyokong payudara

6. Melakukan dan membimbing ibu tentang teknik menyusui yang baik dan benar
a.

b.

Persiapan
-

Alat : Celemek, kursi yang ada sandarannya, bantal sebagai ganjalannya

Tempat : ruangan yang nyaman

Penolong mencuci tangan lalu keringkan kemudian memasang skort

Pasien : posisi yang nyaman bagi pasien

Prosedur Kerja
-

Memberitahu ibu dan menyuruhnya mencuci tangan, penolong mencuci

tangan kemudian keringkan

Bayi dibedong kemudian ibu duduk ditempat yang sudah disediakan

dan menggunakan bantal sebagai ganjalan

Bila ibu mulai menyusui pada payudara sebelah kiri , letakan kepala
bayi pada siku bagian dalam lengan kiri ibu sementara badannya
menghadap ke badan ibu dan letakan tangan kanan disekitar pinggang
ibu ( jika bayi tidak dibedong)dan tangan kiri ibu memegang pantat
bayi

Sanggah payudara kiri dengan keempat jari, tangan kanan dibawahnya

dan ibu jari bagian atas , tetapi jangan menyentuh areola mammae.

Sentuh mulut bayi dengan puting susu ibu, tengadahkan sedikit kepala
bayi dan masukan sedikit kepala bayi dan masukan daerah areola
mammae ke mulut bayi, tekan sedikit bagian atas payudara agar hidung
bayi tidak tertutup payudara sehingga bayi dapat bernafas.

Perhatikan apakah bayi sudah menghisap dan apakah ASI nya sudah
keluar atau belum

Setelah payudara yang astunya kosong lanjutkan pada payudara yang

satunya lagi

Sebelum dipindahkan

ke payudara yang satunya lagi atau setelah

selesai menyusui, bayinya disendawakan

b. Setelah selesai, rapikan ibu dan bersihkan alat-alat
7. Menganjurkan dan motivasi ibu untuk mobilisasi sedini mungkin secara bertahap
mulai dari miring ke kiri- kanan, lalu duduk atau duduk ditempat tidur dan
perlahan-lahan mulai berjalan.

8. Mengajarkan dan motivasi ibu tentang cara perawatan bayi baru lahir.
9. Melakukan kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.
10. Memberikan konseling KB.

EVALUASI (E)
Setelah dilakukan :
1.

Perawatan Payudara

2.

Teknik menyusui

3.

Konseling tentang ASI eksklusif, perawatan bayi baru lahir dan konseling tentang
KB, maka
a.

K/U

: baik

b.

Vital Sign :
TD :120 / 70 mmHg

c.

T/P : 36C/80 x/I

Involusi :TFU ;3 jb / pusat

Kontraksi : Baik, Konsistensi : keras

d.

Bayi sudah tidak rewel lagi

e.

ASI keluar dengan lancar

f.

Bengkak pada payudara ibu sudah berkurang.

RR: 22 x/I