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Comum

Dermatose bolhosa Linear por IgA


INTRODUO Dermatose bolhosa linear
por IgA (DBLA), tambm conhecida como
doena de IgA linear, uma rara doena
auto-imune que cursa com formao de
bolhas, idioptica ou induzida por drogas
caracterizada pela deposio linear de IgA
na juno dermo-epidrmica. Embora as
caractersticas clnicas da doena possam
ser difceis de distinguir de dermatite
herpetiforme (outra doena bolhas autoimune), os resultados imunopatolgicos so
distintos e a ausncia de uma enteropatia
sensvel ao glten associada confirmar o
estado de DBLA como uma doena distinta
[1] .
DBLA ocorre em adultos e crianas, e desde
o final de 1980, o distrbio designado como
doena bolhosa crnica da infncia tem
sido reconhecida como a forma de infncia
de
DBLA[2].
Crianas
classicamente
apresentam bolhas anulares generalizadas
que apresentam uma predileo para a
parte inferior do abdmen, coxas e virilha.
Em adultos, as leses anulares so menos
comuns e as extremidades extensores, face
e tronco so frequentemente afetados.
Leses nas mucosas tambm podem
ocorrer em pacientes com DBLA, essas
leses manifestam-se com inflamao,
eroses, ou cicatrizes.
As caractersticas clnicas, diagnstico e
manejo da DBLA em adultos e crianas
sero revistos aqui. Uma abordagem geral
para a avaliao de pacientes com leses
de pele bolhas analisada separadamente.

Vancomicina

Pouco Comum
Penicilina
Cefalosporinas
Captopril
AINS: diclofenaco, naproxeno,
piroxican

Incomum
Fenitona
Antibiticos sulfonados:
Sulfametoxazol

Raro
Amiodarona
Antagonistas do Receptores da
Aldosterona: Losartana
Atorvastatina
Carbamazepina
Ciclosporina
Furosemida
Gemcitabine
Glyburide
Granulocyte colony-stimulating
factor
Interferon- e interferon-
IL-2
Carbonato de ltio

EPIDEMIOLOGIA - A Dermatose bolhosa


linear por IgA (DBLA) uma doena rara.
Relatos de incidncia da doena em vrios
pases tm variado entre menos de 0,5 a
2,3 casos por milho de pessoas por ano
[3]. A predileo por DBLA com base na etnia ou
definitivamente estabelecida [3,4].

PUVA
Rifampicina
Somatostaina
Sulfassalazina

sexo ainda no foi

Adultos freqentemente desenvolvem DBLA nas fases posteriores da vida, com


muitos casos que ocorrem aps a idade de 60 [2,3]. Em crianas, a doena

geralmente se apresenta entre as idades de 6 meses e 10 anos; em uma srie


de 25 crianas afetadas, a idade mdia de incio foi de 4,5 anos [2].
Raramente, recm-nascidos so afetados [5,6].
PATOGNESE - Embora a presena de anticorpos IgA ligados a zona da
1 bolhosa linear por
membrana basal seja o aspecto caracterstico da Tabela
dermatose
IgA (DBLA), o mecanismo de formao da leso nesta doena no bem
compreendida. Ambas as respostas imunes, tanto humoral como celular podem
estar envolvidas na patognese desta doena. A leso resulta de uma resposta
inflamatria tecidual local induzida por anticorpos e da liberao de enzimas
proteolticas por neutrfilos, bem como de outras clulas inflamatrias que
podero contribuir para o desenvolvimento leses da mucosa e da pele.[3].
A maioria dos pacientes com DBLA tm anticorpos IgA1 que visam um antgeno
97 kDa e um antgeno de 120 kDa dentro da zona de membrana basal. Ambos
os antgenos so fragmentos da poro extracelular do antgenio penfigide

Figura 1 Uma faixa linear fluorescente representando deposio de IgA ao longo da


zona da membrana basal

bolhoso 2 (BP180), uma protena transmembranar que desempenha um papel


fundamental na adeso epidrmica-drmica [7,8]. Menos frequentemente, o
eptopo NC16A do BP180 tem sido associado com LABD [9-11]. Alguns
pacientes com DBLA tm anticorpos IgA que so dirigidos contra outros
antgenos da membrana basal, incluindo o colgeno tipo VII (COL7), laminina332, ou gama laminina 1. Estes alvos antignicos so relevantes quando a
ligao do anticorpo IgA se localiza no lado drmico da pele (lmina densa)
[12].

Alm disso, a presena de ambos os anticorpos IgA e IgG contra componentes


zona da membrana basal foi detectado num subconjunto de pacientes com
caractersticas consistentes com DBLA. Uma reviso japons de 213 casos
relatados descobriram que esses achados esto presentes em cerca de 20 por
cento dos doentes [13]. Estudos adicionais so necessrios para determinar se
esta apresentao representa um distrbio distinto ou uma variante do DBLA.

FATORES DE RISCO - Na maioria dos pacientes com dermatose linear IgA


bolhosa (LABD), o fator de incitar para a doena desconhecida. Embora
vrios relatos de casos tenham documentado exposio droga como um fator
precipitante [14], estudos formais de validao da existncia de LABD induzida
por drogas esto faltando. A vancomicina o agente farmacolgico mais
frequentemente relatado como um potencial fator de incitao [14].
Exemplos de outros frmacos que podem ser ligados a LABD incluem uma
variedade de antibiticos, agentes anti-inflamatrios no esterides (por
exemplo, diclofenaco, naproxeno, piroxicam), o ltio, o captopril, amiodarona,
fenitona, ciclosporina, furosemida, interferon- e somatostatina (tabela 1)
[3,15-17].
Os fatores genticos podem tambm contribuir para o desenvolvimento de
LABD. Associaes de LABD com B8 antgeno humano de leuccitos (HLA) HLA,
Cw7, HLA DR3, HLA DQ2, e o alelo de TNF foram relatados [18]. Novos estudos
so necessrios para determinar o papel de medicamentos e gentica no
desenvolvimento de LABD.
MANIFESTAES CLNICAS - Dermatose linear IgA bolhosa (LABD), podem
apresentar leses na pele, nas mucosas, ou em ambos os locais. Embora as
crianas e os adultos desenvolvam LABD, diferenas nas caractersticas clnicas
da doena so observados entre essas populaes.
Leses cutneas - Uma vez que ocorre a formao de bolhas subepidrmicas
em LABD, as vesculas e bolhas que se formam na pele de pacientes afetados
normalmente tm uma qualidade tensa, em vez de flcida, semelhante a
pnfigo.
Um resumo das caractersticas clnicas de LABD em adultos e crianas segue
abaixo:
Crianas - LABD da infncia, tambm conhecida como doena bolhosa
crnica da infncia, na maioria das vezes apresenta-se com o desenvolvimento
agudo de vesculas ou bolhas em locais de pele inflamada ou no.

Novas bolhas se formam frequentemente na periferia de leses em resoluo,


resultando numa aparncia anelar. Tais leses so frequentemente descritas
como cadeias de prolas, coroas de jias, ou rosetas [19].

A distribuio de leses de pele normalmente generalizada, envolvendo o


tronco, face (rea particularmente perioral), genitlia, mos, ps e outros
locais. As reas mais intensamente envolvidos so muitas vezes o perneo,
abdome inferior e parte interna das coxas [2,4,20].
As crianas afetadas pode ser assintomtica, mas o prurido comum e pode
ser grave. Em alguns pacientes, prurido intenso anuncia recorrncias da
doena [7,8].

Adultos - Doentes adultos com LABD


geralmente cursam com um incio
abrupto das leses de pele; menos
frequentemente, a doena se desenvolve mais lentamente [21]. As vesculas
tensas e bem como bolhas podem surgir sobre a pele normal ou no interior das
placas inflamatrias. Leses anulares demonstrando vesiculao perifrica
desenvolver
com menos
frequncia
em adultos
do que em
crianas
[21].

tronco,

extremidades extensores, ndegas e face (especialmente a rea perioral) so


locais comuns para o desenvolvimento de leses [3]. Esta distribuio pode
tornar difcil distinguir LABD da dermatite herpetiforme, que afeta locais
semelhantes. Variantes localizadas de LABD apresentando-se com erupes
urticariformes ou placas inflamatrias anulares tambm foram relatados [2228]. O prurido pode ser intenso, e pode resultar no desenvolvimento de
ppulas escoriadas ou prurigo nodular como leses [29,30].

Envolvimento das mucosas - envolvimento da membrana mucosa pode


ocorrer tanto em adultos e crianas. Doenas das mucosas ocorrem em at
80% dos pacientes adultos [2]. O acometimento de mucosa na infncia tem
incidncia variada. Em uma srie de 25 crianas com LABD no Reino Unido, o
envolvimento da mucosa estava presente em 64%[2]. Em contraste, estudos
retrospectivos japoneses e tunisianos encontrada doena das mucosas em
apenas 3 e 8% das crianas, respectivamente [13,31].

As leses mucosas apresentam-se principalmente como eroses ou lceras; a


deteco de vesculas ou bolhas intactas incomum. Qualquer superfcie da
mucosa pode ser afetada, incluindo a cavidade oral, conjuntiva, nariz, rgos
genitais, faringe, laringe, nus e esfago [2,3,5,21].
A mucosa oral e ocular so os locais das mucosas mais comumente afetadas
[2,3]. Em pacientes com doena oral, as leses so freqentemente localizadas
no palato, arcos palatinos, ou mucosa bucal [3]. Gengivite erosivos e quelite
erosiva tambm podem ocorrer como manifestaes de LABD oral [2,32,33].
Doena ocular pode se apresentar com hiperemia conjuntival, secreo ocular,
dor ocular, ou uma sensao de corpo estranho [2].
A cicatrizao da mucosa pode ocorrer, e semelhante a pacientes com pnfigo
cicatricial ocular, pacientes com LABD ocular podem desenvolver simblfaro e
ectrpio [34. Os exemplos de consequncias adversas graves de doena
cicatrizante de mucosa incluem leses na crnea levando cegueira,
obstruo das vias areas, e estenoses esofgicas [34-36].
Raramente, a mucosa acometida primeira ou de forma isolada na LABD
[32,37-39]. LABD com predomnio de mucosa considerada uma forma de
membrana mucosa penfigide [40].
IgA linear induzida por drogas - Os achados clnicos em LABD induzida por
drogas geralmente no so significativamente diferentes das da doena
idioptica [14]. Raramente, as leses so localizadas em vez de erupes
generalizadas ou se assemelham a farmacodermias como eritema multiforme,
ou necrlise epidrmica txica (foto 4) [41-47]. A presena de envolvimento
das mucosas varia [14].

As caractersticas clnicas comuns da LABD idioptica e LABD induzida por


drogas foram demonstrados em um estudo retrospectivo de 16 pacientes
considerados de LABD espontnea e 12 pacientes considerados ter LABD
induzida por drogas que encontrou prevalncia semelhante de placas
eritematosas, corda de configuraes de prolas-like, ou leses alvo-like, e
envolvimento das mucosas nos dois grupos [47]. Somente as caractersticas
atpicas de grandes eroses e um sinal de Nikolsky positivo foram
significativamente mais freqentes no grupo induzido por drogas.
A maioria dos casos relatados de LABD induzida por drogas ocorreram em
adultos, mas LABD em associao com a exposio droga tambm tem sido
observado em crianas [2,14,15]. A doena geralmente comea dentro de um
ms aps o incio de drogas, e muitas vezes resolve dentro de vrias semanas
aps a interrupo da droga [15,48,49]. No entanto, a erupo persiste por
mais tempo em alguns pacientes. Alm disso, a reexposio a um agente pode
resultar na rpida recorrncia de formao de bolhas [50].
A medicao responsvel tipicamente identificados pela histria. A utilizao
de algoritmos estabelecidos para apoiar a causalidade deve ser realizado [51].
Testes de estimulao de linfcitos induzida por drogas podem fornecer
informaes adicionais quando vrios medicamentos so temporalmente
relacionado ao aparecimento de doena de pele [52].
Raramente, os pacientes com LABD tambm desenvolvem nefropatia por IgA.
Resoluo de nefropatia por IgA aps a retirada da droga induzida por drogas
tem sido relatada [53].

Distrbios associados - Dermatose bolhosa linear por IgA (LABD) ocorreu em


pacientes com colite ulcerosa e doenas malignas.
Colite ulcerosa - A colite ulcerativa o distrbio benigno mais comum
relatado em associao com LABD [13,54-58]. Em um estudo retrospectivo de

70 pacientes com LABD provenientes de 2 departamentos de dermatologia no


Reino Unido, cinco pacientes (7 por cento) tinha colite ulcerativa e colite
ulcerativa precedeu o diagnstico de LABD por uma mdia de seis anos [55].
Alm disso, uma reviso japons de 213 casos notificados de LABD identificou
quatro pacientes com essa doena [13].
A razo para uma associao entre LABD e colite ulcerativa no clara. Alguns
autores sugeriram que a produo anormal de IgA1 pelo intestino inflamado
pode contribuir para o desenvolvimento de LABD [55]. Embora a melhoria na
doena de pele aps a interveno cirrgica para a doena intestinal tenha
sido relatada [56-58], em outros pacientes, a doena de pele persiste mesmo
aps a cirurgia [55]. Dados limitados de relatos de casos sugerem que a
persistncia de LABD pode ser mais comum aps colectomia com preservao
da mucosa retal do que aps proctocolectomia [59].
Malignidade - A ocorrncia de LABD em associao com doena
linfoproliferativa e neoplasias de rgos slidos foi avaliado em vrios
relatrios de casos [27,60-77]. No entanto, mais estudos so necessrios para
confirmar uma associao entre LABD e malignidade. Assim, na ausncia de
sinais ou sintomas sugestivos de um tumor maligno, triagem alm de
investigao apropriada para a idade no se justifica em pacientes com LABD.
Outros transtornos relatados para ocorrer em associao com LABD em alguns
pacientes incluem uma variedade de infeces [24,78-82], psorase [81,83], e
lpus eritematoso sistmico [13,84]. O desenvolvimento de LABD tambm foi
avaliado aps a exposio luz ultravioleta [24,85,86]. Ao contrrio de
dermatite herpetiforme, que pode clnica e histologicamente se assemelhar a
LABD, sensibilidade ao glten no uma caracterstica desta doena e dietas
sem glten no melhorar LABD [3,87].
DIAGNSTICO - Os sinais clnicos e sintomas de IgA linear dermatose bolhosa
(LABD) pode assemelhar-se vrias doenas mucocutneas. Assim, quando
disponvel, estudos laboratoriais so utilizados para confirmar o diagnstico.
Embora os resultados do exame histopatolgico de rotina do tecido afetado
possa sugerir LABD, a demonstrao de depsitos lineares de IgA ao longo da
zona da membrana basal por meio de imunofluorescncia direta (IFD) o
padro ouro para o diagnstico [7]. Alm disso, um histrico de medicao
deve sempre ser revistos para avaliar a possibilidade de uma doena induzida
por drogas. (Veja 'IgA linear induzida por drogas' acima).
Microscopia - Os achados histopatolgicos da dermatose bolhosa linear por IgA
so inespecficos e muitas vezes se assemelham a dermatite herpetiforme. A
bolha subepidrmica com um infiltrado de neutrfilos predominante drmica
subjacente caracterstico (foto 5) [3]. Os linfcitos, eosinfilos e
microabscessos papilares similares aos observados na dermatite herpetiforme,
tambm podem estar presentes [7].

Imunofluorescncia direta - A fim de efetuar a imunofluorescncia direta,


uma pequena bipsia (de por exemplo, 4 milmetros) feita a partir de pele
perilesional (clinicamente normais aparecendo pele imediatamente adjacente a
uma leso) e enviado para um laboratrio de imunopatologia em um
conservante. Nas situaes em que o espcime podem ser entregues ao
laboratrio em poucos minutos, o transporte em gaze umedecida com soluo
salina uma alternativa. As amostras para imunofluorescncia direta no deve
ser colocado em formalina.

A descoberta do diagnstico de LABD via imunofluorescncia direta uma


banda linear de IgA na juno dermo-epidrmica [7]. Utilizao de uma tcnica
pele dividir-sal no particularmente til para diagnstico, pois os testes
revelam resultados variveis [13,88]. Ligao ao lado epidrmico da zona de
clivagem induzida por anticorpo mais comum; ligao para o lado drmico
pode ser mais provveis de ocorrer em pacientes que so mais idosos ou que
tm ambos os depsitos de IgA e IgG a zona da membrana basal da epiderme
[13]. A ligao a ambos os planos de clivagem, epidrmicas e drmicas
tambm pode ocorrer.
Imunofluorescncia indireta - imunofluorescncia indireta pode ser utilizada
para detectar anticorpos de IgA circulantes contra componentes da zona da
membrana basal e podem auxiliar no diagnstico quando uma bipsia da pele
no possvel. Este teste menos provvel de ser positivo em adultos do que
em crianas (30 contra 75 por cento dos pacientes) [4,21]. Para melhores
resultados, imunofluorescncia indireta deve ser realizada sobre um substrato
de pele humana sal-split [8,88]. Na grande maioria dos casos, os estudos de

imunofluorescncia indireta revelar anticorpo ligado ao lado epidrmico da pele


dividir-sal, a concluso de que consistente com as localizaes de o antignio
de 97 kDa, 120 antignio kDa, laminina-332, e BP180 (domnio NC16A ) [8991]. Colgeno tipo VII (COL7), laminina-332, ou laminina gama 1 podem ser os
antgenos alvo quando a ligao do anticorpo se localiza o lado drmico da
pele (sublmina densa) de sal-split [12].
Outros testes - Outros testes, tais como a microscopia imunoeletrnica e
imunotransferncia tambm podem ser utilizados para confirmar o diagnstico
[3]. No entanto, o custo e a disponibilidade limitada destes testes limitar o seu
valor no contexto clnico. Ns no utilizam rotineiramente estes estudos para o
diagnstico.
Diagnstico Diferencial - O incio agudo de bolhas anulares generalizadas
sugere fortemente a possibilidade de dermatose linear IgA bolhosa (LABD)
(figura 2). No entanto, leses anulares nem sempre esto presentes, e vrios
outros transtornos compartilham caractersticas clnicas com LABD. Exemplos
de condies a serem consideradas no diagnstico diferencial so fornecidos
abaixo:
A dermatite herpetiforme - A dermatite herpetiforme um transtorno
subepidermal
auto-imune
bolhoso
com
caractersticas
clnicas
e
histopatolgicas que podem se assemelham LABD. Os pacientes geralmente
apresentam-se com grupos de vesculas ou bolhas no couro cabeludo,
extremidades extensores ou ndegas (Figura 7).

Impetigo bolhoso - impetigo bolhoso uma infeco por Staphylococcus


aureus que ocorre mais comumente em crianas pequenas. Vrias bolhas,

rompem-se facilmente com lquido claro ou amarelo e esto tipicamente


presentes na face, tronco, extremidades. A crosta melicrica, muitas vezes
permanece no local das leses rompidas. A cultura do fluido a partir de uma
bolha intacta pode ser usado para detectar o S. aureus.

Pnfigo bolhoso - Pnfigo bolhoso uma doena auto-imune


subepidrmica bolhosa que normalmente afeta idosos e manifesta-se como
placas inflamatrias pruriginosas e bolhas que so distribudos principalmente
no tronco e extremidades. O exame histopatolgico normalmente revela uma
maior proporo de eosinfilos que do que em LABD. A imunofluorescncia
direta em pnfigo bolhoso geralmente revela IgG linear e depsitos de C3 na
zona da membrana basal.

Pnfigo gestacional - pnfigo gestacional uma desordem bolhosa


subepidermal auto-imune que ocorre em mulheres grvidas. A erupo
pruriginosa frequentemente comea ao redor do umbigo e, posteriormente, se
espalha em outros lugares. A microscopia de imunofluorescncia direta revela
a deposio de C3 em um padro linear na zona da membrana basal.

Lpus eritematoso bolhoso - Lupus eritematoso bolhoso uma rara


doena bolhosa subepidermal. A presena de uma desordem bolhosa num
doente com lpus eritematoso sistmico sugere a possibilidade desta doena.
Epidermlise bolhosa adquirida - Epidermlise bolhosa adquirida uma
rara doena subepidermal adquirida da pele e membranas mucosas. Cicatrizes
e milia so caractersticas associadas comuns. Na imunofluorescncia direta,
depsitos de IgG so mais comumente detectada na zona da membrana basal;
No entanto, menos vulgarmente, outras imunoglobulinas (incluindo IgA) podem
estar presentes.

Pnfigo de membranas mucosas - pnfigo das membranas mucosas


composto por um grupo de desordens subepidrmicas formadas por bolhas em
que as superfcies das mucosas so o principal local de envolvimento. LABD
mucosa predominante pode ser considerado uma forma de membranas
mucosas penfigides. Os resultados de imunofluorescncia distingue este
subtipo de outros distrbios.
Raramente LABD pode assemelhar-se a prurigo nodular [29], erupes
morbiliforme de drogas [43], eritema multiforme [44], ou necrlise epidrmica
txica [41,42]. Alm disso, LABD em crianas pode ser confundido com abuso
infantil.
TRATAMENTO - Dados sobre as opes de tratamento para Dermatose
bolhosa linear por IgA (LABD) so limitados. A abordagem ao tratamento
baseado principalmente em relatos de casos e sries de casos.
Terapia de primeira linha - dapsona, uma sulfona imunomoduladora tem
sido utilizada com sucesso para o tratamento de vrias perturbaes
dermatolgicas caracterizadas por infiltrados neutroflicos, considerado o
tratamento de primeira linha para LABD [3,4,7,8,92]. A dapsona tem uma longa
histria de utilizao bem sucedida em LABD e dermatite herpetiforme, e
bem tolerada pela maioria dos pacientes.
Dapsona - Apesar de no haver ensaios clnicos avaliando a eficcia da
dapsona em crianas e adultos com LABD, com base em sries, relatos de
casos e observaes clnicas, a droga parece ser eficaz em muitos pacientes
[13,29,31,93-97]. Como exemplo, em um estudo retrospectivo em que 19
crianas receberam dapsona (1 a 2 mg / kg por dia) como monoterapia, 11

pacientes (61 por cento) alcanaram a regresso da leso dentro de 8 a 15


dias [31].

A dapsona iniciada com uma dose baixa (por exemplo, <0,5 mg / kg por dia,
em crianas ou 25 ou 50 mg por dia em adultos) que aumentada ao longo de
vrias semanas, conforme tolerado, e de acordo com a resposta ao tratamento
[98]. Em LABD, a resposta ao tratamento pode ser dramtica, com sinais de
melhoria observado dentro dos primeiros dias de terapia.
As doses tpicas para a terapia de dapsona para LABD esto listados abaixo:
Crianas - 0,5 a 2 mg / kg por dia [19,31,99]
Adultos - 50 a 150 mg por dia [8,92]
Embora a maioria dos pacientes tolerem bem a droga, dapsona deve ser
administrado com cuidado, uma vez que os potenciais efeitos adversos graves,
tais como a hemlise, metemoglobinizante, agranulocitose, sndrome de
hipersensibilidade, e neuropatia perifrica motora pode ocorrer como um
resultado de terapia. Hemlise ocorre em algum grau em todos os pacientes, e
acompanhamento hematolgico frequentes durante as fases iniciais do
tratamento recomendado.
Um hemograma, testes de funo heptica e o nvel de glicose-6-fosfato
desidrogenase (G6PD) devem ser obtidos antes do incio de dapsona. Ns
solicitamos hemograma semanal durante um ms, e depois diminumos a
frequncia para a cada duas semanas por mais oito semanas. Testes de funo
heptica deve ser monitorizada mensalmente para os primeiros trs meses.
Para monitorizao a longo prazo, recomendamos a obteno de um
hemograma, testes de funo renal e testes de funo heptica a cada trs a
quatro meses.
O rastreio para a glucose-6-fosfato (G6PD) deve ser executada antes do incio
da terapia de dapsona. A administrao de dapsona deve ser evitada em
pacientes com deficincia de G6PD uma vez que esta doena est associada
com um risco elevado para o desenvolvimento de anemia hemoltica grave.
Os corticosterides tpicos - Apesar de alguns autores sugeriram que os
corticosterides tpicos podem ser suficientes para o controle da doena em
pacientes com LABD leve ou localizado [92.100], a maioria dos pacientes
necessitam de terapia sistmica para controlar adequadamente a doena.
Assim, os corticosterides tpicos so usados principalmente como terapia
adjuvante.
Alta potncia ou corticosterides tpicos superpotente aplicados para leses
individuais, uma ou duas vezes por dia, durante at duas semanas podem ser
utilizados para acelerar a melhoria nas leses no tronco e extremidades.
Agentes de baixa potncia so preferidos para leses na face, genitais, ou
regies intertriginosas devido a um aumento do risco para a atrofia cutnea
induzida por corticosteroide nestas reas.

Terapia de segunda linha - Os doentes que no toleraram dapsona podem


se beneficiar do tratamento com sulfapyridine ou sulfamethoxypyridazine,
agentes sulfonamida que tm semelhanas estruturais com dapsona [7]. A
colchicina uma opo teraputica adicional.
Sulfonamidas
Evidncia
para
a
eficcia
da
sulfapyridine
e
sulfamethoxypyridazine so limitadas principalmente a relatos de experincia
clnica especialista [3,7,8,98,101]. Ensaios teraputicos formais destes agentes
para confirmar a eficcia em LABD no foram realizados. Em uma srie,
monoterapia sulfamethoxypyridazine (1000 mg por dia) foi associado com a
obteno de controle da doena em trs pacientes com LABD que
interromperam dapsona devido a uma falha de tolerar a terapia [101]. Nenhum
destes pacientes eram crianas pequenas.
Adultos com LABD podem ser tratados com 1000 a 1500 mg por dia de
sulfapiridina ou sulfamethoxypyridazine [8]. As crianas foram tratadas com 15
a 60 mg / kg por dia de sulfapiridina [3,7]. Uma gama de dose apropriada no
foi estabelecida para o tratamento sulfamethoxypyridazine em crianas [3].
Estes agentes tambm tm sido utilizados em combinao com dapsona em
pacientes com LABD [7101102].
A disponibilidade destes agentes limitada, em alguns pases. Nos Estados
Unidos, sulfapyridine pode ser obtido atravs de farmcias de manipulao, e
sulfamethoxypyridazine no est disponvel. O perfil de efeitos colaterais de
sulfapiridina semelhante dapsona, mas a toxicidade menor, uma
caracterstica que faz uso desse agente possvel dapsona em pacientes com
intolerncia [103]. Alveolite um efeito colateral adicional que tem sido
relatada em pacientes tratados com sulfamethoxypyridazine [101,104].
Diretrizes de monitoramento para sulfapyridine e sulfamethoxypyridazine no
foram estabelecidas. Durante o tratamento com sulfapyridine, normalmente
solicita-se hemograma a cada trs a seis meses para avaliar a presena de
leucopenia.
Colchicina - O sucesso do tratamento da LABD infncia com colchicina tem sido
documentada em relatos de casos e pequenas sries de casos e este agente
pode ser outra opo razovel para as crianas que no podem tolerar
dapsona [94,105-108]. Numa srie de oito crianas com LABD-refratrios a
glicocorticoides sistmico, a adio de colchicina a terapia de glicocorticides
levou a respostas dramticas para terapia em cinco pacientes dentro de quatro
a seis semanas. Alm disso, esses pacientes toleraram a descontinuao e
reduo da dose na terapia de glicocorticides.
A colchicina foi tambm relatado como sendo eficaz em alguns adultos com
LABD generalizada ou localizada [25109]. No entanto, as experincias clnicas
de alguns autores com pacientes adultos foram menos favorveis [8].
A dosagem tpica para a colchicina de 0,6 mg duas vezes por dia em crianas
e 0,6 a 1 mg duas a trs vezes por dia em adultos [3,4,105,106].
Doena grave e refratria - Agentes imunossupressores pode ser benfico
em pacientes com manifestaes clnicas graves ou doena refratria.

Imunossupressores - glicocorticides sistmicos podem ser utilizados (por


exemplo, 0,5 a 1 mg/kg por dia de prednisona) durante as primeiras semanas
de tratamento para acelerar a melhoria nos doentes com envolvimento grave
enquanto aguardam a resposta a dapsona [8,31,92,94 ].
Os pacientes que no respondem dapsona tambm podem beneficiar da
adio de glicocorticides sistmicos associados a terapia com dapsona [8,9598,110]. No entanto, devido aos potenciais efeitos adversos de glicocorticides
sistmicos, estes agentes no so recomendados para uso a longo prazo.
Agentes poupadores de glicocorticides, tais como micofenolato de mofetil
[111-115] e ciclosporina [116] foram referidos como sendo eficazes em
pequenos nmeros de pacientes, e pode ser utilizados quando so necessrios
perodos mais longos de terapia imunossupressora.
Outras intervenes - A imunoglobulina intravenosa [22,117-122] e
imunoadsoro [123] foram relatados para ser eficaz em alguns pacientes com
LABD. No entanto, mais estudos so necessrios para avaliar a eficcia dessas
intervenes antes de uma recomendao para seu uso rotineiro em LABD
severa ou refratria.
Opes teraputicas adicionais - antibioticoterapia, tetraciclina em combinao
com nicotinamida, e tacrolimus tpico so utilizados com menor frequncia do
que dapsona para o tratamento de LABD, mas foram relatados para ser eficaz
em um pequeno nmero de pacientes. Estudos adicionais so necessrios para
confirmar a eficcia destas terapias.
Antibiticos sistmicos - Relatos de casos e pequenas sries de casos sugerem
que os antibiticos sistmicos podem ser de benefcio para LABD infncia. Se
anti-inflamatrios, anti-bacterianos, ou outras propriedades destes agentes
contribua para o tratamento eficcia desconhecida.
Em uma srie de sete crianas com LABD tratada com flucloxacilina, o alvio da
doena foi alcanado em todos os pacientes, mas apenas quatro doentes que
receberam o tratamento mais cedo no decurso da doena (dentro de um ms
aps o incio da doena) tiveram remisso duradouro fora da terapia [78].
Oxacilina [31], dicloxacilina [124], eritromicina [95], e miocamicina [125], todos
em doses de 50 mg / kg por dia, foram relatados como sendo de benefcio em
crianas individuais [126]. A eritromicina pode tambm foram eficazes em um
adulto [127]. Sulfametoxazoltrimetoprim tem sido associada tanto com a
induo e remisso de LABD [16,128-130].
A tetraciclina e nicotinamida - tetraciclina (1000 a 1500 mg por dia), mais
nicotinamida (900 a 2000 mg por dia), uma combinao de drogas que tem
sido utilizado para o tratamento de pnfigo bolhoso, foi relatado como eficaz
para induzir a depurao da doena dentro de algumas semanas em trs
pacientes adultos com LABD [131-133]. De nota, a tetraciclina no pode ser
utilizado em crianas com menos de nove anos de idade, devido aos efeitos
adversos da droga nos dentes em desenvolvimento.
Tacrolimus tpico - O tratamento com pomada de tacrolimus, um inibidor da
calcineurina tpica, foi tentada em LABD. Resoluo da doena foi observada
em uma criana em terapia dapsona duas semanas depois de sua terapia

tpica adjuvante foi alterado de dipropionato de betametasona 0,05% ao


tacrolimus 0,03% pomada aplicada duas vezes por dia [134]. No entanto, a
resoluo espontnea tambm pode ter contribudo para a resoluo da
doena.
Doena induzida por drogas - LAD induzida por drogas geralmente resolve com
a retirada do agente agressor (ver "Prognstico e cessao da terapia" abaixo).
Em casos graves ou persistentes, o tratamento com prednisona e / ou a
dapsona pode ser benfico. A teraputica deve ser afunilada ou interrompido
precocemente no curso do tratamento (por exemplo, durante os primeiros
quatro a seis semanas) para confirmar a presena de doena ativa que requer
a continuao do tratamento sistmico. Tratamento sistmico prolongado
raramente necessria.
PROGNSTICO - Dermatose bolhosa IgA linear idioptica (LABD) tipicamente
persiste por meses a vrios anos antes da resoluo espontnea, e resolve na
maioria das crianas antes da puberdade [2,4,110]. No entanto, a doena pode
persistir por uma dcada ou mais, e recidivas aps longos perodos de
remisso pode ocorrer [110]. Em contraste, em LABD induzida por drogas, a
cessao da nova formao da leso tipicamente ocorre dentro de trs dias da
remoo do agente[49].

A durao do tratamento necessria para LABD idioptica varivel. O


tratamento com um agente eficaz normalmente continuada durante vrias
semanas aps a remisso completa atingida, e, subsequentemente,
afunilamento gradual para a interrupo do tratamento tentada [8110]. Em
caso de recidiva aps a interrupo do tratamento, o tratamento deve ser
reiniciado [110].
Apesar das leses cutneas geralmente curarem sem cicatrizes permanentes,
os pacientes com envolvimento de mucosas podem apresentar morbidade e
limitaes funcionais devido ao estreitamento formao ou conjuntiva e
cicatrizao da crnea. Consequncias relacionadas com a m higiene bucal e
alimentao tambm pode ocorrer em pacientes com doena oral.
INDICAES PARA ENCAMINHAMENTO - Um dermatologista ou outro
mdico familiarizado com o manejo de LABD devem ser envolvidos no cuidado
desses pacientes. Pacientes com sinais ou sintomas de doena ocular deve ser
encaminhado para um oftalmologista. Alm disso, a consulta com um
otorrinolaringologista ou gastroenterologista apropriado para pacientes com
sintomas sugestivos de faringe, laringe, esfago ou doena.

CONCLUSO
Linear IgA dermatose bolhosa (LABD) uma rara desordem auto-imune que
geralmente se apresenta com incio abrupto de bolhas tensas e leses
inflamatrias na pele. As crianas e os adultos podem ser afetados.

A maioria dos casos de LABD idioptica. No entanto, LABD tambm tem


sido relatada em associao com a exposio droga. A vancomicina o
agente farmacolgico mais associado com LABD.
Crianas com LABD freqentemente desenvolvem anulares ou arciformes
bolhas generalizadas que so muitas vezes mais abundante na virilha, abdome
inferior, coxas. Em adultos, as leses anulares so menos comumente
detectada e o tronco e extremidades so os locais tpicos de envolvimento. O
prurido um sintoma comum de LABD.
Na LABD pode haver acometimento de mucosa em qualquer local. Exemplos
de potenciais consequncias graves de envolvimento das mucosas incluem
cegueira, obstruo das vias areas, e estenoses esofgicas.
O padro ouro para o diagnstico de LABD a deteco de depsitos
lineares de IgA com microscopia de imunofluorescncia direta. A amostra de
tecido para imunofluorescncia direta deve ser colhida a partir da pele
perilesional. A amostra no deve ser colocado em formalina.
Os dados sobre as opes de tratamento para LABD so limitadas
principalmente a relatos de casos e sries de casos. Para crianas e adultos
com LABD, sugerimos o uso de dapsona como terapia de primeira linha (Grau
2C). A resposta ao tratamento geralmente evidente dentro de dias.
Sulfapyridine, sulfamethoxypyridazine e colchicina so opes adicionais para
os pacientes que no podem tolerar a terapia dapsona. (Veja 'Terapia' acima).
Terapia imunossupressora pode ser utilizado para pacientes com LABD que
so refratrios dapsona ou terapia sulfonamida. Utilizao de um agente
poupador de glicocorticide, tal como micofenolato de mofetil recomendado
quando imunossupresso a longo prazo necessrio.