FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Identitas Pasien
Nama Pasien

Tgl Lahir

No. RM

Agama

Permintaan Tanggal / Jam

L/P

Konfirmasi Petugas Kerohanian

Nama Petugas Kerohanian

Tanggal/Jam Kedatangan

No.Telepon /No.HP

Tanda Tangan
Perawat

(....................................)

Lhokseumawe ,.........................
Tanda Tangan
Pasien dan Keluarga

(.....................................)

FORMULIR PERMINTAAN PRIVASI

NAMA LENGKAP PASIEN

NO.MR :

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :

Nama

Alamat

Nomor Telepon

Hubungan Dengan Pasien

: diri sendiri / orang tua / anak / wali * )

1. Dengan ini menyatakan bahwa saya /orang tua / anak / wali*) mengizinkan / tidak
mengijinkan *) Rumah sakit memberitahukan keluarga yang bernama :
Dan kerabat yang bernama
:
serta orang lain yang bernama
:
yang bukan menengok / menemui saya
2. Saya menginginkan privasi / tidak menginginkan privasi khusus *)
a. Pada saat wawancara klinik
b. Pada saat pemeriksaan fisik
c. Pada saat perawatan
d. Lahir & bathin
Lhokseumawe,.............................
Pasien / keluraga / wali

(
*)coret yang tidak perlu

PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

:............................................ L/K

Tanggal Lahir

:.............................................

Tanggal masuk RS

:.............................................

Dokter penanggung jawab

:.............................................

No. Rekam Medis

:.............................................

Menyatakan bahwa sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada Peraturan
menteri kesehatan Republik Indonesia N0
:56/MENKES /PER /III/2008, maka saya
menunjukkan yang tersebut di bawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi
Kondisi kesehatan saya :
a. Nama
Telepon
Hubungan dengan pasien

:
:
:

b. Nama
Telepon
Hubungan dengan pasien

:
:
:

Demikian persyaratan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.
Lhokseumawe,.....................pukul,........
Pembuat pernyataan,

)
Nama jelas

CONTOH PROSEDUR SECOND OPINION

1.
2.
3.
4.

Pasien / keluarga menginginkan pendapat lain.

Siapkan formulir permintaan pendapat lain / Second opinion
Siapkan berkas rekam medis pasien
Jelaskan kepada pasien / keluarga tentang hal yang perlu di pertimbangkan dalam meminta
pendapat lain (terdapat dalam panduan)
5. Berikan kesempatan kepada pasien / keluarga untuk bertanya
6. Persilahkan pasien / keluarga untuk membubuhkan tanda tangan
7. Simpan formulir Permintaan Pendapat Lain ke dalam berkas rekam medis pasien.

FORMULIR PENOLAKAN RESUSITASI

( DO NOT RESUCITATE )
Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama
:.......................................................
lahir :.......................................................

Tanggal

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya membuat keputusan dan menyetujui perintah
Do not resuscitate ( jangan di resusitasi )
Saya menyatakan bahwa jika jantung saya berhenti berdetak atau jika sya berhenti bernapas,
tidak ada prosedur medis untuk mengembalikan bernapas atau berfungsi kembali jantung akan
dilakukan oleh staff Rumah Sakit, termasuk namun tidak terbatas pada staf layanan medis
darurat.
Saya memahami bahwa keputusan ini tidak akan mencegah saya menerima pelayanan kesehatan
lainnya seperti pemberian maneuver Heimlich atau pemberian oksigen dan langkah-langkah
perawatan untuk meningkatkan kenyamanan lainnya.
Saya memberikan izin agar informas ini diberikan kepada seluruh staf rumah sakit, saya
memahami bahwa saya dapat mencabut pernyataan ini setiap saat.

Yang Menyatakan

Saksi

Saksi

(..........................................)

(........................................)

(.......................................)

FORMULIR PENOLAKAN PENGOBATAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,
Nama
:
Umur
:
Tahun
Jenis kelamin
: laki-laki / perempuan
Alamat
:
Dengan ini menyatakan PENOLAKAN PENGOBATAN terhadap saya/ibu/anak/suami/istri
Berrnama
:
Tgl Lahir
:
Jenis Kelamin
: laki-laki/perempuan
Alamat
:
Saya memahami perlunya dan manfaat pengobatan tersebut sebagaimana telah dijelaskan seperti diatas
kepada sya, termasuk resiko dan komplikasi yang mungkin timbul.
Saya bertanggung jawab secara penuh atas segala akibat yang mungkin timbul sebagai akibat tidak
dilakukannya pengobatan tersebut.
Lhokseumawe ,..Pukul

Yang Menyatakan

(...............................)

Saksi :

(...............................) (...................................)

PENERIMA INFORMASI KONDISI PASIEN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

:.....................................................................................L/P

Tanggal lahir

:.......................................................................................

Tanggal masuk RS

:.......................................................................................

Dokter penanggung jawab

:.......................................................................................

No. Rekam medis

:.......................................................................................

Menyatakan bahwa sesuai kewajiban simpan rahasia kedokteran dan mengacu pada peraturan Menteri
Kesehatan Republik Indonesia Nomor 56/MENKES/PER/III/2008, maka saya menunjuk yang tersebut di
bawah ini untuk dapat diberitahukan tentang kondisi kesehatan saya :
a) Nama
Telepon
Hubungan dengan pasien

:
:
:

b) Nama
Telepon
Hubungan dengan pasien

:
:
:

Demikian pernyataan ini dibuat dengan penuh kesadaran dan tanpa paksaan.

Lhokseumawe,...................Pukul............
Pembuat Pernyataan

(..........................................)