Definicin: Consiste en el manejo integral del paciente quirrgico. Periodo que antecede a
la ciruga.
Comprende: - Fase diagnstica
- Preparacin del enfermo para ser operado.
Electrocardiograma; sobre todo en ptes > 40 aos. Su utilidad permite identificar dilatacin,
hipertrofia en las cavidades cardacas y cambios en el ritmo cardaco.
Despus de recolectar la informacin necesaria y cuando sta resulta concordante, el mdico est
en posibilidad de completar el anlisis deductivo que lo lleve al diagnstico integral. En la
elaboracin del diagnstico el clnico utiliza la memoria, la lgica, la intuicin, la aplicacin
prctica de la probabilidad y, sin duda, participa el azar.
DIAGNOSTICO INTEGRAL
El cirujano y su grupo deben emplear todo su ingenio para impedir los peligros de un estudio
incompleto y todo su criterio para evitar un estudio exhaustivo intil.
Los diagnsticos integrales suelen enunciarse en el siguiente orden:
a) El diagnstico etiolgico, en el cual se indica la causa o agente causal de la enfermedad.
b) El diagnstico anatmico, en el que se define cules son los rganos enfermos y sus alteraciones
microscpicas y macroscpicas.
c) El diagnstico funcional, en el cual se enuncian las consecuencias fisiolgicas de las alteraciones.
Cuando existe incertidumbre sobre el diagnstico o los diagnsticos se acepta de modo
convencional ponerlos como interrogaciones.
Diagnstico diferencial
Cuando se llega a una conclusin diagnstica es comn la necesidad de descartar la probabilidad de
otra causa que pueda generar los mismos sntomas y signos.
TOMA DE DECISIONES
las decisiones se orientan por la evidencia objetiva que aportan los estudios clnicos muy bien
diseados, y se depende menos de la experiencia acumulada de las escuelas quirrgicas o de los
profesores.
Retomando la mecnica de la toma de decisiones en la clnica quirrgica, cabe mencionar que por
lo general tiene cinco etapas, las cuales seala Goldman.
1. La primera consiste en analizar los datos recogidos en la historia clnica y la exploracin fsica.
2. En la segunda el mdico debe seleccionar entre el grupo de pruebas diagnsticas a su alcance en
funcin de su exactitud y utilidad para despejar las dudas que plantea el diagnstico diferencial;
dado que cada prueba diagnstica tiene un costo y algunas, adems, representan molestias y
riesgos para el paciente, el mdico debe interrogarse sobre cun suficientes son la historia y el
examen clnicos antes de ordenar los exmenes.
3. En la tercera etapa el mdico rene los resultados de las pruebas diagnsticas y los datos
recogidos en el examen clnico.
4. En la cuarta fase el mdico o el grupo mdico comparan los riesgos y beneficios de nuevas
opciones de diagnstico o tratamiento.
5. En la quinta fase se presenta la conclusin al paciente como recomendacin y se analizan de
manera adecuada las opciones con las que se iniciar el plan de tratamiento.
Riesgo quirrgico
Riesgo anestesiolgico (ASA)
Mediante dicha valoracin de la ASA, los enfermos que se sometern a una intervencin quirrgica
se clasifican en cinco clases.
Clase I
Sujeto normal sin dao orgnico, fisiolgico, bioqumico o psiquitrico. La causa de la operacin es
una lesin localizada
y no conlleva perturbacin sistmica. El ejemplo es un sujeto sano con una hernia inguinal o una
mujer sin otra alteracin que fibrosis uterina.
Clase II
Paciente con perturbacin ligera a moderada cuya causa es la enfermedad que se debe tratar
mediante ciruga u otro proceso fisiopatolgico, por ejemplo, enfermedad cardiaca no orgnica o
ligeramente limitante, diabetes controlada, hipertensin esencial o anemia. Algunos incluyen aqu
a los neonatos y a los octogenarios, aun cuando no se detectara enfermedad sistmica. La obesidad
extrema y la bronquitis crnica pueden ser incluidas en esta categora.
Clase III
Paciente con enfermedad sistmica grave que limita la actividad, pero que no es incapacitante,
aun cuando no sea posible definir el grado de incapacidad con precisin, por ejemplo, enfermedad
cardiaca orgnica limitante; diabetes grave con complicaciones vasculares; insuficiencia pulmonar
moderada a grave; angina de pecho o infarto miocrdico cicatrizado.
Clase IV
Paciente con enfermedad sistmica incapacitante que pone en peligro la vida y no siempre es
susceptible de correccin por la ciruga; por ejemplo, paciente con enfermedad cardiaca orgnica y
signos marcados de insuficiencia cardiaca, grados avanzados de insuficiencia pulmonar, heptica,
renal o endocrina.
Clase V
Enfermo moribundo que no sobrevivira 24 horas sin operacin, o que tiene una pequea
oportunidad de sobrevivir con operacin en situacin desesperada; por ejemplo, aneurisma
abdominal roto con estado de choque; traumatismo cerebral mayor con hipertensin intracraneal
progresiva; embolia pulmonar masiva. La mayora de estos pacientes requiere la operacin como
una medida de reanimacin con muy poca anestesia o sin ella.
Estado E
Es el caso de una operacin de urgencia, antes del nmero romano de la clasificacin se coloca una
letra E. En cualquiera de las clases antes mencionadas cuando se opera como emergencia se
considera una mala condicin fsica.
Diabetes mellitus
Se acepta que el riesgo del paciente diabtico controlado es similar al de los enfermos no
diabticos; pero en los enfermos con diabetes complicada, la morbilidad se eleva de manera
considerable y las complicaciones mltiples van desde el aumento de la frecuencia de infecciones y
trastornos de la cicatrizacin, hasta las descompensaciones metablicas, hdricas y electrolticas
graves, las cuales suelen presentarse en las operaciones de urgencia en diabticos descompensados
en estado hiperosmolar.
Enfermedades respiratorias
Si el enfermo sufre una infeccin aguda de las vas respiratorias, no se recomienda efectuar una
intervencin quirrgica electiva. Si se hace un examen clnico cuidadoso y se revisa la placa de
trax, el diagnstico de las enfermedades pulmonares que podran interferir los resultados de un
acto operatorio es muy preciso; las alteraciones deben ser corregidas antes de una operacin no
urgente. Como la respiracin es una funcin vital determinante en la evolucin de los enfermos que
se operan, siempre que sea posible se deben identificar las alteraciones en la ventilacin, en la
circulacin pulmonar o en el intercambio de gases. Las enfermedades pulmonares crnicas de tipo
obstructivo o restrictivo aumentan el riesgo operatorio y requieren evaluacin con pruebas
funcionales respiratorias y manejo especializado.
Enfermedad renal
Cuando hay nefritis, insuficiencia renal aguda o padecimientos renales agudos est contraindicada
cualquier operacin que no sea urgente. La insuficiencia renal crnica de manifestaciones
moderadas no es una contraindicacin para la intervencin quirrgica y los clnicos suelen evaluarla
con exmenes que cuantifican la depuracin de creatinina en orina; si los pacientes tienen una tasa
de filtracin glomerular menor de 30% se eleva la morbilidad debido a que se presentan con
frecuencia alteraciones electrolticas importantes, estados de acidosis metablica, hipertensin
arterial y estados urmicos incompatibles con la vida.
Alcoholismo y toxicomanas
Los pacientes con intoxicacin etlica se lesionan con frecuencia y requieren procedimientos
quirrgicos menores. Siempre es preferible diferir la correccin quirrgica hasta que haya pasado
la fase aguda de la intoxicacin. En las lesiones mayores que requieren manejo de urgencia, como
las heridas por proyectil de arma de fuego y lesiones internas, el estmago se debe vaciar antes de
administrar el anestsico porque existe el riesgo de que llegue a presentarse aspiracin del vmito
a la trquea. Si el alcoholismo es crnico, entonces hay avitaminosis, cirrosis alcoholonutricional o
delirium tremens, que aumentan de manera considerable el riesgo operatorio.
Embarazo
Cuando el embarazo no tiene complicaciones, no aumenta el riesgo operatorio, pero se estima que
las operaciones electivas se deben programar, si es posible, para despus de terminado el
embarazo, ya que el riesgo operatorio es doble por tratarse de dos vidas en vez de una. Por otra
parte, cirujano y anestesilogo deben conocer las modificaciones fisiolgicas propias del embarazo,
as como la necesidad de prevenir la enfermedad tromboemblica. En el embarazo complicado, el
riesgo aumenta segn la proporcin de la gravedad de la complicacin.
Fase de preparacin
-Planteamiento quirrgico
-Explicacin de los riesgos
- Nota preoperatoria
Despus de haber obtenido el consentimiento, se procede a elaborar la nota preoperatoria, que se
asienta en el expediente clnico y que siempre debe ser firmada por el cirujano responsable. La
redaccin de la nota se ajusta a las normas particulares de cada institucin, pero todas coinciden
en el siguiente contenido:
Fecha y hora de elaboracin de la nota.
Nombre y datos generales del enfermo.
Diagnstico integral.
Operacin propuesta.
Especificacin de la urgencia, si la hubiera.
Riesgo calculado en la clasificacin de ASA.
Referencia a la autorizacin de la operacin.
- Aseo general
Si hay tiempo suficiente se recomienda que los pacientes adultos se baen durante cinco das
seguidos con jabn de hexaclorofeno, frotando por varios minutos la zona en que se ha de practicar
la incisin. Se ha demostrado que el hexaclorofeno tiene un efecto acumulativo y disminuye la
flora transitoria de la piel, sin embargo, se recuerda que es txico para los lactantes.
Los jabones forman emulsiones con las grasas de la piel y permiten que los detritos sean
arrastrados con el agua corriente. Si no hay tiempo suficiente, se pide al paciente un bao general
previo a la operacin y se le recomienda que lave de manera escrupulosa las zonas difciles
(ombligo, perineo, pliegues inguinales y axilas).
- Rasurado de la regin
En las rdenes preoperatorias se indica lavar y rasurar el sitio de la incisin propuesta y de las
regiones anatmicas circundantes. Las cejas no se afeitan por la repercusin esttica inmediata y
porque no vuelven a salir tal como estaban. El rasurado hecho varias horas antes es inadecuado
porque produce escarificaciones y soluciones de continuidad en la piel; en las excoriaciones se
reproduce la flora bacteriana y las posibilidades de infeccin aumentan cuanto ms tiempo ha
transcurrido. Es preferible que el personal de enfermera use guantes desechables para hacer el
rasurado y un equipo estril para cada paciente. El rastrillo con hoja desechable de doble filo es el
mejor instrumento para el rasurado, sin embargo, se ha sabido por lo menos de una publicacin en
la que se recomienda un instrumento depilador elctrico, pues afirma que es mejor, ya que no
ocasiona excoriaciones. Terminado el rasurado se pide al enfermo que entre a la regadera para
quitarse el jabn y el vello suelto. Por ltimo, se pone antisptico en toda la regin rasurada y as
pasa el enfermo a la sala de operaciones.
En la intervencin quirrgica que se programa para pacientes ambulatorios el rasurado se hace en
la sala de preparacin; algunos cirujanos prefieren hacerlo en la misma sala de operaciones, con el
inconveniente de que siempre habr cabello suelto en el campo operatorio. En las operaciones
cosmticas no se acostumbra rasurar la regin operatoria, sin que por esta conducta se sepa de
mayor incidencia de infecciones.
Expansin del volumen circulatorio: Los pacientes que van a ser sometidos a ciruga mayor
deben recibir 1.000 mL de Lactato de Ringer en las dos horas anteriores a la operacin para
corregir la deshidratacin resultante del ayuno y de la preparacin properatoria.
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