PR-OPERATRIA
Pacientes que se submetem a cirurgia experimentam angstia aguda no perodo properatrio, principalmente pela antecipao de danos durante a cirurgia, dor psoperatria, separao da famlia, incapacitao, perda da independncia, alm de medo
da cirurgia, da anestesia e da morte.
PR-ANESTSICA
possibilidade de levantamento dos dados, deve-se atuar como se esta fosse uma
realidade e no utilizar as mesmas drogas (quando for possvel identific-las)18.
A incidncia de reaes aos derivados do ltex tem aumentado em todo o mundo
(2,9% a 75%), tornando obrigatria a sua investigao de rotina na APA. O
diagnstico nem sempre fcil, pois a histria clnica da reao ao ltex em anestesia
diferente, h uma latncia maior para o surgimento dos primeiros sinais e sintomas;
vrios casos rotulados como parada cardaca sbita, de causa ignorada, em
investigao posterior, mostraram-se ser devidos reao aos derivados do ltex.
importante, por conseguinte, sempre que houver histria de alterao hemodinmica
e/ou pulmonar inexplicvel, pensar na hiptese de reao anafiltica ao ltex, cujos
principais fatores de risco para o seu desenvolvimento, entre outros, so: histria de
mltiplas exposies aos derivados do ltex, atopia e alergia a determinados alimentos
(banana, kiwi, abacaxi, abacate, maracuj e frutas secas). Exposies mltiplas aos
derivados do ltex so encontradas em: pacientes submetidos a mltiplas cirurgias e/ou
com sondagens repetidas; profissionais/funcionrios da rea da sade; trabalhadores
que utilizam derivados do ltex (cabeleireiras, trabalhadores da limpeza, da indstria
alimentar e que manipulam diretamente o ltex); crianas com defeitos do tubo neural,
em
especial
meningomielocele19-21.
Dos grupos de risco, as crianas com meningomielocele tm a maior incidncia de
reao aos derivados de ltex, variando de 18% at 73%, quando so atpicas e quando
foram
submetidas
a
mltiplas
cirurgias21,22.
Pacientes com histria de alergia a derivados do ltex (qualquer tipo de borracha)
devem ser avaliados pelo alergista ou imunologista, para confirmao ou no de
sensibilidade. Nos casos positivos, como a reao pode ocorrer em qualquer momento
(desde a internao at a alta, bastando o contato com derivados do ltex), deve-se
alertar todo o pessoal mdico e de enfermagem, em especial o cirurgio e o
anestesiologista (quando este que for fazer a APA no for o mesmo que anestesiar o
paciente), para substituio de todo o material anestsico-cirrgico derivado de ltex 18,19.
Miopatias
Devem ser investigadas mesmo no paciente supostamente ASA I e familiares. A histria
de miopatia, ou quadros de febre grave inexplicada (no infecciosa), durante ou fora do
ato anestsico, leva suspeita de hipertermia maligna, devendo os pacientes e seus
familiares ser encaminhados para centro de investigao apropriado.
Medicamentos
em
uso
De forma geral, existe a orientao de se manterem as drogas de uso contnuo no
perodo pr-operatrio; entretanto, suas doses e horrios de administrao devem ser
conhecidos pelo anestesiologista, bem como suas possveis interaes com os
anestsicos23-25.
Anti-hipertensivos
A presena de hipertenso arterial tem sido associada a aumento de complicaes no
per-operatrio, principalmente quando ocorrem flutuaes pronunciadas na presso
arterial.
Os pacientes hipertensos candidatos a cirurgia podem apresentar hipertrofia
ventricular esquerda, doena da artria coronria, insuficincia renal e doena
cerebrovascular, que devem ser sempre investigadas.
Em pacientes com hipertenso arterial grave (PAS > 180 mmHg e PAD > 110
mmHg), h recomendao para o controle dos nveis pressricos antes do procedimento
cirrgico26,27.
Recomenda-se manter os betabloqueadores na manh da cirurgia, visto que sua
retirada associa-se a crise hipertensiva e taquicardia. Alm disso, eles so as nicas
drogas que efetivamente oferecem alguma proteo ao sistema cardiovascular25-29.
Em pacientes que utilizam diurticos no controle da insuficincia cardaca, estes
devem ser mantidos e precisa-se tomar cuidado com a depleo volmica causada por
tais medicamentos.
Os inibidores da enzima conversora da angiotensina e os bloqueadores do
receptor da angiotensina continuados at o dia da cirurgia tm sido associados a
hipotenso arterial intra-operatria significativa, hipovolemia e aumento de perda
sangnea. Pacientes que apresentam hipotenso arterial respondem de forma
inadequada ao tratamento com hidratao, efedrina e fenilefrina; assim, alguns autores
recomendam retirar essa classe de anti-hipertensivos no dia da cirurgia desde que no se
considere vital seu uso para tratar hipertenso arterial grave ou insuficincia
cardaca30,31.
Hipoglicemiantes
Existe consenso em favor da suspenso de hipoglicemiantes orais de longa durao,
rotineiramente no perodo pr-operatrio, no havendo necessidade, porm, de
suspend-los em cirurgias de pequeno porte e naquelas em que os pacientes podem ser
realimentados no ps-operatrio imediato.
Deve-se conhecer o hipoglicemiante em uso, uma vez que sua durao de ao
pode levar hipoglicemia no perodo peroperatrio. A metformina deve ser retirada 48
horas antes de grandes procedimentos cirrgicos pelo risco potencial de exacerbar
acidose ltica e, em pacientes que faro uso de contraste iodado, s deve ser
reintroduzida aps 48 horas e avaliao da funo renal.
Para pacientes em uso de insulina, existem vrios esquemas de administrao da droga
no perodo pr-operatrio, com vantagens e desvantagens. Nesses pacientes, deve-se
ainda diferenciar o indivduo ambulatorial daquele internado. Grande parte destes
ltimos se beneficiar do uso de parte da dose do uso rotineiro de insulina, na manh da
cirurgia, pois isso facilita o controle da glicemia, havendo possibilidade de se
administrar glicose caso o paciente desenvolva hipoglicemia. Os pacientes
ambulatoriais devem ser instrudos a no administrarem insulina na manh do
procedimento pelo risco de produzir hipoglicemia, mesmo antes de chegar ao hospital,
ou durante a espera para o procedimento cirrgico, alm da possibilidade de
desenvolvimento de hipoglicemia tardia quando ainda no esto capacitados a se
alimentar. Tais pacientes devem ter os nveis de glicemia monitorados ao chegar ao
hospital, e pequenas doses de insulina devem ser administradas conforme as
concentraes
de
glicose
plasmtica32,33.
Anticoagulantes
Vrios pacientes so admitidos recebendo medicaes que podem causar sangramento,
Fitoterpicos
e
suplementos
vitamnicos
Segundo estudo americano, pelo menos 50% dos pacientes que fazem uso de
medicaes alternativas no relatam seu uso para os mdicos 42. Levando-se em conta a
possibilidade de interao medicamentosa e efeitos adversos (Tabela 2), fica evidente a
necessidade, durante a APA, de se tentar obter informaes fidedignas sobre o uso de
tais substncias43.
Tabela 2. Fitoterpicos: efeitos colaterais e interaes medicamentosas
Fitoterpico
Efeitos colaterais/interaes medicamentosas
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Efedra
anticoagulantes
interao com antidepressivos/vasopressores (aumenta PA e
Alho
FC)
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Ginseng
anticoagulantes
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Ginko biloba
anticoagulantes
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Ginger
anticoagulantes
Erva-de-Soprolonga os efeitos da anestesia
Joo
aumenta sangramento, especialmente em pacientes com
Vitamina E
anticoagulantes
Outras
drogas
Drogas utilizadas para tratamento de arritmias, convulso, asma, distrbios da tireide e
doenas gastresofgicas devem ser continuadas no perodo pr-operatrio.
Aspectos do exame fsico de importncia e/ou risco durante o ato anestsicocirrgico
Presso
arterial
A hipertenso arterial crnica a doena associada mais freqente em pacientes
cirrgicos, sendo a principal causa clnica de suspenses ou adiamentos de cirurgias. A
sua deteco no ambulatrio de avaliao pr-anestsica importante, pois necessrio
intervalo de tempo para o tratamento adequado e orientao dos pacientes. No
ambulatrio, preciso definir quais pacientes so realmente hipertensos e quais esto
hipertensos no momento da consulta, seja pelo estresse, pois sabem que esto sendo
submetidos a uma consulta que vai decidir sua condio cirrgica, seja pela obesidade
(dimetro do brao aumentado), quando a presso arterial medida com
esfingmomanmetro comum mostra valores falsamente elevados. Nessa situao,
obrigatria
a
utilizao
de
manguito
apropriado.
Avaliao
da
perviedade
das
vias
areas
Geralmente no realizada por cirurgies e clnicos. Deve ser feita minuciosamente,
observando-se presena de dentes falhos, anmalos e prteses, anormalidades da boca,
cavidade oral, queixo e pescoo. Vrios testes foram propostos para verificao da
previsibilidade de dificuldade na intubao traqueal, mas nenhum deles eficaz em
100%
das
vezes44,45.
Teste
de
Mallampati
realizado com o paciente sentado, pescoo em posio neutra (perpendicular ao cho),
boca em abertura total, lngua em protuso mxima e sem fonao (Figura 1). O
observador deve estar sentado, com os olhos mesma altura da linha dos olhos do
paciente. A cavidade oral classificada em 4 classes, conforme a visibilidade das
estruturas:
I
palato
mole,
fauces,
vula
e
pilares
visveis;
II
palato
mole,
fauces
e
vula
visveis;
III
palato
mole
e
base
da
vula
visveis;
IV palato mole no visvel.
Exames
laboratoriais
Nas dcadas de 1960 a 1980, os exames subsidirios pr-operatrios foram
considerados o mtodo ideal de triagem de doenas associadas e no diagnosticadas
previamente. Era realizada uma bateria-padro de exames em todos os pacientes
cirrgicos, mas o custo excessivo e a anlise criteriosa da relao custobenefcio
mostraram que este no era o melhor mtodo de avaliao dos pacientes 47. A tendncia
atual de se realizarem exames segundo os dados positivos da histria clnica e do
exame fsico; de acordo com a necessidade dos cirurgies ou clnicos; de determinados
exames que podem sofrer alteraes durante a cirurgia ou em procedimentos associados
e conforme a incluso do paciente em uma populao de alto risco para alguma
condio especfica, ainda que sem dados positivos na histria clnica ou no exame
fsico3,48.
Assim como em vrios outros hospitais do mundo, o AAPA da Irmandade da Santa Casa
de Misericrdia de So Paulo (ISCMSP) definiu, em 1998, um padro mnimo de
exames, de acordo com a classificao da ASA (Figura 3), o que tem permitido reduo
considervel dos gastos hospitalares com exames sem diminuio da qualidade de
avaliao do paciente.
1. ASA I
<= 60 anos Hb/Ht
> 60 anos Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX
>75 anos
trax
2. ASA II
Qualquer
idade
Qualquer
idade
Qualquer
idade
5. ASA III/IV/V
Hb/Ht, ECG, creatinina, glicemia, RX
traz, Na+, K+ mais exames de acordo
com a doena
Quadro 1. Exames pr-anestsicos mnimos recomendveis (AAPA-ISCMSP)
Tempo
de
validade
Um ano para pacientes ASA I e ASA II. Exceo: exames que podem sofrer alteraes
mais freqentes devido doena e/ou ao tratamento (por exemplo, Hb em paciente com
mioma,
glicemia
em
paciente
diabtico).
Consultas
especializadas
Na avaliao pr-operatria, o encaminhamento de pacientes para outros especialistas
era, at algum tempo atrs, conduta dos cirurgies. Com o surgimento dos AAPA, a
deciso dessas interconsultas passou a ser, na maioria das vezes, do anestesiologista 49.
Assim, pacientes com doenas associadas, compensadas ou no, mas que mostrem
disfuno importante do rgo acometido, devem ser encaminhados para o especialista.
Os
objetivos
da
interconsulta
so
basicamente:
avaliao do estgio da doena, grau de comprometimento funcional (por exemplo,
pneumopatia
crnica)
e
da
condio
fsica
atual
do
paciente;
tratamento da doena: cura ou teraputica at o melhor possvel para o ato
anestsico-cirrgico.
Para que tais objetivos sejam atingidos, preciso que o anestesiologista esteja em
contato com o clnico para esclarec-lo sobre o que se espera dele, ou que escreva um
resumo
adequado
do
caso,
especificando
suas
necessidades.
Entre os cuidados pr-anestsicos apresentados pela ASA, deve-se ressaltar ainda: um
anestesiologista dever ser responsvel por: determinar o estado clnico do paciente;
desenvolver um plano de assistncia anestsica; informar este plano ao paciente ou
responsvel
adulto.
Estado
clnico
do
paciente
A determinao do estado clnico do paciente implica a avaliao do risco anestsico, ou
da probabilidade de morbiletalidade. Na procura de melhoria da qualidade em relao a
esse item, alguns mtodos ou sistemas de classificao dos pacientes quanto ao risco
anestsico foram propostos50,51.
A classificao atual da ASA quanto ao estado fsico dos indivduos, apesar de ter falhas
e de no ser uma classificao de risco, mas, sim, de estado fsico, ainda a mais
utilizada (Figura 4), pois apresenta a vantagem de ser conhecida tanto por clnicos como
por cirurgies, o que permite uma linguagem comum a todos.
Estado fsico I
Nenhuma alterao orgnica, fisiolgica, bioqumica ou psiquitrica e processo
patolgico que indica a cirurgia localizado e no vinculado a uma doena
sistmica.
Estado fsico II
Alterao sistmica leve ou moderada causada pela doena cirrgica ou por
outro processo patolgico.
Estado fsico III
Alterao sistmica grave causada por qualquer causa, mesmo que no seja
possvel definir o grau de incapacitao.
Estado fsico IV
Indicativo de paciente com alteraes sistmicas graves, causando perigo de
morte, nem sempre corregveis pela cirurgia.
Estado fsico V
Paciente moribundo, com pouca chance de sobrevida, mas que submetido
cirurgia em ltima instncia (desespero).
Estado fsico VI
Paciente doador de rgos.
Emergncia
Atividades do dia-a-dia
Comer, vestir-se, usar o banheiro
Caminhar dentro de casa
Caminhar a 3,2-4,8 Km.h-1
4 MET
Subir escadas
Caminhar a 6,4 Km.h-1
Correr pequenas distncias
Limpar assoalhos ou mveis
Atividades recreativas moderadas:
danar, jogar, tnis em dupla
> 10 MET