Fernanda Lepca

NEFROLOGIA NEFROLITASE
Ao redor do 10-15% da populao desenvolvera um calculo
urinrio at os 60 anos de idade, com frequncia maior em
homens, em uma populao de 3:1 quando comparados s
mulheres.
1. Tratamento da clica renal no PS
2. Tratamento e eliminao da pedra j formada
3. Tratamento da causa, para prevenir novos clculos
Maneiras de apresentao da nefrolitase:

Dor abdominal: uma dor muita intensa (uma das dores mais intensas da medicina)
Clica renal (infeco, obstruo e sepse tomar mais cuidade)
Hematria macro ou microscpica Isomrfica, sem proteinuria e sem cilindruria.
Eliminao espontnea (muitas vezes o paciente tem a primeira manifestao j com a eliminao do
calculo).
Achado em exame de imagem (aproximadamente 10% das vezes pacientes fazem tomografia por
outro motivo e descobrem o calculo).
A clica renal inicia-se subitamente e extremamente fortte, como pontada que aumenta e diminui de
intensidade, habitualmente localizada na regio lombar (rins esto localizados em T12 e L3, com
aproximadamente 10cm, 150g), e essa dor pode se irradiar anteriormente, at regio da bexiga ou de
genitais.
*Sinal de Giordano: percusso na regio lombar, relacionada ao rim. Se no tiver certeza se a dor est
relacionada ao rim, dizer que dor punho percusso.
*Tamanho do calculo para causar obstruo: depende muito do bitipo de cada paciente 1 - 1,5 cm.
Os clculos so habitualmente gerados no rim, podem descer para o ureter e uretra com no mximo 1
cm. Se for uma pessoa mais alta, at 1,5 cm pode passar. Nas mulheres durante a gestao parece que
elas vo parir os clculos, porque a progesterona dilata muito o ureter, podendo manifestar
hidronefose bilateral (dilatao fisiolgica da gravidez). Isso bom porque elas acabar eliminando
muito os clculos. Deve-se ter cuidado com a associao de clculos e infeces urinrias, porque
podem levar ao parto prematuro.
*Habitualmente os clculos que doem so os ureterais. H pacientes que tem clculos de 0,5 cm no
rim e no tem sintomatologia nenhuma, necessitam apenas de acompanhamento. Se esse clculo
crescer, o mdico pode resolver destruir esse clculo. Portanto, a clinica dos clculos que esto no
parnquima renal geralmente silenciosa. J os clculos de ureter geralmente no ficam parados,
acabam causando dor pela movimentao, ou ficam parados e causam atrofia do tecido rim diminui
de tamanho, atrofia do crtex. A maioria dos dx quando o paciente est com o calculo renal, quando
o paciente est fazendo exames para outras patologias.
Terapia da clica nefrtica:

Num primeiro momento receitar um analgsico para o paciente, devida dor intensa (rapidez na
terapia inicial e depois que o doente no tiver mais com dor, fazer uma anamnese mais completa).
Hidratao: a hidratao por via endovenosa ou via oral (soluo salina isotnica) s deve ser feita
com sinal de depresso - geralmente o paciente tem vomito, que est associado dor. Em alguns

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casos a hidratao vigorosa pode ajudar a deslizar o calculo. Em outros casos, a hidratao pode at
piorar, isso porque, o calculo pode estar obstruindo totalmente com obstruo da parede da via
urinria, e isso pode piorar o quadro lgico, pois h um aumento da montante.
Antiemticos (metoclopramida)
Antiespasmticos:
Butilescopolamina BUSCOPAN COMPOSTO (o buscopan simples no funciona) tem uma grande
quantidade de dipirona.
Ampola de 5 ml: 20 mg escopolamina, 2500 mg de dipirona sdica.
Soro Glicosado 5%, Soluo salina isotnica ou Ringer Lactato aplicar 1 ml/minuto monitorizar a
PA e FC (esse medicamento pode causar hipotenso no menosprezar).
Anti-inflamatrios (vrios) em um primeiro momento, para aliviar a dor do paciente. SEMPRE usar!
Tem que saber pelo menos dois ou trs opes para uso, e que possuem aplicao via oral, muscular e
endovenosa. A endovenosa para o PS (situaes agudas h trabalhos que mostram que se pode fazer
IM com o mesmo efeito), e a VO para ficar como alternativa de prescrio depois que o paciente tiver
alta. Esses analgsicos tem que ter um inicio de ao extremamente rpido.
Analgsicos narcticos (Morfina); teraputica de resgate (casos que usou vrios medicamentos e no
surtiu efeito). Tomar cuidado com o uso, mesmo que seja uma dor muito forte.

*Os medicamentos que esto marcados (cetoprofeno, cetorolaco, diclofenato potssico), tem um
inicio de ao muito rpida, e h a disponibilidade IM, EV e VO.
Terapia expulsiva mdica para clculos no ureter distal (ureterais) que menor que 10 mm e um
pouco maior que 5 mm (entre 5-10 mm), existe evidencias que para esses clculos quando se faz um
bloqueio alfa adrenrgico ps-sinpticos de ureter distal (drogas: translusina, terozosina, doxazosina)
conseguem dilatar o ureter distal e ajudar a expulsar o clculos (apenas nesta condio clinica, no
serve para clculos renais ou no ureter proximal). So drogas muito usadas para hiperplasia prosttica,
para diminuir volume de prstata. Deve-se ter dois cuidados. Primeiramente, eles tem um efeito de
primeira dose, e isso requer cuidado com pacientes idosos (paciente devem estar deitado quando tiver
usando, porque na primeira tomada pode baixar muito a PA). E segundo ponto que tem que explicar
para o paciente que o medicamento para calculo renal e no para hiperplasia prosttica
(principalmente para pacientes mulheres). A translusina a droga mais usada (comprimidos de 0,4
mg), e a doxazosina a mais barata, e as vezes acaba sendo a droga de escolha.

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Indicaes para ADMISSO HOSPITALAR:
Depois do dx clinico de nefrolitase, deve-se preparar a teraputica, hidratar, usar antiemtico, antiinflamatrio, e talvez fazer uso de morfina. Agora devemos decidir se vai ou no internar esse paciente.

Incapacidade de manter o controle da dor: paciente recebe alta, e tem um grande risco da dor voltar
e ele ter que voltar para o PS.
Presena de febre (> 37,5), em associao com suspeita de clica renal CLICA NEFRTICA NO
CAUSA FEBRE. Acima de 37,5 tem que suspeitar de infeco urinria com obstruo da urina. E esse
doente pode morrer de sepse. A clica nefretica pode causar leucocitose, mas no causa desvio
esquerda (bastonetose).
Clica renal em paciente com rim nico: se houver obstruo total a evoluo ser de insuficincia
renal aguda.
Calculo bilateral: chance pequena estatisticamente.
Insuficincia renal aguda: creatinina muito alta, provavelmente h outra coisa causando o quadro do
paciente, e deve-se internar para investigar o caso.

*Idade como critrio de internao: antigamente acredita-se que crianas no poderiam ter clica
nefretica por nefrolitiase (a causa seria distrbio metablico ou anormalidade metablica). Mas essa
realidade mudou nos ltimos 10 anos, porque h um maior ndice de obesidade entre as crianas, o que
predispem ao calculo. Portanto, se houver uma criana com nefrolitiase deve-se avaliar o caso e
considerar a internao. A maior prevalncia de calculo renal no Brasil numa idade intermediria: 24-25
anos. Dificilmente um paciente comea a ter clica nefrtica aos 60-70 anos (pode sim comear a ter clica
nefrtica com 30 anos e o quadro chegar at os 60). A partir dos 60 anos, no obrigatria a internao,
mas deve-se tomar cuidado, com a apresentao dos sintomas. Por exemplo, um idoso que tem dficit de
funo renal ou que h duvida de dx, interna-se por 24 horas para investigao.
TRATAMENTO E ELIMINAO DA PEDRA J FORMADA
Litotripsia extracorprea (LECO) mtodo mais utilizado. Paciente passou pelo PS, est bem e agora
deve fazer o tratamento da pedra. So ondas de ultrassom que so geradas por um aparelho como o
da foto. Essas ondas so disparadas na localizao correta do calculo.
Tratamento
LECO

Indicaes
Complicaes
Renal < 1,5 cm
-Steinstrasse
Ureteral < 1 cm
-Hematomas
*Mtodo muito seguro. Antigamente os aparelhos eram muito mais potentes. Mas causavam muito
hematomas. Para diminuir esses efeitos, diminuram a potencia. Hoje em dia, a eficcia de 70%.
*Steinstrasse (rua de clculos): coluna de clculos, depois da quebra de um clculo grande e
formao de mltiplos clculos que ainda eram muito grandes para sair do ureter. Hoje em dia muito
raro de ver isso, pois os clculos quebrados no ultrapassam 1,5 cm.

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Uroteroscopia
Tratamento
Indicaes
Complicaes
Uroteroscopia
Clculos ureterais
-Estenose, perfurao (raro)
*Tratamento muito usado. Com a utilizao de fibraptica, consegue-se chegar com o uroscpio at o
clice superior renal em crianas. um mtodo fantstico.
*As vezes colocado uma pina no ureteroscpio ou um feixe de laser. O laser destri o calculo.

Nefrolitotomia percutnea
Tratamento
Nefrolitotomia percutnea

Indicaes
Complicaes
Renal > 2 cm
Sangramento e perfurao
Ureteral > 1 cm
*Explicao: hoje em dia h uma populao muito grande de mulheres que fizeram nefroctomia por
causa de clculos coraliformes, porque no tinha como tratar. O calculo coraliforme, por definio,
fica em mais do que em um clice e na pelve em forma de coral. O rim, devido a esses clculos,
atrofiava, ficava cheio de infeco, e essas mulheres iam para nefrectomia (cicatriz de lombectomia,
muitas vezes com hrnias). Hoje em dia, esse mtodo de nefrolitotomia percutnea usado para
clculos grandes. A inciso muito pequena, a cicatriz fica muito pequena.

Observaes:
*A nefrectomia no feita mais hoje em dia, s em casos especficos.
*Um clculo de 0,9-1 cm, esse calculo est no rim, no clice mdio ou superior a chance de expelir
esse calculo muito pequena. O limite normalmente at 0,8 cm de expelir espontaneamente. Agora
clculos maiores, a cirurgia j indicada, para expelir esse clculo.
*Mtodo de ultrassonografia: o ultrassom tem uma determinada sensibilidade maquina e operador
dependente. Alm disso, o ultrassom indicado para clculos renais, mas para clculos ureterais, a
realizao do exame feita na parede anterior do abdome, onde h a presena das alas intestinais

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dificultando a visualizao do ureter. E no pega clculos de 0,3 mm. Nesses casos, a TC indicada,
sem contraste e com baixa radiao mais chance de detectar clculos na tomografia do que no
ultrassom (na duvida melhor fazer TC).
*Diferena do tratamento de acordo com o tipo de clculo: muitas diferenas dos tratamentos esto
baseadas no tamanho no calculo. Mas tem um tipo de calculo, que o de cido rico, que pode ser
dissolvido, e no necessitar da utilizar de mtodos cirrgicos ou de litotripsia.
TRATAMENTO DA CAUSA PREVENIR NOVOS CLCULOS
Essa parte do tratamento que mais negligenciada. Isso porque, os pacientes tratam a dor causada
pelo calculo, mas no procuram a preveno das prximas crises.
Quem deve ser avaliado e investigado para diminuir a formao de nefrolitase recorrente?
Baixo risco:

Episdio novo
Primeiro episdio
SEM:
Historia familiar
Doena GI
Goat
ITU repetio
Nefrocalcinose
DM2 e obesidade

ALTO RISCO:

Recorrentes, ativos
Crianas ou adolescentes
Rim nico
Primeiro episdio com:
Historia familiar muito forte
Doena GI (doenas inflamatrias, cirurgia
baritrica)
Gota
ITU repetio (muito comum em mulher)
Nefrocalcinose acidose tubular distal
ou Hiperparatireoidismo primrio NO
PODE DEIXAR DE INVESTIGAR ESSES
PACIENTES.
DM2 e obesidade

*Nefrolitase: calcificao dentro da via excretora urinria. Nefrocalcinose: calcificao dentro do

parnquima renal. Quando o laudo dos exames vier o dx de nefrocalcinose, deve-se investigar
HIPERPARATIREOIDISMO PRIMRIO ou ACIDOSE TUBULAR RENAL (no pode deixar passar!!!).
Exames solicitados:

Exame de Sangue comum:

pH
bicarbonato
creatinina
sdio
Clcio
Acido rico
Fosforo
Potssio
Uria
PTH (se hipercalcemia)

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Urina 24 horas: muito difcil de ser feito (exame muito chato) todos esses elementos
tem participao na etiologia dos diferentes clculos.
pH
Creatinina
Sdio
Clcio
cido rico
Fsforo
Citrato
Oxalato
Cistina
Cultura

Composio dos clculos

Quando h um calculo, deve-se saber que diferente dos clculos de via biliar que so
radiotransparentes, os clculos renais so formados normamente por sais de clcio (oxalato ou fosfato
de clio), e, por isso, aparecem no Rx simples de abdmen radio-opacos (sensibilidade abaixo de
40% - no bom para teste de screening). Um percentual grande em nosso meio so os clculos nas
mulheres, so os clculos de fosfato amonaco e magnsio.

Composio dos Clculos

8% 1%
10%

Oxalato de Clcio
Fosf. Clcio

10%

Estruvita
71%

cido rico
Cistina

CLCULOS DE ESTRUVITA
Ocorre em, aproximadamente 10% dos casos, e acontece principalmente em mulheres. So
os clculos de estruvita ou clculo de fosfato amonaco de magnsio. Isso porque, as mulheres tem
infeco do trato urinrio. Mulher jovem, sexualmente ativa, sem anormalidade anatmica tem
infeco do trato urinrio pela bactria E. coli geralmente. A E. coli no tem a enzima urease. As
bactrias que tm a enzima urease so a Klebisiella e Proteus, principalmente. As mulheres jovens
com vida sexual ativa no pode ter infeco por Proteus toda hora, e sim por E. coli. E se comear a ter
esse tipo de infeco de maneira recorrente, tem alguma coisa de errado.
Bactrias: Klebisiela, Proteus, Hemophilus, Ureaplasma bactrias produtoras de urease,
desdobram a ureia.

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Aumento do pH da urina: aumento de NH4. Normalmente a urina tem pH mais baixo do que o do
sangue. O pH do sangue 7,4 e o da urina 6-6,5. Quando o pH da urina chega a 8-9, tem algo errado. A
probabilidade que essa paciente tenha formado um calculo de fosfato amonaco magnsio
(estruvita). Portanto, para surgir esse clculo tem que ter uma bactria produtora de UREASE que
desdobra a ureia em amonia, a qual se liga com fosfato e magnsio que tem na urina, formando o
calculo de fosfato de magnsio e aminiaco. A bactria est no centro do calculo, onde comea a
mineralizar e forma o calculo em volta.
Calculo coraliforme: em forma de coral. O ATB no consegue chegar no centro do calculo e matar a
bactria. A interface do calculo com o rim est infectada. No pode fazer litotripsia, porque a bactria
vai continuar no parnquima renal e fazer todo processo novamente. 98% dos clculos coraliformes
so por estruvita, 1% por acido rico e 1% por cistina.
Sintomas: o calculo localizado dentro do rim, acaba causando uma compresso do parnquima e
acumulo de pus. A clinica, normalmente, s de cistite de repetio por Proteus, geralmente em
mulheres, com o pH urinrio alto. Geralmente, as pacientes no sentem dor, e quando descobrem o
calculo, no tem mais o que fazer, e a paciente tem que fazer uma nefrectomia. Raramente a
compresso do parnquima pode causar uma dor leve na regio lombar, mas que geralmente no
associada calculo por estruvita.
Critais de tampa de caixo

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O que saber sobre calculo de estruvita:

Mais em mulheres
Infeco bactria produtoras de UREASE Proteus e Klebisiella
pH urinrio alcalino
Clculos caraliformes
ELIMINAR CALCULOS SEM DEIXAR FRAGMENTOS (qualquer fragmento que reste no
parnquima renal, ainda contm bactrias).

O que fazer:
1. Cirurgia: para retirada do calculo totalmente
2. Antibioticoterapia (antes da cirurgia e 3 -4 meses depois) geralmente cefalosporina de 3
gerao, e alta com quinolona.
3. Periodicamente: exame de urina e exame de imagem.

CLCULOS DE CIDO RICO

SO RADIOTRANSPARENTES
pH da urina acida.
A solubilidade do acido rico depende do pH urinrio ns excretamos aproximadamente
500-600 mg de acido rico diariamente. Grfico: trs faixas de pH, de 5 a 7 e na coluna a
excreo urinria de acido rico. Excretamos 600 mg de acido rico por dia. Se eu mantiver o
pH da urina sempre em 5, s consigo solubilizar 450 mg. Se eu produzir mais do que 450 mg
de acido rico, o que acontece normalmente, vai cristalizar acido rico na urina, mesmo que
isso no signifique que sempre vai cristalizar. Caso o pH da urina suba para 6, eu chego a
cristalizar 300 mg, aproximadamente. Contudo, se eu deixar o pH da urina aumentar para 7, eu
consigo colocar 1600 mg de acido rico, muito mais do que eu preciso. Portanto, a
solubilidade do acido rico pH dependente quando mais acido o pH, menos acido rico
eu consigo solubilizar. Precisamos ter uma urina acido, porque a vida uma luta contra os ons
hidrognio. Porm, quando nos alimentamos o pncreas gera uma onda alcalina ps-prandial
(enzimas pancreticas), o que torna o nosso pH mais alcalino. E essa onda alcalina deixa a urina
mais bsica, e dissolve os cristais de acido rico que tinham se formado. Mas no todo

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mundo que essa dinmica funciona. Para pacientes que tm resistncia a insulina, no h uma
onda alcalina com tanta intensidade para aumentar o pH alcalino.

Patognese da litase por acido rico:

*Diferente dos clculos estruvitas, os quais tinham grande quantidade de amnia, nos clculos de
acido rico h a diminuio do tampo amnia causada pela resistncia insulina (diabetes,
obesidade, sndrome metablica).
*Os cristais de acido rico podem estimular a formao de clculos de clcio. A doena mais associada
a formao de clculos por acido rico a gota (hiperuricemia). Nem todos os pacientes com clculos
por acido rico tm hiperuricemia, so formados pela diminuio do pH urinria. Dentro da urina,
esses critais podem atrair clcio e causar a formao dos clculos de clcio.
Algoritmo para a no formao dos clculos de acido rico:

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Tratamento: Faz-se a medio da urina de 24 horas e se pede para o paciente tomar bastante
liquido. Depois disso, deve-se aumentar o pH da urina (bicarbonato de sdio ou citrato de potssio).
Se o aumento de volume e o aumento do pH urinrio no resolverem o problema, deve-se fazer
mtodos que abaixem o acido rico. Uma das medicaes que se utiliza o alopurinol (inibe a
sntese do acido rico).
CALCULOS DE OXALATO DE CLCIO

80% dos clculos so de oxalato de clcio

Formado por excesso de oxalato ou por excesso de clcio. Habitualmente mede-se o clcio do sangue,
e est normal (normocalcemia).
Oxalato de clcio pode ser por 3 causas: hiperoxalria, hipercalciria e hipocitratria. Alguns
pacientes tem citrato baixo na urina (10-15%) de modo idioptico.

HIPEROXALRIA
O oxalato de clcio pode ser formado porque tem muito oxalato na urina (quase nunca por aumento
de oxalato no sangue). H muitos alimentos que tm oxalato, um dos que mais tem o espinafre. A
absoro do oxalato muito errtica apenas 10% do que comemos absorvida. A absoro de
oxalato muito maior quando o intestino tem alguma alterao, e isso leva a maior excreo de
oxalato na urina (doenas inflamatrias intestinal DC e retocolite ulcerativa). A cirurgia baritrica
um caso de alterao do TGI que atualmente causa muito absoro de oxalato de clcio.
Hiperoxaluria por causa Entrica
Hiperoxaluria primria: defeitos metablicos em crianas, muito raros.
Hiperoxaluria diettica: muita ingesto de oxalato (raro).
Oxalato na urina: em torno de 60. Se dosar e tiver 80, tem que procurar causas intestinais.
HIPERCALCIRIA
o excesso de clcio na urina. O distrbio mais comum. Raramente a hipercalciuria tem hipercalcemia.
Isso porque, h o excesso de clcio na urina, o qual sai na urina. O excesso de clcio no sangue tem
que levar a pensar em Hiperparatireoidismo primrio adenoma na paratireoide, aumenta a
produo de PTH, tira mais clcio do osso, aumenta a absoro de clcio (porque sintetiza mais
vitamina D), e aumenta a reabsoro de clcio pelo rim, fazendo hipercalcemia com pH alto. Literatura

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diz que 5% das hipercalciurias que causam clculos por oxalato de clcio ocorrem devido ao hiperpara
primrio e hipercalcemia.
A maioria dos pacientes apresentam normocalcemia (quantidade normal de clcio no sangue), alm do
PTH normal. A perda de clcio na urina considerada idioptica, at hoje no se sabe qual o defeito
fisiopatolgico que causa a maior excreo de clcio pelo rim. Teorias:

Aumento da absoro intestinal

Aumento da reabsoro ssea
Perda renal primria

Hiperoxalrias entricas: Admite-se, ento, que apenas em situas;6es de extrema supersaturao

urinaria, como na hiperoxaluria enterica, acidose tubular renal ou ciscinuria, haveria formac;:ao de
cristais intratubulares de tamanho significativo, com potencial de ocluir a luz tubular e propiciar
crescimento concinuado. (Riella).
Hipocitratria: Definida como excreo de citrato menor que 320 mg/dia. O citrato potente inibidor
de cristalizao. Diminui a sperssaturao urinria, ao formar sais solveis com o clcio. Alm desse
efeito, o citrato inibe diretamente a critalizao do oxalato de clcio. O numero de particulos formadas
diminui, assim como seu crescimento e capacidade de agragao. (Riella)
As molculas de clcio e oxalato tm uma fortssima afinidade, esto loucaspara se unir. Porm, a
sogra (o citrato) est de planto para evitar que isto ocorra.
HIPERCALCIURIA Vilo do amulatrio
Paciente com raio-X com calculo radio-opaco, com historio familiar bem evidente, provavelmente
hipercalciuria (deve-se coleta urina).
Mecanismos primrios na hipercalciuria

Perda renal primaria

Reabsoro ssea primaria (o osteoclasto tira um pouco mais de clcio no osso, aumentando o
clcio na urina)
Hiperabsoro intestinal 1 (deveramos comer 1g de clcio por dia, mas em alguns pacientes
absorvem mais o que pode levar a gerao de clcio)

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Saber para a vida: No Riella a classificao de risco para a formao de calculo de oxalato de clcio na
urina de 250 mg/d para mulheres e 300 mg/dl para homens. Mas essa classificao errada, porque
considera aquelas pacientes com 249 mg/dl de concentrao como sem hipercalciuria e sem risco.
Portanto, para quem tem calculo renal a hipercalciuria um risco continuo. Pacientes com
concentrao entre 200-250 (livre vermelha e azul) j apresentam um risco relativo de formao de
calculo urinrio de aproximadamente 2. Portanto, hipercalciuria, para todo mundo, causa risco com
concentrao maior que 200 mg/dl.

Nefrolitase e dieta

Ingesto de lquido maior que 2 litros: diurese maior que 2 litros.

Ingesto normal de clcio - PROVA (tem que comer 1g de clcio por dia, principalmente mulheres na
menopausa preveno contra osteoporose). Vrios trabalhos mostraram que a ingesto menor de
clcio no diminui a calciuria e no diminui a prevalncia de calculo renal.
Diminuio de protena animal quanto maior protena, mais o rim filtra e mais hipercalciuria.
Evitar excesso de sdio (<4g/dia): a reabsoro de sdio e clcio se faz junta por um cotransporte no
tbulo proximal. Se eu comer muito sal, vai haver uma expanso do volume do espao extracelular, e
diminui a produo de aldosterona. Aumenta a excreo de sdio no tbulo proximal, e, junto com o
sdio, o clcio tambm eliminado. Para diminuir a calciuria, deve-se diminuir a ingesta de sal.
Aumentar o consumo de potssio
Farmacologicamente: Tiazdicos (ex.: hidroclortiazda) diminuem a ocorrncia de calciuria aumenta a
reabsoro de clcio na urina. Para as mulheres na menopausa, melhor ainda, porque alm de evitar
a nefrolitase, ajuda a prevenir a osteoporose, aumentando a captao de clcio pelo osso,
aumentando a densidade ssea. O tratamento diettico vem primeiro, se no resolver, faz-se
tratamento farmacolgico.
Em resumo:
1. Tratar a dor, tratar a pedra e tratar a litogenese
2. Os clculos so na maioria das vezes radiopacos (80%)
3. Os clcios de oxalato de clcio so causados por hipercalciuria, hiperoxaluria (problemas
intestinal), hipocitraturia (pode aparecer a sogra que se mete no meio do oxalato de
clcio) o citrato o HDL do trato urinrio
4. Os clculos de acido rico se formam em pH acido e associam-se resistncia insulnica

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5. Os clculos de estruvita so associados ITU por bactrias urase +, tem morfologia de
coraliforme, em mulheres e no deve restar fragmentos ps-tratamento.