SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

NIM

Tempat/tanggal lahir

Fakultas/pascasarjana/Program

Jurusan

Program studi

Jenjang studi

Alamat lengkap

:
Telp :

Hp:

Dengan ini menyatakan bahwa semua permasalahan yang terjadi dari pemakaian
tutup kepala/jilbab,kacamata pada pas foto saya adalah menjadi tanggung jawab
saya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan penuh tanggung jawab
agar dapat di pergunakan sebagai mana mestinya.

Samarinda,2015
Yang membuat pernyataan,
Matrai
Rp. 3.000,-

NIM