Golongan
: IV/a
DINAS PENDIDIKAN
PEMERINTAH KABUPATEN TORAJA
UTARA
TAHUN 2015
Nama Guru
NIP.
: C. 0944016
Nama sekolah
Alamat Sekolah
: __________________________________________________Pao
1 Janurai 2013
30 Juni2015
sampai
Tanggal , Bulan ,Tahun
Tanggal , Bulan ,Tahun
PERSETUJUAN
Persetujuan ini ditandatangani oleh penilai dan guru yang dinilai
Penilai dan guru yang dinilai menyatakan telah membaca dan memahami
semua aspek yang ditulis / dilaporkan dalam format ini dan menyatakan
setuju.
Nama guru : Agustinus Lempang, S.Pd
: 5 Mei 2015
Tanda Tangan
Tidak ada
bukti
(tidak
terpenuhi
)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhn
ya
terpenu
hi
9
12
75
3
Setelah pengamatan
Tanggal : 8 April 2014
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
RPP, absen, daftar hadir, daftar nilai
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan guru
Kompetensi 2
pembelajaran
Nama Guru :
Nama Penilai :
Tidak
ada bukti
(tidak
terpenuh
i)
Terpenu
hi
sebagia
n
Seluruhn
ya
terpenu
hi
2
8
12
67
3
Tanggal penilaian :
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan guru
Tidak ada
bukti
(tidak
terpenuhi
)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhn
ya
terpenuh
i
6
8
75
4
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Tanggal penilaian :
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan
guru
Kompetensi 4
Nama Guru
:
Nama Penilai :
:
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
Agustinus Lempang, S.Pd
Paulus Tangke Salu Pakan, S.Pd
Indikator
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Skor
Tidak ada
Terpenu
bukti
hi
(tidak
sebagi
terpenuhi
an
)
Seluruhn
ya
terpenu
hi
2
1
2
1
2
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Tanggal penilaian :
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan guru
1
2
1
15
22
68
3
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tidak ada
bukti
(tidak
terpenuhi)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhn
ya
terpenuhi
2
11
14
79
4
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan guru
Indikator
Tidak ada
bukti
(tidak
terpenuhi)
Skor
Terpenu
hi
sebagia
n
Seluruhn
ya
terpenu
hi
1
8
12
67
3
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan guru
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tanggal
Tidak
ada bukti
(tidak
terpenuh
i)
Terpenu
hi
sebagia
n
Seluruhn
ya
terpenuhi
2
8
10
80
4
Indikator
1. Guru menghargai dan mempromosikan prinsipprinsip pancasila sebagai dasar ideologi dan
etika bagi semua warga Indonesia
2. Guru
mengembangkan
kerjasama
dan
membina kebersamaan dengan teman sejawat
tanpa memperhatikan perbedaan yang ada
(misalnya: Suku, Agama, Gender)
3. Guru saling menghormati dan menghargai
teman sejawat sesuai dengan kondisi dan
keberadaan masing-masing
4. Guru memiliki rasa persatuan dan kesatuan
bagi bangsa Indonesia
5. Guru mempunyai pandangan yang luas tentang
keberagaman bangsa Indonesia (misalnya :
budaya, suku dan agama)
Total skor kompetensi 8
Skor maksimum kompetensi 8 = jumlah
indikator 2x
Persentase = (total skor/10) x 100%
Nilai untuk kompetensi 8
(0%<x25% = 1 ;25%<x50%= 2;
(50%<x75% = 3 ;75%<x100%= 4;
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Tanggal penilaian :
Selama pengamatan
Tidak
ada
bukti
(tidak
terpenu
hi)
Terpen
uhi
sebagi
an
Seluruh
nya
terpenu
hi
1
2
1
7
10
70
3
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan
guru
Indikator
Tidak
ada
bukti
(tidak
terpenu
hi)
Terpen
uhi
sebagi
an
Seluruh
nya
terpenu
hi
1
7
10
70
3
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Tanggal penilaian :
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan
guru
Kompetensi 10 : Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga
menjadi guru
Nama Guru
: Agustinus Lempang, S.Pd
Nama Penilai : Paulus Tangke Salu Pakan, S.Pd
Penilaian untuk kompetensi 10 :
Indikator
Sebelum pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Tanggal penilaian :
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Skor
Tidak ada
Terpenuh Seluruhn
bukti
i
ya
(tidak
sebagia terpenu
terpenuhi
n
hi
)
1
1
1
1
2
11
16
79
3
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan
guru
Kompetensi 11 :
bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta
tidak deskriminatif
Nama Guru : Agustinus Lempang, S.Pd
Nama Penilai : Paulus Tangke Salu Pakan, S.Pd
Penilaian untuk kompetensi 11 :
Skor
Indikator
Tidak ada
bukti
(tidak
terpenuhi
)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhn
ya
terpenuh
i
4
6
67
3
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan
guru
Kompetensi 12 :
komunikasi dengan sesama guru, tenaga
pendidikan, orang tua peserta didik dan masyarakat
Nama Guru : Agustinus Lempang, S.Pd
Nama Penilai : Paulus Tangke Salu Pakan, S.Pd
Penilaian untuk kompetensi 12 :
Skor
Indikator
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tidak ada
bukti
(tidak
terpenuhi
)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhn
ya
terpenuh
i
4
6
67
3
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan
guru
Kompetensi 13 :
Penguasaan materi struktur konsep dan pola
pikir keilmuan yang mendukung mata pelajaran yang
diampu
Nama Guru : Agustinus Lempang, S.Pd
Nama Penilai : Paulus Tangke Salu Pakan, S.Pd
Penilaian untuk kompetensi 13 :
Skor
Indikator
Selama pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Setelah pengamatan
Tanggal
Tidak
ada bukti
(tidak
terpenuh
i)
Terpenu
hi
sebagia
n
Seluruhn
ya
terpenu
hi
4
6
67
3
Kompetensi 14 : Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, dan rasa bangga
menjadi guru
Nama Guru
: Agustinus Lempang, S.Pd
Nama Penilai : Paulus Tangke Salu Pakan, S.Pd
Penilaian untuk kompetensi 14 :
Skor
Indikator
Selama pengamatan
Tanggal
Tidak ada
bukti
(tidak
terpenuhi
)
Terpenuhi
sebagian
Seluruhn
ya
terpenuh
i
2
7
12
58
3
Setelah pengamatan
Tanggal
Dokumen dan Bahan lain yang diperiksa
Catatan dan tanggapan penilai terhadap dokumen dan / atau keterangan
guru
PERIODE PENILAIAN
1 Januari 2013 sampai 31 Desember 2013
Tahun 2013
NO
KOMPETENSI
A. Pedagogik
1.
Menguasai karakteristik peserta didik
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
2.
mendidik
3.
Pengembangan kurikulum
4.
Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5.
Pengembangan potensi peserta didik
6.
Komunikasi dengan peserta didik
7.
Penilaian dan evaluasi
B. Kepribadian
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial. Dan
8.
kebudayaan nasional
9.
Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang
12.
tua, peserta didik, dan masyarakat
D. Profesional
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
13.
mendukung mata pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesian melalui tindakan yang reflektif
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru )
NILAI *)
3
3
4
3
4
3
4
3
3
3
4
3
3
3
46
Penilai
Kepala sekolah
a. Nama
: Agustinus Lempang, S.Pd
NIP
: 19580831 198203 1 005
Tempat /Tanggal Lahir
: Tator, 31 Agustus 1958
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT
: 01 April 2006
Masa kerja
: 28 Tahun, 07 Bulan
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan terakhir/spesialis : S1
Program keahlian yang diampu
: Guru Kelas
b. Nama instansi sekolah
: SDN 2 Kesu
Telp / fax
:Kelurahan
: Lembang Rinding Batu
Kecamatan
: Kesu
82,14
46
x 100
56
Baik=100
( 1501615 ) x
29,75
( 2424 ) x 100
Penilai
Pao, 31 Desember
2013
Kepala sekolah
Nama
: Agustinus Lempang, S.Pd.
NIP
: 19580831 198203 1 005
Tempat /Tanggal Lahir
: Tator, 31 Agustus 1958
Pangkat/Jabatan/Golongan
: Guru Madya / Pembina / IV.a
TMT
: 01 April 2006
Masa kerja
: 28 Tahun, 07 Bulan
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan terakhir/spesialis : S1
Program keahlian yang diampu : Guru Kelas
b. Nama instansi sekolah
: SDN 2 Kesu Kab. Toraja Utara
Telp / fax
:Kelurahan
: Riding Batu
Kecamatan
: Kesu
Formatif
Sumatif
Kemajuan
PERIODE PENILAIAN
1 Januari 2014 sampai 31 Desember 2014
Tahun 2014
NO
KOMPETENSI
A. Pedagogik
1. Menguasai karakteristik peserta didik
Menguasai teori belajar dan prinsip-prinsip pembelajaran yang
2.
mendidik
3. Pengembangan kurikulum
4. Kegiatan pembelajaran yang mendidik
5. Pengembangan potensi peserta didik
6. Komunikasi dengan peserta didik
7. Penilaian dan evaluasi
B. Kepribadian
Bertindak sesuai dengan norma agama, hukum, sosial. Dan
8.
kebudayaan nasional
9. Menunjukkan pribadi yang dewasa dan teladan
10. Etos kerja, tanggung jawab yang tinggi, rasa bangga menjadi guru
C. Sosial
11. Bersikap inklusif, bertindak obyektif, serta tidak diskriminatif
Komunikasi dengan sesama guru, tenaga kependidikan, orang
12.
tua, peserta didik, dan masyarakat
D. Profesional
Penguasaan materi, struktur, konsep dan pola pikir keilmuan yang
13.
mendukung mata pelajaran yang diampu
14. Mengembangkan keprofesian melalui tindakan yang reflektif
Jumlah (Hasil penilaian kinerja guru )
NILAI *)
3
3
4
3
4
3
3
3
3
4
3
4
4
3
47
Nilai diisi berdasarkan laporan dan evaluasi PK guru. Nilai minimum perkompetensi = 1
Pao, 31 Desember
2014
Guru yang dinilai
Penilai
Kepala sekolah
a.
Nama
: Agustinus Lempang, S.Pd
NIP
: 19580831 198203 1 005
Tempat /Tanggal Lahir
: Tator, 31 Agustus 1958
Pangkat/Jabatan/Golongan : Pembina / Guru Madya / IV/a
TMT
: 01 April 2006
Masa kerja
: 28 Tahun, 07 Bulan
Jenis kelamin
: Laki-laki
Pendidikan terakhir/spesialis : S1
Program keahlian yang diampu
: Guru Kelas
b. Nama instansi sekolah
: SDN 2 Kesu
Telp / fax
:Kelurahan
: Lembang Rinding Batu
Kecamatan
: Kesu
83,93
47
x 100
56
Baik=100
( 1501615 ) x
29,75
( 2424 ) x 100
Penilai
Pao, 31 Desember
2014
Kepala sekolah
NEGARA
LAMPIRAN II :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL
DAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN TUGAS DAN TUGAS
TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Paulus Tangke Salu Pakan, S.Pd
NIP
: 19650316 198611 1 001
NUPTK
: 2648 7436 4420 0002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
: Pembina, /IV.a, 01 April 2006
Jabatan
: Kepala Sekolah
Unit Kerja
: SDN 2 Kesu Kab. Toraja Utara
Menyatakan bahwa :
Nama
: Agustinus Lempang, S.Pd
NIP
: 19580831 198203 1 005
NUPTK
: 1163 7366 4120 0003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
: Pembina, /IV.a,01 April 2006
Jabatan
: Guru Madya
Unit Kerja
: SDN 2 Kesu Kab. Toraja Utara
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut :
NO
HASIL PENILAIAN
URAIAN
.
KINERJA
Pembelajaran/Bimbingan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan Proses Pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi
- dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian :
1 Tahun 2013
29,75
Baik
2 Tahun 2014
29,75
Baik
3 Tahun
4 Tahun
B. Melaksanakan Proses Bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi
- dan menilai hasil bimbingan, menganalisis hasil bimbingan,
melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
C. Melaksanakan Tugas lain Yang Relevan dengan Fungsi
Sekolah/Madrasah *)
3,719
1. Menjadi Wali Kelas selama 2,5 tahun
1,488
2. Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses dan hasil
3,719
belajar.(4 kali)
3,719
3. Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler (2,5 th)
4. Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas) selama 2,5 tahun
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan
bukti fisik masing-masing untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Pao, 5 Mei 2015
Kepala Sekolah
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Paulus Tangke Salu Pakan, S.Pd
NIP
: 19650316 198611 1 001
NUPTK
: 2648 7436 4420 0002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
: Pembina, /IV.a, 01 April 2006
Jabatan
: Kepala Sekolah
Unit Kerja
: SDN 2 Kesu Kab. Toraja Utara
Menyatakan bahwa :
Nama
: Agustinus Lempang, S.Pd
NIP
: 19580831 198203 1 005
NUPTK
: 1163 7366 4120 0003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
: Pembina, IV/a, 01 April 2006
Jabatan
: Guru Madya
Unit Kerja
: SDN 2 Kesu Kab. Toraja Utara
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut :
N
O
1
1
.
Uraian kegiatan
2
Melaksanakan pengembangan
diri:
a. Peserta Pelatihan Guru
Pembimbing / Pembina
Olimpiade Sains Nasional
(OSN) tingkat SD tanggal 5
s/d. 6 Februari 2015
(AngkatanI), tanggal 12 s/d.
13 Februari (AngkatanII) di
Rantepao.
b. Mengikuti Pendidikan dan
Pelatihan Organisasi dan
Kepemimpinan Koperasi
yang diselenggarakan oleh
Koperasi Simpan Pinjam
Marendeng di Palak-palak.
c. Mengikuti Progran
Kemitraan Pendidikan dan
Tanggal
Satuan
Hasil
12 s/d.
13
Pebrua
ri 2013
08 s/d.
10
April
2013
ST,copy
sertipikat,
laporan
deskripsi
hasil
pelatihan
Jumlah
Jumlah
volum
Angka angk
e
kredit
a
kegiat
kredit
an
5
6
7
1 kali
1 kali
ST,copy
sertipikat,
laporan
deskripsi
hasil
pelatihan
ST,copy
sertipikat,
laporan
8
ST,copy
sertipikat,
laporan
deskripsi
hasil
pelatihan
ST,copy
sertipikat,
laporan
deskripsi
hasil
pelatihan
1 kali
14 s/d.
18
Oktobe
r 2013
Keterangan
bukti fisik
1
ST,copy
sertipikat,
laporan
deskripsi
hasil
pelatihan.
deskripsi
hasil
pelatihan.
JUMLAH
2
.
Melaksanakan publikasi
ilmiah
1) Peningkatan Pemahaman
Konsep Penjumlahan Dan
Pengurangan Pecahan
Pada Murid Kelas IV SDN 2
Kesu` Kabupaten Toraja
Utara.
2) Penerapan Metode
Eksperimen Untuk
Meningkatkan Hasil Belajar
Ilmu Pengetahuan Alam
(IPA) Pada Murid Kelas V
SDN 2 Kesu` Kabupaten
Toraja Utara.
3) Efektifitas Penggunaan
Alat Peraga Pada Sub
Pokok Bahasan Kubus Dan
Balok Dalam
Meningkatkan Hasil Belajar
Murid Kelas V SDN 2 Kesu`
Kaabupaten Toraja Utara.
2012
Laporan
1 kali
PTK
2013
Laporan
1 kali
PTK
2014
Laporan
1 kali
PTK
2014
Jurnal
1 kali
1,5
1,5
Jurnal
13,5
13,5
Melaksanakan
inovatif
karya
Jumlah
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Pao,5 Mei 2015
Kepala Sekolah
LAMPIRAN IV :
PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONALDAN
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR
: 03/V/PB/2010
NOMOR
: 14 TAHUN 2010
TANGGAL : 6 MEI 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
: Paulus Tangke Salu Pakan, S.Pd
NIP
: 19650316 198611 1 001
NUPTK
: 2648 7436 4420 0002
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
: Pembina, /IV.a, 01 April 2006
Jabatan
: Kepala Sekolah
Unit Kerja
: SDN 2 Kesu Kab. Toraja Utara
Menyatakan bahwa :
Nama
: Agustinus Lempang, S.Pd
NIP
: 19580831 198203 1 005
NUPTK
: 1163 7366 4120 0003
Pangkat/Golongan Ruang/TMT
: Pembina, IV/a, 01 April 2006
Jabatan
: Guru Madya
Unit Kerja
: SDN 2 Kesu Kab. Toraja Utara
Telah melakukan kegiatan penunjang tugas guru, sebagai berikut :
N
O
1
1.
2.
Uraian kegiatan
2
Menjadi pengawas
ujian :
a. sekolah
b. Nasional
Menjadi anggota
Jumlah
volume
kegiata
n
Angk
a
kredi
t
Tanggal
Satuan Hasil
3
2013
2014
2015
4
Surat tugas
SK
Penugasan
5
12 jp
12jp
6
0,40
0,40
0,40
2013
Foto Copy
2, 5
1,87
Jumla
h
angk
a
kredit
7
1,20
1,875
Keterangan
bukti fisik
8
Surat
tugas/SK
Penugasan
Foto copy
organisasi profesi,
sebagai anggota aktif
PGRI 2,5tahun
2014
2015
kartu
anggota
tahun
kartu
anggota
3.
D
st
JUMLAH
3,05
8
Demikianlah pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya
Pao, 5 Mei 2015
Kepala Sekolah