Anda di halaman 1dari 13

LAPORAN KASUS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam menempuh
Program Pendidikan Profesi Dokter bagian Ilmu Penyakit Saraf
Di Rumah Sakit Islam Sultan Agung

Disusun oleh :
Rezky Putri Wahyu A.
01.211.6501

Pembimbing :
dr. Hj. Ken Wirastuti, M.Kes, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG
SEMARANG
2015

STATUS PASIEN
I.

Identitas Penderita
Nama
: Tn. M
Umur
: 50 tahun
Jenis Kelamin
: Laki-laki
Status
: Kawin
Agama
: Islam
Pekerjaan
: Wiraswasta
Alamat
: Ds. Pulosari 01/01 Karang Tengah, Demak
No. CM
: 1262092
Di rawat di
: Baitul Izzah 2
Tanggal Masuk RS: 25 Agustus 2015

DAFTAR MASALAH

No

Masalah aktif

tanggal

no

Masalah
inaktif

1.

Infark cerebri di

25-8-15

2.

cerebellum
Hipertensi

25-8-15

3.

Hiperglikemi

25-8-15

tanggal

4.

Hiperkolesterol

II.

25-8-15

Data Subyektif
Anamnesa
1. Keluhan Utama
Kelemahan pada anggota gerak sebelah kanan.
2. Riwayat Penyakit Sekarang
I. Lokasi: anggota gerak sebelah kanan
II. Kualitas
Anggota gerak kanan mengalamai kelemahan,

tidak

mengganggu ADL
III. Kuantitas:
Pasien masih bisa berdiri tetapi lemas dan berat seperti
mengangkat beban berat.
IV. Onset: 5 jam SMRS dan mendadak.
V. Kronologi: tadi malam pasien tidur seperti biasanya karena
kelelahan, pasien bangun karena ingin ke kamar mandi dan
tiba-tiba merasakan kelemahan pada anggota gerak sebelah
kanan.
VI. Faktor yang Memperberat dan Memperingan: VII. Gejala Penyerta: Sakit kepala (+), bicara pelo (+), DM (-)
mual (-), muntah (-).
3. Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat Hipertensi
Riwayat Penyakit Jantung
Riwayat Penyakit Paru

: disangkal
: disangkal
: disangkal

Riwayat Stroke

: disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga


Tidak ada yang menderita seperti ini di keluarga pasien.
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai penjual material, biaya pengobatan
III.

ditanggung BPJS PBI.


Data Obyektif
1. Status Present
a. Kesadaran
: Compos mentis
b. Tekanan Darah : 130/100 mmHg
c. Nadi
: 60x/m, reguler, isi tegangan cukup
d. RR
: 20x/m
e. Suhu
: 36,5oC
f. GCS
: E4 V5 M6
g. Thoraks
: dbn
h. Jantung
: dbn
i. Paru-paru
: dbn
j. Ekstremitas
: Anggota gerak kanan mengalami
kelemahan
2. Status Psikis
a. Cara berfikir : realistik
b. Tingkah laku : normoaktif
c. Ingatan
:-

3. Status Neurologis
a. Kepala : mesochepal
b. Leher : simetri, tidak ada pembesaran KGB
c. N. Cranialis
1. N.I ( OLFAKTORIUS)

: Normal

2. N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan

: tidak dilakukan

lapang penglihatan : normal


melihat warna
funduskopi

: normal
: tidak dilakukan

3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ),


N VI (ABDUCENS )
Dx
PERGERAKAN BOLA

Sx

NISTAGMUS

EKSOFTALMUS

PUPIL

bulat,isokor,

bulat,isokor, 3mm

MATA

3mm
STRABISMUS

MELIHAT KEMBAR

4. N V ( TRIGEMINUS )
Dx

Sx

MENGERUTKAN

Dbn

Dbn

DAHI
MENUTUP MATA

Dbn

Dbn

LIPATAN

Tidak jelas

dbn

NASOLABIAL
MENGGEMBUNGKA

Tertinggal

Dbn

Dbn

Dbn

GIGI
MENCUCUKAN BIBIR Dbn

Dbn

N PIPI
MEMPERLIHATKAN

PENGECAPAN
ANTERIOR LIDAH

2/3

tidak dilakukan

tidak dilakukan

5. N VII (FACIALIS)
Dx

Sx

MENGERUTKAN DAHI

Dbn

Dbn

MENUTUP MATA

Dbn

dbn

LIPATAN NASOLABIAL

Tidak jelas

Dbn

MENGGEMBUNGKAN PIPI

Tertinggal

Dbn

MEMPERLIHATKAN GIGI

Dbn

Dbn

MENCUCUKAN BIBIR

Dbn

Dbn

PENGECAPAN 2/3

tidak dilakukan

tidak dilakukan

ANTERIOR LIDAH

6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)
Dx

Sx

JENTIK JARI

tidak dilakukan

tidak dilakukan

DETIK ARLOJI

tidak dilakukan

tidak dilakukan

SUARA BERBISIK

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES WEBER

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES RINNE

tidak dilakukan

tidak dilakukan

TES SCHWABACH

tidak dilakukan

tidak dilakukan

7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah : tidak dilakukan
Sensibilitas faring

: tidak dilakukan

8. N X ( VAGUS )
Arkus faring

: simetris

Berbicara

: pelo

Menelan

: dbn

Nadi

: dbn

9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu

: dbn

Memalingkan kepala

: dbn

10. N XII ( HYPLOGOSSUS )


Pergerakan lidah : Simetris
Tremor lidah

: tidak ada

Artikulasi

: disartia (-)

a. Badan dan Anggota Gerak


1. BADAN
MOTORIK

Respirasi

Duduk

: dbn
: dbn
SENSIBILITAS

Taktil

: dbn

Nyeri

: dbn

Thermi

: tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

: tidak dilakukan

Lokasi

: tidak dilakukan

REFLEK

Reflek kulit perut

: tidak dilakukan

Reflek kremaster

: tidak dilakukan

2. ANGGOTA GERAK ATAS


MOTORIK

Motorik

Dx

Sx

Pergerakan

Normal

Normal

Kekuatan

Tonus

normotonus

normotonus

Klonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx

Sx

Taktil

Dbn

Dbn

Nyeri

Dbn

Dbn

Thermi

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

tidak dilakukan

tidak dilakukan

Dx

Sx

Biceps

Triceps

Hoffman

Trommer

Dx

Sx

REFLEK

3. ANGGOTA GERAK BAWAH


MOTORIK
Motorik

Pergerakan

Normal

Menurun

Kekuatan

Tonus

Normotonus

Normotonus

Klonus

Trofi

Eutrofi

Eutrofi

SENSIBILITAS
Dx

Sx

Taktil

dbn

dbn

Nyeri

dbn

dbn

Thermi

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Dx

Sx

Patella

Achilles

Babinski

Chaddock

Oppenheim

Gordon

Schaeffer

Gonda

Bing

Rossolimo

Mendel-Bechtrew

REFLEK

b. Koordinasi, Gait, dan Keseimbangan

IV.

a. Cara berjalan
: tidak dilakukan
b. Tes Romberg
: tidak dilakukan
c. Gerakan-gerakan Abnormal
a. Tremor
:b. Athetosis
:d. Alat Vegetatif
a. Miksi
: dbn
b. Defekasi
: dbn
Pemeriksaan Penunjang
DARAH: Darah rutin
:
Hb
: 14,1 g/dl
Ht
: 42,1 %
Leukosit
: 10,3 ribu /uL
Trombosit
: 294 ribu/uL
Gol Darah/RH : A /Positif
GDS
: 162 mg/dl H
Cholesterol : 212 mg/dl H
Trigliserid
: 94 mg/dl
LDL
: 167 mg/dl H
HDL
: 41 mg/dl
Chloride
: 102,9 mmol/L
CT Scan Craniocerebal Non kontras :
Sulci, Fissura dan cysterna tak sempit.
Tampak lesi hipodens pada cerebellum sinistra.
Sistem ventrikel tak sempit.
Tak tampak deviasi garis tengah.
Batang otak dan serebellum tak jelas kelainan.
Tak tampak diskontinuitas os. Cranium.
Kesan : Infark lama cerebellum sinistra.

Ringkasan
Pasien mengeluh anggota gerak kanan mengalami kelemahan.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan kelainan berupa paresis N. VII dan N.

XII Dextra central.


Hasil Laboratorium menunjukan gula darah sewaktu, kolesterol dan LDL

meningkat
Hasil CT Scan didapatkan infark lama cerebellum sinistra.

V.

Assesment
1. Diagnosa utama
a. Diagnosa Klinis
i. Hemipharesis Dextra Spastik
b. Diagnosa Topis
i.
Paresis N. VII dan N. XII dextra central
ii.
Infark Serebellum
c. Diagnosa Etiologi
i. Stroke Non Hemoragik
Initial Plan
a. Masalah
i. Infark cerebri di cerebellum
ii. Hipertensi
iii. Hiperglikemi
iv. Hiperkolesterol

VI.

b. Assesment
STROKE NON HEMORAGIK
DISLIPIDEMIA
HIPERTENSI
VII.

Terapi
Medikamentosa
1. Inf. RL 20 tpm
2. Citicolin 500 mg 2x1 (iv)
3. Simvastatin 10 mg 1x1 (po)
4. Amlodipin 5 mg 1x1 (po)
5. Aspilet 80 mg 1x1 (po)
VIII. Edukasi
A.

Pasien dan keluarga dijelaskan mengenai keadaan penyakitnya.

B.

Pasien diminta untuk minum obat secara teratur, istirahat total,


menjaga kondisi tubuh .

C.

Pasien diminta melatih menggerakkan tangan dan kaki yang


mengalami kelemahan.

D.

Menjaga pola hidup sehat, kontrol tekanan darah, kolesterol, gula


darah.

E.

Pasien diminta untuk kontrol kembali jika sudah boleh pulang